楊天寧，王海東，張旭明

（1.甘肅中醫(yī)藥大學，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050）

類風濕關節(jié)炎（Rheumatoid arthritis RA）是一種以身體關節(jié)疼痛、腫脹、晨僵甚則變形為主要臨床癥狀，以侵蝕性關節(jié)炎為主要特征的一類自身免疫性疾病。目前醫(yī)學界對于其發(fā)病機制尚不確切，西醫(yī)研究者認為主要與免疫細胞、細胞因子、自身抗原、腸道菌群等相關聯(lián)。RA除了影響運動功能外，還會累及呼吸、腎臟、心臟等系統(tǒng)［1］。甚至嚴重影響患者的日常生活、工作。如果不及時控制病情進展，可能引發(fā)干燥綜合征、心包炎、貧血、壞死性脈管炎等并發(fā)癥，威脅患者生命安全［2］。國外將其稱為“5D”疾病，即痛苦（Discomfort）、殘疾（Disability）、經濟損失（Dollar lost）、藥物中毒（Drug toxicity）、死亡（Death）［3］。流行病學調查顯示：RA在我國的發(fā)病率高達0.34%~0.36%，女性占比高于男性［4］。該病具有致殘、致弱、致死性［5］。我國人口基數大，發(fā)病人數多，此病病程周期長，目前醫(yī)療條件下仍無法痊愈，治療費用高昂，病患生活質量低，這都將阻礙社會經濟發(fā)展和人民幸福生活指數上升。

RA屬于中醫(yī)“痹證”“歷節(jié)病”范疇，據文獻記載，痹證的研究已有至少兩千多年歷史，《素問·痹論》指出“風寒濕三氣雜至合而為痹”，《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證治篇》曰：“病歷節(jié)，不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之。”通讀《金匱要略》相關內容，筆者發(fā)現(xiàn)RA始發(fā)于肝虛受邪，傳變于臟腑生克，受累于形體肢竅，終止于肝腎兩虛?！吨嗅t(yī)內科學》教材將此病分為“風寒濕痹、風濕熱痹、痰瘀痹阻、肝腎兩虛”四個證型［6］，筆者就此四型探討RA的中醫(yī)從肝治療。

1 “不通則痛”與RA防治

中醫(yī)學認為，人體經脈流行，氣血環(huán)轉，上下內外，無有已時，若病邪相加，氣行不暢，血運不調，氣血津液不通，則出現(xiàn)疼痛。［7］

1.1 肝藏血與RA發(fā)病機理

肝主藏血，是對肝臟功能的一個高度概括，夜間人靜臥之時，身體血液全歸于肝，活動時血液又從肝布達全身四肢，故中醫(yī)認為“足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝”。由此我們認為肝血足則四肢功能正常。風寒濕痹證和風濕熱痹證，此期屬于RA病程早期，雖然《內經》認為此證屬于外邪侵襲治病。但究其根本，乃血虛受邪所致，正如隋朝巢元方《諸病源候論·風濕痹》所說：“風濕痹病……由血氣虛而受風濕，而成此病。”明代秦景明在《幼科全針》中說：“痹者，內因肝血不足，外被寒濕所中，蓋肝主筋，通一身血脈也?！被蝮w虛感受風熱濕邪，或風寒濕痹郁久化熱?！饵S帝內經》說：“正氣存內，邪不可干”。雖然以上兩證都屬于不通則痛的實證，但均由虛致實。根據諸醫(yī)家之言，肝血虛在類風濕性關節(jié)炎發(fā)病中具有重要地位。

1.2 肝主疏泄與RA發(fā)病機理

肝主疏泄，主要指肝促進血液運行和調暢情志的功能。按照RA病程進展，我們認為痰瘀痹阻證屬于RA病程中期，此時疾病經久不愈，機體臟腑功能失調，氣血津液運行不暢，血脈痹阻，津液凝聚，痰瘀互結，閉阻經絡，則出現(xiàn)不通則痛。此期我們認為主要歸于“肝主疏泄”功能失常，朱震亨在《格致余論》說：“司疏泄者，肝也”。肝主疏泄，調暢氣機，影響著全身津液的運行及脾胃的運化。葉桂《臨證指南醫(yī)案》中載：“女子肝臟，陰性凝結易于佛郁，郁則氣滯，血亦滯?！彼栽谶@一期的治療中，除了化痰祛瘀、蠲痹通絡，還應配伍疏肝理氣之品。

