沈 旺，杜雲(yún)雲(yún)，羅明瑩，肖志季，彭黎銘

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬南川人民醫(yī)院腫瘤血液科，重慶 408400)

胃癌是全球惡性腫瘤相關(guān)死亡排序居第4位的惡性腫瘤，晚期胃癌預(yù)后更差，中位總生存期僅為10～12個月[1]。目前，晚期胃癌的綜合治療手段十分有限，以鉑類和氟尿嘧啶類藥物為主的一線化療失敗后，二線治療效果的個體差異大，缺乏有效的后線治療手段[2]。隨著分子靶向治療、免疫治療的出現(xiàn)，尤其是免疫檢查點抑制劑的問世，晚期胃癌三線治療格局可能發(fā)生重大改變。安羅替尼是我國自主研發(fā)的多靶點小分子酪氨酸激酶抑制劑，可通過靶向抑制血管內(nèi)皮生長因子受體、血小板衍生生長因子受體和成纖維細胞生長因子受體等阻斷腫瘤血管形成，臨床用于治療二線化療后進展或復(fù)發(fā)的晚期惡性腫瘤，被證實可改善無進展生存期和總體生存期，且Ⅲ級不良反應(yīng)發(fā)生率低[3]?？ㄈ鹄閱慰故浅绦蛐约毎劳鍪荏w1(PD-1)抑制劑，通過阻斷PD-1與其配體程序性死亡受體配體1結(jié)合，激活T淋巴細胞，誘發(fā)持續(xù)的抗腫瘤效應(yīng)[4]。目前卡瑞利珠單抗已經(jīng)獲得全球批準(zhǔn)上市，用于治療復(fù)發(fā)或難治性經(jīng)典霍奇金淋巴瘤、食道鱗狀細胞癌和肝細胞癌等多種實體腫瘤[5]，被證實可顯著改善晚期或轉(zhuǎn)移性食管鱗狀細胞癌患者的總體生存率[6]。本研究嘗試采用卡瑞利珠單抗與安羅替尼聯(lián)合三線治療晚期胃癌，探討其療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2019年1月至2020年1月我院收治的ⅢB—Ⅳ期二線治療失敗的胃癌患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)胃鏡/腹腔鏡取病理組織學(xué)確診為胃癌，TNM分期為ⅢB—Ⅳ期[7]；(2)基因檢測表皮生長因子受體突變，免疫組織化學(xué)檢測提示胃癌組織PD-L1陽性；(3)既往接受以伊立替康和紫杉類為主的二線化療，治療后未緩解或進展；(4)美國東部腫瘤協(xié)作組(ECOG)體力狀態(tài)評分0～2分，無明顯肝腎損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)TNM分期Ⅰ—ⅢA期，行手術(shù)治療者；(2)二線治療失敗后放棄治療者或死亡患者；(3)預(yù)期存活時間<3個月，嚴(yán)重肝腎損傷者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，每組50例，患者均知情同意。本研究已通過倫理委員會批準(zhǔn)，倫理批準(zhǔn)號為181206。

1.2 方法

對照組患者口服鹽酸安羅替尼膠囊(規(guī)格：10 mg)10 mg，第1—14日，3周為1個治療周期，治療4個周期。觀察組患者采用注射用卡瑞利珠單抗(規(guī)格：200 mg)200 mg，第1日靜脈注射；口服鹽酸安羅替尼膠囊(規(guī)格同上)10 mg，第1—14日，3周為1個治療周期，治療4個周期。治療期間靜脈注射阿扎司瓊預(yù)防惡心、嘔吐，每周檢測1次血常規(guī)、肝腎功能，治療4個周期后進行療效評價。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

