劉新愛 任月勤

河南省中醫(yī)院(河南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院)磁共振室(河南 鄭州 450000)

肝癌死亡率在消化系統(tǒng)惡性腫瘤中居第三位，發(fā)病率有上升趨勢[1]。小肝癌是指小于3cm單個癌結(jié)節(jié)、或相鄰兩個癌結(jié)節(jié)之和小于3cm。該病起病隱匿，一旦出現(xiàn)癥狀大多已進入中晚期[2]。肝硬化再生結(jié)節(jié)是肝硬化的基本病變，其一個結(jié)節(jié)由多個肝細胞增生形成，臨床上根據(jù)組織分型分為小再生結(jié)節(jié)(≤3mm)和大再生結(jié)節(jié)(＞3mm)[3]。在肝癌中有50%~90%合并有肝硬化，肝硬化病人合并肝癌可達

49.9%[4]。相關報道顯示，小肝癌、肝硬化再生結(jié)節(jié)影像學征象易混淆[5-6]。故本研究選取了27例小肝癌和30例肝硬化再生結(jié)節(jié)患者作為研究對象，分析應用DCEMSCT掃描在小肝癌及肝硬化再生結(jié)節(jié)中的鑒別診斷價值，分析兩者影像學征象不同之處，提高其診斷準確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取本院2017年5月至2018年11月收治的27例小肝癌和30例肝硬化再生結(jié)節(jié)患者作為研究對象。27例小肝癌患者中，男性14例，女性13例，年齡34~75歲，平均年齡(51.36±3.19)歲；30例肝硬化再生結(jié)節(jié)患者，男性17例，女性13例，年齡35~74歲，平均年齡(50.61±2.73)歲。

納入標準：無其他嚴重疾病；資料齊全，無丟失或缺損；既往無手術(shù)史；患者知情，并簽署同意書。排除標準：伴CT檢查禁忌證；癡呆、癲癇等特殊人群；依從性差，中途退出或死亡者；伴全身感染性疾病者。

1.2 方法檢查設備：美國GE 16排螺旋CT機?；颊呖崭?，掃描過程中平穩(wěn)呼吸。先進行常規(guī)平掃，平掃完成確定肝臟范圍后，利用雙筒高壓注射器經(jīng)肘靜脈以3.5mL/s流率注射碘海醇80mL進行動態(tài)增強掃描，動脈期延時30s、靜脈期延時60s、延遲期延時120s掃描。掃描參數(shù)：管電壓為120kV，管電流100mA，掃描層厚為5mm，層間距5mm，螺距為1.0。全部掃描結(jié)束后，對患者軸位掃描圖像進行冠狀位、矢狀位圖像進行重建。

1.3 觀察指標CT圖像由三名經(jīng)驗豐富的放射科診斷組醫(yī)師采用雙盲法進行閱片，三者一致意見為最終影像診斷結(jié)果。分析小肝癌與肝硬化再生結(jié)節(jié)大小、形態(tài)、密度及CT動態(tài)增強分型等征象，比較兩者不同掃描時相的CT值。

1.4 統(tǒng)計學方法本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用(±s)描述，行t檢驗；計數(shù)資料通過率或構(gòu)成比表示；以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 小肝癌與肝硬化再生結(jié)節(jié)不同掃描時相的CT值比較 小肝癌平掃期、靜脈期、延遲期的CT值低于肝硬化再生結(jié)節(jié)，其中兩者平掃期與平衡期CT值比較無差異(P＞0.05)，靜脈期CT值比較有差異(P＜0.05)；小肝癌動脈期CT值明顯高于肝硬化再生結(jié)節(jié)(P＜0.05)。具體見表1。

表1 小肝癌與肝硬化再生結(jié)節(jié)不同掃描時相的CT值比較

2.2 影像學表現(xiàn)

2.2.1 小肝癌的CT表現(xiàn) 27例小肝癌患者共發(fā)現(xiàn)36個癌結(jié)節(jié)，最小直徑1.46cm，最大直徑2.98cm。CT平掃呈等密度6例，低密度21例，病灶邊界清楚， 13例可見假包膜，密度均勻，8例可見液化，7例可見壞死。增強掃描動脈期強化明顯，呈高密度(高于肝實質(zhì)，低于同層主動脈(圖1)；靜脈期和延遲期為低密度(圖2)。CT動態(tài)增強分型：高容低阻型19例，動脈期病灶呈高密度，靜脈期病灶密度迅速降低，低于肝實質(zhì)，延遲期病灶密度進一步減退。低容低阻型6例，動脈期病灶輕度強化，呈等密度，靜脈期、延遲期和高容低阻型強化一致。不典型阻型2例，動脈期無明顯強化，靜脈期、延遲期呈等密度。

