※文/山水

國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部7月26日發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》，通知明確跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算“十四五”的目標(biāo)任務(wù)，2025年底前，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算制度體系和經(jīng)辦管理服務(wù)體系更加健全，全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)支撐作用持續(xù)強(qiáng)化，國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算能力顯著提升，住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算率提高到70%以上，普通門(mén)診跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)量實(shí)現(xiàn)翻一番等。

著力破解異地就醫(yī)結(jié)算堵點(diǎn)難點(diǎn)

國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)療保障事業(yè)管理中心負(fù)責(zé)人隆學(xué)文介紹，隨著改革進(jìn)入深水區(qū)，地方在備案管理、就醫(yī)管理、支付范圍、支付政策等方面差異化凸顯，在一定程度上影響了群眾異地就醫(yī)的體驗(yàn)感受。

新規(guī)明確提出，在2025年底前，住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算率提高到70%以上，普通門(mén)診跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)量實(shí)現(xiàn)翻一番，群眾需求大、各地普遍開(kāi)展的門(mén)診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用將逐步納入跨省直接結(jié)算范圍等。

隆學(xué)文說(shuō)，新規(guī)統(tǒng)一了住院、普通門(mén)診和門(mén)診慢特病費(fèi)用跨省直接結(jié)算政策，執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策”基金支付政策，“先備案、選定點(diǎn)、持碼卡就醫(yī)”異地就醫(yī)管理服務(wù)流程。

異地就醫(yī)結(jié)算有了“新指南”

新規(guī)進(jìn)一步規(guī)范異地就醫(yī)備案政策，異地就醫(yī)備案人員范圍拓展到跨省急診人員和非急診且未轉(zhuǎn)診人員。除了異地急診搶救人員視同已備案，無(wú)需提交材料以外，其他人員均需提供的有醫(yī)保電子憑證、有效身份證件或社會(huì)保障卡，備案表以及其他證明材料。這表明，跨省異地就醫(yī)結(jié)算已經(jīng)擴(kuò)圍至每一名有外出就醫(yī)需求的參保人。

為盡可能讓群眾“少跑腿”，新規(guī)對(duì)備案有效期進(jìn)行統(tǒng)一，在有效期內(nèi)，參保人可在就醫(yī)地多次就診并享受直接結(jié)算服務(wù)，并可以在備案地和參保地雙向享受待遇。

值得注意的是，新規(guī)將急診搶救費(fèi)用、住院期間院外檢查治療購(gòu)藥費(fèi)用、符合就醫(yī)地管理規(guī)定的無(wú)第三方責(zé)任外傷費(fèi)用納入跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍。同時(shí)，允許參保人員在出院結(jié)算前補(bǔ)辦異地就醫(yī)備案并享受跨省直接結(jié)算服務(wù)。

目前，所有統(tǒng)籌地區(qū)開(kāi)通了國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)App、國(guó)家異地就醫(yī)備案小程序、國(guó)務(wù)院客戶端小程序等線上辦理異地就醫(yī)備案服務(wù)。

最大程度保障參保人權(quán)益

無(wú)論是新增備案人員種類、擴(kuò)大異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，還是設(shè)置備案有效期、開(kāi)通線上辦理備案服務(wù)，最大程度保障參保人外地就醫(yī)的權(quán)益成為新規(guī)最大亮點(diǎn)。

為進(jìn)一步方便群眾辦理跨省異地就醫(yī)業(yè)務(wù)，通知明確將建立就醫(yī)地與參保地協(xié)同處理問(wèn)題的機(jī)制，提高地區(qū)間問(wèn)題協(xié)同處置效率，同時(shí)推進(jìn)醫(yī)保政策、停機(jī)公告等信息共享。

針對(duì)跨省異地就醫(yī)參保人員出院自費(fèi)結(jié)算后按規(guī)定補(bǔ)辦備案手續(xù)的，可以按參保地規(guī)定申請(qǐng)醫(yī)保手工報(bào)銷，并依托定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上傳自費(fèi)人員醫(yī)療費(fèi)用信息，探索提供跨省手工報(bào)銷線上辦理服務(wù)。

通知要求，各地醫(yī)保部門(mén)要及時(shí)調(diào)整相關(guān)政策措施，確保2022年12月底前同國(guó)家政策相銜接。相關(guān)政策將于2023年1月1日起正式實(shí)施。

如何進(jìn)行醫(yī)保異地結(jié)算？

簡(jiǎn)單地說(shuō)就是先備案、選定點(diǎn)、持碼卡就醫(yī)。

一是先備案。參保人員跨省異地就醫(yī)前，可通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、國(guó)家異地就醫(yī)備案小程序、國(guó)務(wù)院客戶端小程序或參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口等線上線下途徑辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。