參考RECIST 1.1版實體腫瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)：完全緩解(CR)，顯影消失，全部淋巴結(jié)短直徑減少至<10 mm；部分緩解(PR)，顯影直徑縮小>30%；穩(wěn)定(SD)，顯影直徑減少≤30%或增大<20%；進展(PD)，顯影直徑增大>20%，或出現(xiàn)1個或以上新發(fā)病灶[8]。客觀有效率(ORR)=(CR病例數(shù)+PR病例數(shù))/總病例數(shù)×100%，疾病控制率(DCR)=(CR病例數(shù)+PR病例數(shù)+SD病例數(shù))/總病例數(shù)×100%。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)治療前后分別采集患者外周靜脈血5 mL，分別注入干燥試管和肝素抗凝試管，干燥試管標(biāo)本待血液凝固后取血清離心(轉(zhuǎn)速3 000 r/min，離心半徑10 cm，時間5 min)處理后上機檢測，采用Multiskan Sky High全波長酶標(biāo)儀(美國賽默飛科技公司)，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清血管內(nèi)皮生成因子(VEGF)水平，試劑盒為儀器配套(批號為AD1058)?？鼓嚬軜?biāo)本檢測外周血CD4+T細胞上PD-1表達、CD8+T細胞上PD-1表達，以CD4單克隆抗體、CD8單克隆抗體和PD-1單克隆抗體(購自武漢艾美捷科技有限公司)標(biāo)記，采用EPICS-XL型流式細胞儀(美國貝克曼庫爾特有限公司)檢測。(2)記錄治療期間反應(yīng)性毛細血管增生癥、貧血、發(fā)熱、乏力、甲狀腺功能減退和食欲降低等不良反應(yīng)發(fā)生情況。不良反應(yīng)根據(jù)世界衛(wèi)生組織NCI-CTC 3.0版《抗癌藥物急性與亞急性毒性反應(yīng)判定標(biāo)準(zhǔn)》進行分級(0度為無不良反應(yīng)，Ⅰ度為輕度，Ⅱ度為中度，Ⅲ度為重度，Ⅳ度為極重度)[9]，記錄Ⅲ度及以上不良反應(yīng)發(fā)生情況。(3)由隨訪人員采用電話隨訪形式定期對患者進行隨訪(術(shù)后第1—6個月，每1個月隨訪1次；第7—12個月，每3個月隨訪1次；第2年，每6個月隨訪1次)，隨訪截至2021年1月30日。結(jié)合患者門診復(fù)查情況，統(tǒng)計術(shù)后生存情況，包括無進展生存期和總生存期。無進展生存期定義為自病理確診至復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移或全因死亡時間；總生存期定義為自病理確診到全因死亡時間。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 基線資料

100例患者中有12例因不能耐受或其他原因終止治療，最后88例進入結(jié)果分析。兩組患者的基線資料相似，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者臨床療效比較

兩組均無CR患者，觀察組患者的DCR明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較

2.3 兩組不同MSI狀態(tài)患者療效比較

觀察組MSI-H + MSI-L患者的ORR高于MSS患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，DCR與MSS患者的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；對照組不同MSI狀態(tài)患者的ORR、DCR比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 不同MSI狀態(tài)患者療效比較

2.4 兩組患者治療前后血清VEGF水平、外周血CD4+ T細胞PD-1表達和CD8+ T細胞PD-1表達比較

兩組患者治療后血清VEGF水平、外周血CD4+T細胞PD-1表達和CD8+T細胞PD-1表達較治療前明顯降低，組間比較，觀察組患者明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后血清VEGF水平、外周血CD4+ T細胞PD-1表達和CD8+ T細胞PD-1表達比較

2.5 兩組不同MSI狀態(tài)患者治療前后血清VEGF水平、外周血CD4+ T細胞PD-1表達和CD8+ T細胞PD-1表達比較

觀察組MSI-H +MSI-L患者治療后外周血CD4+T細胞PD-1、CD8+T細胞PD-1表達明顯低于MSS患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，血清VEGF水平與MSS患者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。對照組不同MSI狀態(tài)患者血清VEGF水平、外周血CD4+T細胞PD-1和CD8+T細胞PD-1表達在治療前和治療后的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組不同MSI狀態(tài)患者治療前后血清VEGF水平、外周血CD4+ T細胞PD-1表達和CD8+ T細胞PD-1表達比較

2.6 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組患者Ⅲ度及以上不良反應(yīng)發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表6。

表6 兩組患者不良反應(yīng)(Ⅲ度及以上)發(fā)生情況比較[例(%)]

2.7 隨訪

中位隨訪16(12～20)個月，88例患者隨訪期間失訪9例，其中觀察組失訪5例，對照組失訪4例。觀察組患者中位無進展生存期、中位總生存期明顯長于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(z=14.277、3.384，P=0.000、0.001)。觀察組MSI-H + MSI-L患者的中位無進展生存期、中位總生存期明顯長于MSS患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；對照組患者不同MSI狀態(tài)患者的中位無進展生存期、中位總生存期比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表7。