圖1 小肝癌CT動脈期明顯全強化。圖2 小肝癌CT延遲期為低密度，邊緣不清晰。圖3 肝硬化再生結(jié)節(jié)CT平掃為等密度。圖4 肝硬化再生結(jié)節(jié)CT靜脈期，肝臟表明呈結(jié)節(jié)狀，在增強纖維間隔的對比下顯示為相對較低密度的結(jié)節(jié)狀影。

2.2.2 肝硬化再生結(jié)節(jié)的CT表現(xiàn) 經(jīng)CT平掃呈等密度或表現(xiàn)為肝實質(zhì)不均勻，未見假包膜、液化與壞死(圖3)。增強掃描動脈期無明顯強化，呈低密度，靜脈期強化均勻，延遲期強化纖維網(wǎng)格中為低密度結(jié)節(jié)(圖4)。CT動態(tài)增強分型：未見高容低阻型、低容低阻型，其中低容等阻型15例，等容等阻型11例，不典型阻型4例。

3 討 論

鑒別診斷肝硬化結(jié)節(jié)和合并肝硬化的小肝癌是臨床影像研究者一直以來高度關注的重點，早期明確診斷是臨床治療方案選擇、提高療效的關鍵[7-8]。

再生結(jié)節(jié)是肝硬化發(fā)生癌變是第一步，其次在是細胞發(fā)生不典型增生，進而發(fā)展為增生不良結(jié)節(jié)，隨著時間推移，可進展為小肝癌[9]。故臨床常難以區(qū)分肝硬化化背景下的再是結(jié)節(jié)與小肝癌。但是兩者的血供存在一定差異，其中94%的小肝癌以肝動脈供血為主，96%的肝硬化再生結(jié)節(jié)以門靜脈供血為主[10-11]。而其供血與腫瘤的分化程度具有一定相關性，分化程度高的小肝癌主要以門靜脈供血為主，但是隨著其分化程度的降低，參與供血的門靜脈也會逐漸減少[12]。正常肝組織的毛細血管屬于高容量高阻力型，增強掃描注射的造影劑在血管內(nèi)停留的時間較長。而小肝癌主要以肝動脈供血為主，同時腫瘤內(nèi)存在的血管內(nèi)皮細胞較少，導致形成潛在的瘤血管動一靜脈瘺，血供豐富，而血管遠端阻力低[13]。肝硬化再生結(jié)節(jié)以門靜脈供血為主，因為異常再生的纖維間隔壓迫，導致供應再生結(jié)節(jié)的血流量減少，故血管遠端阻力高于正常組織。通過DCE-MSCT可有效反映小肝癌與肝硬化再生結(jié)節(jié)血流動力學的差異。

本研究中小肝癌動脈期CT值明顯高于肝硬化再生結(jié)節(jié)，其中高容低阻型者19例，密度高于肝臟，呈典型“快進快出”增強模式，其余6例低容低阻型和2例不典型阻型為等密度，可能是因為病灶中心伴壞死或液化，與Zhao等[14]研究報道相似。肝硬化再生結(jié)節(jié)中26例患者靜脈期呈等密度或稍高密度，呈低容等阻型和等容等阻型供血特點。故，本研究認為大多數(shù)小肝癌內(nèi)的動脈供血多于靜脈供血，腫瘤供血特點呈高容低阻力型，這也是肝癌易轉(zhuǎn)移的原因之一。而大部分肝硬化再生結(jié)節(jié)因為以門靜脈供血為主，加上異常再生的纖維間隔壓迫與門靜脈壓力的增加，總體血流量較少，供血特點在動態(tài)曲線上多表現(xiàn)為等容等阻型[15]。

綜上所述，DCE-MSCT可清晰顯示小肝癌與肝硬化再生結(jié)節(jié)的血流動力學特點，兩者的動態(tài)增強CT結(jié)果存在一定差異，故應用DCE-MSCT可有效鑒別小肝癌與肝硬化再生結(jié)節(jié)。