二是選定點(diǎn)。參保人員完成異地就醫(yī)備案后，在備案地開(kāi)通的所有跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可享受住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算服務(wù)；門(mén)診就醫(yī)時(shí)，需先了解參保地異地就醫(yī)管理規(guī)定，如果參保地要求參保人員選擇一定數(shù)量或在指定級(jí)別的跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥的，按照參保地規(guī)定執(zhí)行。

三是持碼卡就醫(yī)。參保人員在入院登記、出院結(jié)算和門(mén)診結(jié)算時(shí)均需出示醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡等有效憑證?？缡÷?lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)符合就醫(yī)地規(guī)定門(mén)（急）診、住院患者，提供合理、規(guī)范的診治及醫(yī)療費(fèi)用的直接結(jié)算服務(wù)。

實(shí)行異地就醫(yī)備案管理制度是為了確認(rèn)參保人員身份，區(qū)分參保人員外出就醫(yī)類型、確定相應(yīng)的醫(yī)保待遇，也為了提前做好醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡跨省使用的驗(yàn)證工作，提高跨省直接結(jié)算的成功率。同時(shí)，醫(yī)保對(duì)外出就醫(yī)人員實(shí)行備案管理，也是落實(shí)國(guó)家分級(jí)診療的要求，引導(dǎo)合理有序就醫(yī)。

既往跨省異地就醫(yī)備案人員只有異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員、異地轉(zhuǎn)診人員4種人員，此次《通知》根據(jù)基本醫(yī)保參保人員異地就醫(yī)行為發(fā)生的原因?qū)惖鼐歪t(yī)備案人員分為跨省異地長(zhǎng)期居住人員和跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員兩類，并進(jìn)一步細(xì)分為6種人員。其中跨省異地長(zhǎng)期居住人員包括異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員等長(zhǎng)期在參保省外工作、居住、生活的人員；跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員包括異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員，因工作、旅游等原因異地急診搶救人員以及其他跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員。

跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算基金支付政策是什么？

跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的住院、普通門(mén)診和門(mén)診慢特病醫(yī)療費(fèi)用，原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材等支付范圍），執(zhí)行參保地規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額、門(mén)診慢特病病種范圍等有關(guān)政策，簡(jiǎn)單地講就是就醫(yī)地目錄、參保地政策。

例：河北省廊坊市某退休職工，2022年7月1日在北京跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算門(mén)診慢特病費(fèi)用。費(fèi)用總額64.29元,基金支付48.89元。此筆費(fèi)用共包含兩種藥，按照就醫(yī)地目錄支付范圍具體為：甲類藥品阿卡波糖片32.52元，全部符合基金支付范圍；乙類藥品瑞格列奈片31.77元，其中28.59元符合基金支付范圍，3.18元為乙類先行自付。按照就醫(yī)地支付范圍，符合基本醫(yī)?；鹬Ц斗秶鷥?nèi)費(fèi)用共計(jì)61.11（32.52+28.59）元，乙類先行自付金額3.18元，按照參保地的支付比例80%，基金支付48.89（61.11×80%）元。

去年以來(lái)，在全面實(shí)現(xiàn)住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算的基礎(chǔ)上，所有統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)現(xiàn)了普通門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算和異地就醫(yī)備案跨省通辦，全國(guó)一半統(tǒng)籌地區(qū)啟動(dòng)了高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門(mén)診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等5種門(mén)診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)。截至2022年6月底，全國(guó)跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)24.67萬(wàn)家，基本實(shí)現(xiàn)每個(gè)縣至少有一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠直接報(bào)銷包括門(mén)診費(fèi)在內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用的目標(biāo)，全國(guó)累計(jì)直接結(jié)算3772.21萬(wàn)人次，基金支付2019.76億元。

為滿足跨省長(zhǎng)期居住人員因探親等原因回參保地就醫(yī)報(bào)銷的實(shí)際需求，《通知》明確規(guī)定：允許跨省長(zhǎng)期居住人員在備案地和參保地雙向享受待遇。

跨省異地長(zhǎng)期居住人員備案有效期內(nèi)，確需回參保地就醫(yī)的，可以在參保地享受醫(yī)保結(jié)算服務(wù)，并且原則上不低于參保地跨省轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院待遇水平。

《通知》規(guī)定，將急診搶救費(fèi)用納入跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，并且異地急診人員視同已備案，無(wú)需額外提交備案材料。

考慮到急診搶救病人的現(xiàn)實(shí)情況，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將按照定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的急診標(biāo)識(shí)來(lái)認(rèn)定是否屬于急診搶救病人，按照參保地的有關(guān)待遇標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，更加方便急診搶救患者就醫(yī)。