余晶 張華偉 劉成友 徐路釗 秦航 高俊杰

0 引言

品管圈(quality control circle，QCC)是持續(xù)性改善質(zhì)量的一種管理模式，已成為現(xiàn)代醫(yī)院管理中的重要組成部分[1]。與傳統(tǒng)的行政管理方法相比，QCC摒棄了自上而下的鏈?zhǔn)浇M織管理結(jié)構(gòu)，從問題的發(fā)現(xiàn)、原因的尋找，以及策略的探討和實施上體現(xiàn)全體參與成員的智慧和價值[2-3]。由于QCC管理模式具有高效、便捷和優(yōu)化工作流程等優(yōu)點，越來越多的醫(yī)院將QCC管理模式引入到護理、醫(yī)療設(shè)備、藥物管理等多個領(lǐng)域，進行服務(wù)水平和管理質(zhì)量的持續(xù)改進[4-6]。QCC在課題研究過程中能夠發(fā)現(xiàn)其存在的普遍問題，進而分析其背后的深層次原因，最后找出針對性的實施措施，解決了不少臨床難題。

可穿戴醫(yī)療設(shè)備在傳感器的作用下能夠?qū)崟r監(jiān)測血糖、血壓、呼吸頻率等生理參數(shù)，并依靠軟件的記錄來分析患者的疾病，最終達到預(yù)測和治療疾病的目的[7-8]。糖尿病是一種內(nèi)分泌代謝綜合征，發(fā)病原因復(fù)雜，治療難度大[9]。實時監(jiān)測患者血糖水平并有效控制血糖變化，對加強糖尿病患者血糖管理非常重要。動態(tài)血糖監(jiān)測儀(MMT-7745WW,Medtronic MiniMed,美國)和胰島素泵(MMT-712EWS,Medtronic MiniMed,美國)是典型的可穿戴醫(yī)療設(shè)備，廣泛應(yīng)用于內(nèi)分泌科。但是在實際臨床工作中，對患者而言,由于體積小重量輕，可隨佩戴者移動活動范圍廣，可穿戴醫(yī)療設(shè)備容易脫落丟失且不易找回，給治療帶來諸多不便，也增加了患者的治療成本；對科室而言，可穿戴醫(yī)療設(shè)備發(fā)生故障頻率高，頻繁的維修也造成了很大的經(jīng)濟損失。因此尋找有效降低可穿戴醫(yī)療設(shè)備故障率的方法，提高可穿戴醫(yī)療設(shè)備的管理水平，成為臨床科室和設(shè)備科的重要工作。因此將QCC管理模式運用到降低可穿戴醫(yī)療設(shè)備的故障率具有重要意義。

1 QCC管理模型

QCC是由工作性質(zhì)相近的人自發(fā)組成的數(shù)人一圈的小團體，全體團員集思廣益，按照一定的程序來共同解決工作、管理上的問題[10]。QCC將PDCA循環(huán)理念，即計劃(plan)、執(zhí)行(do)、確認(rèn)(check)和處置(action)融入到十大步驟中，同時采用先進的管理方法，將理念、行動與管理方法結(jié)合，由此真正做到提高工作效率，提升產(chǎn)品和服務(wù)質(zhì)量。

QCC十大步驟為：(1) 主題選定；(2) 活動計劃擬定；(3) 現(xiàn)狀把握；(4) 目標(biāo)設(shè)定；(5) 解析；(6) 對策擬定；(7) 對策實施與檢討；(8) 效果確認(rèn)；(9) 標(biāo)準(zhǔn)化；(10) 檢討與改進。

2 研究過程

2.1 組圈

采取自愿報名的原則，以內(nèi)分泌科提出的“降低可穿戴醫(yī)療設(shè)備的故障率”實際問題為導(dǎo)向成立“救生圈”，圈員由設(shè)備科8名工程師和內(nèi)分泌科2名護士長組成，選出1名圈長負(fù)責(zé)全面策劃和統(tǒng)籌管理，9名圈員各自分工，完成自己負(fù)責(zé)的任務(wù)，并積極配合圈內(nèi)其他成員，共同商討研究，保證活動的順利進行。輔導(dǎo)員負(fù)責(zé)全程監(jiān)督和指導(dǎo)。

2.2 主題選定及衡量指標(biāo)

全員召開會議最終確定“降低可穿戴醫(yī)療設(shè)備的故障率”為本次品管圈主題?，F(xiàn)場跟蹤調(diào)查內(nèi)分泌科動態(tài)血糖監(jiān)測儀和胰島素泵使用和報修情況，確定以“可穿戴醫(yī)療設(shè)備的故障率”作為QCC活動的衡量指標(biāo)，比較活動前后內(nèi)故障率的差別。

(1)

2.3 活動計劃擬定

甘特圖作為一種管理工具，具有簡單化和直觀性特點，可以有效控制活動程序和時間，在企業(yè)管理工作中發(fā)揮重要作用[11]。在此，利用甘特圖擬定活動計劃表，分配各個步驟實施時間并在QCC活動結(jié)束后對其實施效果進行持續(xù)跟蹤。活動計劃甘特圖如圖1所示。