表7 不同MSI狀態(tài)患者生存時間比較[M(Q1，Q3)，月]

3 討論

晚期胃癌一線治療失敗后復(fù)發(fā)、疾病進展的發(fā)生率高，患者生存率低，對于體力狀況較好的患者，臨床多主張繼續(xù)采取以伊立替康、紫杉類為主的二線治療，但是二線治療個體差異較大，部分患者二線治療后生存期并無明顯延長[10]。目前對于晚期胃癌三線治療尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，亦缺乏大數(shù)據(jù)支持，因此，晚期胃癌二線治療失敗后的后線治療一直是臨床研究的熱點。近年來，多靶點抑制劑逐漸嶄露頭角，其中抗血管生成抗體在晚期胃癌治療中表現(xiàn)出突出的效果，一項Ⅲ期試驗結(jié)果表明，與安慰劑相比，多靶點小分子酪氨酸激酶抑制劑將難治性轉(zhuǎn)移性胃癌患者的中位總生存期延長了55 d，將無進展生存期延長了25 d[11]；另一項研究結(jié)果也顯示，小分子酪氨酸激酶抑制劑可明顯提高胃癌對紫杉醇+5-氟尿嘧啶的敏感性[12]。免疫逃逸是惡性腫瘤發(fā)生發(fā)展的重要機制之一，PD-1是適應(yīng)性和先天免疫應(yīng)答的抑制劑，可調(diào)控T細胞活性，誘導(dǎo)T細胞功能衰竭，降低對腫瘤的殺傷能力[13-14]。抑制PD-1可增強T細胞應(yīng)答，介導(dǎo)抗腫瘤活性[15]。PD-1抑制劑也展現(xiàn)出對多種晚期實體惡性腫瘤的顯著抗腫瘤作用[16]。

安羅替尼的吲哚基團可高效抑制血管內(nèi)皮生長因子受體2表達和腫瘤血管新生，還可抑制血管內(nèi)皮生長因子受體3表達，抑制淋巴管生成和腫瘤轉(zhuǎn)移[17-18]。安羅替尼二線治療耐藥晚期肺腺癌的ORR、DCR分別達41.67%、88.89%[19]；安羅替尼三線治療晚期非小細胞肺癌的ORR為7.4%，DCR為66.7%[20]。PD-1抑制劑是目前比較熱門的腫瘤免疫靶向治療藥物，截至2021年9月在我國上市的有納武利尤單抗、帕博利珠單抗、特瑞普利單抗、信迪利單抗和卡瑞利珠單抗等8種PD-1抑制劑，納武利尤單抗是首個在我國獲批的治療胃癌的PD-1抑制劑，其大大改變了我國胃癌后線治療缺藥的弊端，被多數(shù)研究結(jié)果證實可延長晚期胃癌患者的生存時間，但是其價格昂貴，限制了其在臨床的應(yīng)用[21]。卡瑞利珠單抗是我國自主研發(fā)的PD-1抑制劑，自2019 年5月上市以來，臨床已開展卡瑞利珠單抗治療多種腫瘤的臨床試驗研究，結(jié)果顯示，卡瑞利珠單抗二線治療晚期或轉(zhuǎn)移性食管鱗狀細胞癌的中位總生存期為8.3個月，長于常規(guī)化療(多西他賽、伊立替康)的6.2個月[6]。與納武利尤單抗、派姆單抗比較，卡瑞利珠單抗二線或后線治療復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性鼻咽癌的毒性最低[22]。有學(xué)者針對晚期腫瘤的三線治療提出采用抗血管生成靶向抑制劑和PD-1抑制劑聯(lián)合應(yīng)用方案[23-24]。鑒于此，本研究嘗試采用安羅替尼聯(lián)合卡瑞利珠單抗三線治療晚期胃癌，結(jié)果顯示，觀察組患者的DCR率79.07%，高于對照組；觀察組患者治療后血清VEGF水平、外周血CD4+T細胞PD-1表達、CD8+T細胞PD-1表達均明顯降低，且低于對照組，中位無進展生存期、總生存期長于對照組。Mei等[23]對一線或二線治療失敗的晚期原發(fā)性肝癌患者采用卡雷珠單抗(3 mg/kg，每2周1次)+阿帕替尼(125、250、375或500 mg，1日1次)治療，ORR可達10.7%，中位無進展生存期和總生存期分別為3.7和13.2個月。林建光等[24]采用安羅替尼聯(lián)合卡瑞利珠單抗治療1例常規(guī)化療后進展的ⅣB期鼻咽癌患者，治療后獲得SD。以上結(jié)果說明，酪氨酸激酶抑制劑與PD-1抑制劑聯(lián)合應(yīng)用可提高抗腫瘤效果，發(fā)揮協(xié)同作用機制，但是具體機制尚不清楚，推測可能的原因為酪氨酸激酶抑制劑具有抗血管生成作用，可有效抑制腫瘤新生血管網(wǎng)形成，降低其侵襲和遷移能力；PD-1抑制劑可提高機體免疫和抗腫瘤能力，增強對腫瘤細胞的殺傷力，2種藥物雙管齊下，共同提高抗腫瘤效果。