研究發(fā)現(xiàn)，全球RA患者抑郁癥患病率為32.7%~55.4%，而只有11.7%的患者接受了抗抑郁的治療［8］。楊春軍等檢索我國成人RA患者抑郁的相關文獻，通過Meta分析研究4830例樣本，發(fā)現(xiàn)國內RA患者抑郁癥發(fā)病率高達44.7%，高于全球平均水平38.8%［9］。同時，對于RA與抑郁癥之間是否具有雙向性，國內外學者都在研究。有人研究發(fā)現(xiàn)了二者之間關聯(lián)的雙向性，認為RA與抑郁癥之間可以相互預測［10］，這也反向提示抑郁癥患者RA患病風險高。RA患者在長期慢性炎癥反復刺激下可引起海馬長期暴露于高糖皮質激素環(huán)境，使之結構而和功能出現(xiàn)異常，引起海馬神經的退行性改變和破壞，從而使機體缺乏對周圍環(huán)境危險性的判斷，出現(xiàn)抑郁樣行為改變［11］。

2 “不榮則痛”與RA防治

“榮”就是滋潤、濡養(yǎng)的意思，中醫(yī)理論認為人體臟腑經絡的正常運行依賴于氣血陰陽滋潤溫養(yǎng)，但是當機體氣血陰陽不足，無法滋潤溫養(yǎng)臟腑經脈，就會導致“不榮則痛”，也叫“虛痛”。

“痹證”中肝腎兩虛證型臨床表現(xiàn)基本符合RA病程后期臨床癥狀，主要表現(xiàn)為：疼痛綿綿，持續(xù)不休，關節(jié)腫大、僵硬、變形，屈伸不利，日?；顒邮芟蓿蠖鄶祷颊呷粘Ｉ顭o法自理，生活質量嚴重下降。此時由于長期病變導致人體氣血陰陽嚴重虧損，不能濡養(yǎng)四肢百骸，故出現(xiàn)綿綿不休的虛痛；關節(jié)竅長期缺乏陰津滋潤，則出現(xiàn)關節(jié)磨損，故見關節(jié)腫大、僵硬和變形。當然，此期患者遭受長期慢性疼痛，情緒低落、性情煩躁等癥狀必定存在，醫(yī)者不應忽視。聞潔曦等人發(fā)現(xiàn)疼痛和抑郁之間存在緊密的聯(lián)系，慢性疼痛可以導致抑郁，而抑郁也可以加劇疼痛［12］。在此期治療中，我們除了常規(guī)的補益肝腎、舒經活絡外，適當加入疏肝理氣之品，如柴胡、香附、郁金之類。馬開武教授治療RA時常常以養(yǎng)肝清肝佐以袪邪通絡為治則，以逍遙散、芍藥甘草湯為主方［13］。

3 中醫(yī)“痛”論從肝防治RA沿革與發(fā)展趨勢

3.1 中醫(yī)“痛”論防治RA理論體系延續(xù)