圖1 QCC活動計劃甘特圖Figure 1 Gantt chart of QCC activities

2.4 現(xiàn)狀分析及改善重點確定

跟蹤調(diào)查與記錄內(nèi)分泌科2018年10月8日至2019年10月7日所有可穿戴醫(yī)療設(shè)備使用情況，統(tǒng)計設(shè)備的故障率和出現(xiàn)故障的原因，通過排除這些故障，降低設(shè)備的故障率。內(nèi)分泌科動態(tài)血糖儀和胰島素泵共有320臺，出現(xiàn)故障292次，根據(jù)式(1)計算出設(shè)備故障率為0.25%。通過現(xiàn)狀查檢表對這292次故障進行劃分：數(shù)據(jù)缺失240例(82.19%)、硬件問題25例(8.56%)、探頭問題14例(4.79%)、電池問題13例(4.45%)，并繪制了改善前設(shè)備故障分布柏拉圖，見圖2。從柏拉圖中發(fā)現(xiàn)，數(shù)據(jù)缺失是QCC活動前故障率最高的一項，占總故障次數(shù)的82.19%。依據(jù)二八原則，“數(shù)據(jù)缺失”是可穿戴設(shè)備故障率高的主要表現(xiàn)和主要因素，因此減少因數(shù)據(jù)缺失帶來的設(shè)備故障為本次QCC活動的改善重點。

圖2 改善前的故障分布柏拉圖Figure 2 Pareto diagram of fault distribution before improvement

2.5 目標(biāo)設(shè)定與要因解析

目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-改善值

(2)

改善值=現(xiàn)狀值×圈能力×改善重點

(3)

(4)

改善前的可穿戴醫(yī)療設(shè)備的故障率為0.250%，根據(jù)圈員的工作年限、學(xué)歷和經(jīng)驗值計算出圈能力為79.01%，以及從柏拉圖中得到的改善重點為82.19%，根據(jù)式(2)～式(4)計算出本次品管圈的目標(biāo)值為0.088%，改善幅度為64.8%。

全體圈員使用頭腦風(fēng)暴法，從“人、機、料、法、環(huán)”5個方面對可能導(dǎo)致可穿戴設(shè)備數(shù)據(jù)缺失的原因進行分析并繪制魚骨圖，見圖3。通過要因分析表選出要因：培訓(xùn)不足；儀器管理制度不健全；宣教不充分；追責(zé)制度不到位；無定位功能；缺少巡檢；操作不規(guī)范；檢測不到位。對上述要因進行要因驗證，編制查檢表收集數(shù)據(jù)進行查檢。依據(jù)二八原則在真因驗證柏拉圖上找出引起臨床科室可穿戴設(shè)備數(shù)據(jù)缺失的主要原因，確認(rèn)科室培訓(xùn)不足、儀器管理制度不健全、宣教不充分、追責(zé)制度不到位、無定位功能是原因，見圖4，其中培訓(xùn)不足和宣教不充分合并為一條，儀器管理制度和追責(zé)制度不足合并為一條。

圖3 可穿戴醫(yī)療設(shè)備數(shù)據(jù)缺失原因魚骨圖Figure 3 Fishbone diagram of reasons for missing data of wearable medical devices

圖4 可穿戴醫(yī)療設(shè)備數(shù)據(jù)缺失原因驗證柏拉圖Figure 4 Pareto diagram of true cause verification of missing data for wearable medical devices

2.6 對策擬定與實施

圈員從可行性、經(jīng)濟性、效益性三個方面按照5-3-1原則對該5個真因進行評價打分，共10名圈員，總分150分，按照80/20原則，120分以上者進入對策實施階段：建立系統(tǒng)化培訓(xùn)流程以及制度；完善可穿戴設(shè)備管理制度；制定全院可穿戴設(shè)備的獎懲式制度；在不影響患者設(shè)備體驗的基礎(chǔ)上增加其定位功能；增加明顯的標(biāo)識，通過視覺輔助提高患者設(shè)備保護意識。

根據(jù)對策的共性，合并為以下三大類對策。

(1) 對患者、護理人員、設(shè)備工程師進行培訓(xùn)，建立系統(tǒng)化培訓(xùn)流程以及制度。對策一實施后故障率由0.250%降至0.189%。2019年12月培訓(xùn)合格率見表1。

(2) 完善設(shè)備追責(zé)制度。對策二實施后故障率由0.189%降至0.064%。

(3) 完善設(shè)備定位功能。對策三實施后故障率由0.064%降至0.046%。

三個對策組實施后以及效果維持期確認(rèn)，可穿戴醫(yī)療設(shè)備的故障率由0.250%降至0.058%，表明3個對策組均為有效對策。

表1 2019年12月份培訓(xùn)合格率Table 1 Qualification rate of training in December 2019

3 結(jié)果

3.1 有形成果

(1)對策實施前內(nèi)分泌科可穿戴醫(yī)療設(shè)備的故障率為0.25%，對策實施后的故障率降為0.058%，根據(jù)式(5)和式(6)目標(biāo)達標(biāo)率118.51%，進步率76.8%。故障率的降低提高了患者的就醫(yī)滿意度，保障了醫(yī)療安全，對策實施前后故障率如圖5所示。其中：