MSI是由于腫瘤細胞微衛(wèi)星區(qū)域重復(fù)序列插入或缺失導(dǎo)致的微衛(wèi)星長度變化，MSI的發(fā)生與胃癌病理分期、免疫檢查點抑制劑治療效果以及預(yù)后均有關(guān)[25]。本研究結(jié)果顯示，觀察組不同MSI狀態(tài)患者的治療效果不同，表現(xiàn)為MSI-H + MSI-L患者的ORR高于MSS患者，治療后外周血CD4+T細胞PD-1表達、CD8+T細胞PD-1表達低于MSS患者，說明MSI-H + MSI-L胃癌患者可能對安羅替尼聯(lián)合卡瑞利珠單抗治療更為敏感。Chang等[26]報道，MSI-H 會導(dǎo)致腫瘤細胞中體細胞突變的積累，高腫瘤突變負荷，新抗原表達增加和大量腫瘤浸潤淋巴細胞，增加對免疫檢查點抑制劑的敏感性。說明MSI-H + MSI-L胃癌患者可能在PD-1抑制劑治療中獲益，對于接受PD-1抑制劑治療的晚期胃癌患者應(yīng)考慮檢查MSI狀態(tài)。研究結(jié)果表明，在可手術(shù)根治的胃癌患者中，與MSS患者比較，MSI-H + MSI-L患者5年無瘤生存率和總生存率均明顯升高[27]；在不可手術(shù)切除的晚期胃癌患者中，MSI-H患者中位總生存期長于非MSI-H患者[28]。本研究中，觀察組MSI-H + MSI-L患者中位無進展生存期、中位總生存期長于MSS患者，表明安羅替尼聯(lián)合卡瑞利珠單抗治療可延長MSI-H和MSI-L晚期胃癌患者的生存時間。

本研究中，觀察組患者Ⅲ度及以上不良反應(yīng)發(fā)生率與對照組相近，說明在安羅替尼基礎(chǔ)上加用卡瑞利珠單抗治療的毒性可控，安全性較好。皮膚毛細血管增生癥是卡瑞利珠單抗特有的皮膚毛細血管內(nèi)皮細胞的免疫反應(yīng)[29]。本研究中，觀察組患者發(fā)生2例Ⅲ度及以上的反應(yīng)性毛細血管增生癥，但與對照組的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，原因可能為卡瑞利珠單抗與抗血管生成靶向抑制劑聯(lián)合應(yīng)用可降低皮膚毛細血管增生癥發(fā)生率[30]。由此可見，卡瑞利珠單抗聯(lián)合安羅替尼三線治療不僅可提高疾病控制率，延長中位生存時間，還能減輕不良反應(yīng)，治療晚期胃癌具有較高的可行性。

綜上所述，卡瑞利珠單抗聯(lián)合安羅替尼三線治療晚期胃癌更有助于控制惡性腫瘤進展，延長患者生存時間，尤其是對于MSI-H + MSI-L晚期胃癌患者，且不良反應(yīng)在可控范圍內(nèi)?？ㄈ鹄閱慰购桶擦_替尼均為國產(chǎn)抗腫瘤藥，相對經(jīng)濟實惠，適合在臨床推廣。由于本研究樣本量較少，隨訪時間較短，卡瑞利珠單抗聯(lián)合安羅替尼用于晚期胃癌的療效尚待進一步研究證實。