早在兩千多年前的《黃帝內經》中就有痹證“從肝論治”的相關記載。《素問·四時刺逆從論》記載：“厥陰有余病陰痹，不足病生熱痹”。在痹證病因病機上從肝經陰陽的有余與不足給出解釋，后世醫(yī)家也不斷給與補充和解釋。金元醫(yī)家朱丹溪在《丹溪心法》中說：“瘦人肢節(jié)痛是血虛?！鼻宕瞪皆凇陡登嘀髂锌啤分休d：“手足，肝之分野，而人乃為脾經之熱，不知散肝經之郁結，而手足之痛自去”。近代醫(yī)家張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》中認為：“脾虛令人腿痛，大體皆能知之，肝虛可令人腿痛，方書罕言，即深于醫(yī)學者，亦恒不知?！睆堄兰t等人對張錫純治療痹證經驗研究時發(fā)現(xiàn)張氏治療痹證的特色之一：重用山茱萸，補肝通絡［14］。國家級名老中醫(yī)邱湘中教授認為“肝虛絡痹”是類風濕性關節(jié)炎的核心病機［15］。治療上，有人通過運用現(xiàn)代醫(yī)學統(tǒng)計手段分析歷代醫(yī)家的醫(yī)案文獻發(fā)現(xiàn)先賢們所用藥物的歸經多歸于肝腎經，以肝經為主［16］。王愛華等人通過用“中醫(yī)傳承輔助平臺（V2.5）”軟件分析《名醫(yī)類案》和《續(xù)名醫(yī)類案》中記載關于痹證醫(yī)案的組方，發(fā)現(xiàn)我國古代醫(yī)家治療痹證的藥物多集中于祛風、理氣、活血、通絡和補益［17］。表1是筆者查閱歷代醫(yī)家專門從肝論治RA的名方，由此可以看出由古至今有不少醫(yī)家都在認識到從肝論治RA的必要性。

表1 歷代醫(yī)家從肝論治痹證方劑舉隅

3.2 中醫(yī)藥“痛”論防治RA與研究趨勢

中醫(yī)重視治未病，對于RA這一西醫(yī)疾病的中醫(yī)藥防治，我們應當遵循“未病先防，既病防變”的原則。首先，未病先防，中醫(yī)從體質、飲食、氣候環(huán)境等方面預防疾病，從體質方面來說，我們應當學會辨識肝虛體質，預防先天肝腎不足。從飲食方面來說，我們認為五味之中酸咸之味具有補益肝腎作用，但是過酸也會傷筋，過咸會傷骨，所以我們應當在飲食中適量補充酸咸之味，但禁忌過量，尤其是在RA活動期注意不能過量。從氣候環(huán)境方面來說，RA的發(fā)病主要在冬春季節(jié)，春季五臟應肝，謹防升發(fā)太過損傷肝體，冬季寒冷加重，應當做好保暖。當然外邪六淫都會誘發(fā)RA發(fā)病，故在日常居住生活中要避開濕熱或寒濕環(huán)境，汗出后要避免受風。臨床上我們要謹防已病傳變，“見肝之病，知肝傳脾”，肝陰虛則肝火旺，木旺克土，脾運化氣血津液功能受限，氣血不運，不能濡養(yǎng)肌肉，則見羸瘦，水濕不行，濕流關節(jié)則見關節(jié)腫大變形。肝病及腎、子盜母氣、子病傳母、腎陰腎陽虛則五臟功能低下，無法滋養(yǎng)形體，加劇疾病進展，故我們在疾病初期補肝的同時要注意健脾資腎的搭配，防止慢病致殘。

基于“不通則痛，不榮則痛”理論，發(fā)現(xiàn)肝在RA發(fā)病過程中的重要性，雖然五臟在RA發(fā)病過程中均有參與，但是“肝”是唯一貫穿于RA全程的五臟。初期因“肝虛”而受邪，邪實痹絡，不通則痛，故臨床治療當祛風、除濕、散寒、清熱的同時要學會適當補肝。中期“肝郁、肝失疏泄”，活血化瘀的同時要注重疏肝之氣血。后期“肝腎兩虛兼肝郁”，治療時要滋補肝腎，同時兼疏肝郁。西醫(yī)目前控制延緩RA病程發(fā)展的藥物主要是抗風濕藥（DMARDs）和生物制劑兩大類。由于DMARDs使用過程中副作用較多，而生物制劑治療費用昂貴，故這兩類藥物目前并不宜大量推廣。中醫(yī)藥作為祖國醫(yī)學的瑰寶，以其療效突出、價格低廉、副作用少等優(yōu)勢深受患者信賴，前期已經有很多中醫(yī)醫(yī)家對于中醫(yī)藥防治RA進行了深入的探索，臨床療效突出，若我們后繼者們能依據“不通則痛，不榮則痛”這一理論從肝論治RA，探索并創(chuàng)新出一條全新的、嚴謹的、有理論依據和實驗數據支持的防治RA的新思路，不僅能給廣大RA患者帶來福音，也能將祖國傳統(tǒng)醫(yī)學發(fā)揚光大。