(5)

(6)

(2) 自主研發(fā)的可穿戴醫(yī)療設(shè)備定位報警APP正在逐步推進并完善中。在可穿戴醫(yī)療設(shè)備上增加藍牙定位功能。一旦可穿戴設(shè)備探針與人體脫落，設(shè)備便發(fā)出報警提醒患者。當(dāng)設(shè)備遺失，患者也可通過設(shè)備定位報警APP上藍牙定位來尋找遺失的設(shè)備。自主研發(fā)的可穿戴醫(yī)療設(shè)備定位報警APP界面見圖6。

圖6 自主研發(fā)的可穿戴醫(yī)療設(shè)備定位報警APPFigure 6 Location alarm APP for independently developed wearable medical devices

(3) 經(jīng)過此次QCC活動，設(shè)備故障率的降低很大程度上減少了科室的經(jīng)濟損失，為醫(yī)院、患者、科室降低了醫(yī)療成本(表2)。

表2 改善前后經(jīng)濟損失情況Table 2 Economic losses before and after improvement

3.2 無形成果

本次QCC完成了各個階段的工作任務(wù)，實現(xiàn)了目標(biāo)，取得了良好成效。在活動中，圈員充分發(fā)揮自身所長和聰明才智，表現(xiàn)出較強的團隊意識和協(xié)作精神。同時，圈員的理論知識和專業(yè)技能能得到明顯的提升，醫(yī)療服務(wù)意識和創(chuàng)新觀念深入人心，發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力顯著增強，并作出雷達圖，見圖7。

3.3 標(biāo)準(zhǔn)化

此次QCC是設(shè)備科與臨床科室首次合作的成果，設(shè)備科和內(nèi)分泌科分別制定了可穿戴醫(yī)療設(shè)備的使用管理制度與可穿戴醫(yī)療設(shè)備操作人員培訓(xùn)考核表，不僅適用于內(nèi)分泌科室，而且作為規(guī)范化制度在院內(nèi)得到大力推行。

4 討論

可穿戴式醫(yī)療設(shè)備在內(nèi)分泌科乃至全院醫(yī)療設(shè)備中具有舉足輕重的地位。因其體積小、重量輕、單價成本高，易發(fā)生故障甚至脫落丟失，這不僅增加了患者的治療成本，對其就醫(yī)帶來了不便，也增加了科室的經(jīng)濟成本和損失。本研究通過實施QCC管理模式，靈活運用QCC管理十大步驟，利用甘特圖、魚骨圖、柏拉圖及雷達圖等管理工具，查檢內(nèi)分泌科可穿戴醫(yī)療設(shè)備故障率高的原因[12]，針對原因制定并實施對策：① 對患者、護理人員、設(shè)備工程師進行培訓(xùn)，建立系統(tǒng)化培訓(xùn)流程以及制度；② 制定可穿戴醫(yī)療設(shè)備的簡易操作流程并生成二維碼標(biāo)簽貼在其背部；③ 開展趣味性設(shè)備操作及使用競賽；④ 針對培訓(xùn)目標(biāo)，對患者、護理人員和設(shè)備工程師進行專項化培訓(xùn)；⑤ 通過公眾號向使用可穿戴醫(yī)療設(shè)備的患者及家屬推送操作注意事項以提高其關(guān)注度，并發(fā)放調(diào)查問卷手機使用意見和建議；⑥ 制定內(nèi)分泌科可穿戴醫(yī)療設(shè)備管理制度，完善借還流程和收費制度；⑦ 聯(lián)合信息處、財務(wù)處等全院相關(guān)部門制定完善的可穿戴設(shè)備的獎懲式借用制度；⑧ 明確各方責(zé)任并落實管理,臨床科室可根據(jù)可穿戴設(shè)備借用電子化平臺，對設(shè)備的借用歸還進行全周期管理；⑨ 給可穿戴醫(yī)療設(shè)備外側(cè)貼膜，增加防水性，并且通過覆膜使其與患者皮膚貼合，當(dāng)其不小心脫落時，適當(dāng)?shù)耐锤刑嵝巡⒁鸹颊咦⒁?；?通過粘貼紅黃色等鮮亮的標(biāo)識，提高設(shè)備警示效果；在可穿戴醫(yī)療設(shè)備上增加藍牙定位功能。

5 結(jié)論

此次QCC活動旨在降低可穿戴醫(yī)療設(shè)備的故障率，且收效顯著。內(nèi)分泌科可穿戴醫(yī)療設(shè)備的故障率由改善前的0.25%降至0.058%，有效降低維修成本和經(jīng)濟損失，提高可穿戴醫(yī)療設(shè)備的管理水平，提升患者滿意度。同時，也為如何科學(xué)管理全院可穿戴醫(yī)療設(shè)備提供了新思路。