李鎛江 鮑永強(qiáng) 于江川 李 婷 童懷秋 肖友文

（樂山市人民醫(yī)院腎病內(nèi)科, 四川 樂山 614000）

報(bào)告1例由注射用頭孢呋辛鈉引起的遲發(fā)型過敏反應(yīng)。

1 病歷介紹

患者女，79歲，因右前臂動(dòng)靜內(nèi)瘺失功1 d于2022年3月23日入院?；颊呒韧心I功能不全病史7年，平時(shí)接受重組人促紅素注射液以改善腎性貧血，并進(jìn)行規(guī)律血液透析等治療；既往無藥物過敏史。入院查體：血壓140/82 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），意識(shí)清楚，余生命體征無異常。右前臂皮膚紅腫、皮溫升高，局部有明顯壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：血紅蛋白95 g/L；腎功能：尿素氮20.08 mmol/L，肌酐953 μmol/L，尿酸 605 μmol/L，超敏C反應(yīng)蛋白65.6 mg/L，降鈣素原0.608 ng/mL。入院診斷：右前臂動(dòng)靜內(nèi)瘺失功,慢性腎臟病5期，血液透析狀態(tài)，腎性貧血，右前臂蜂窩織炎。入院后給予注射用頭孢呋辛鈉每日靜脈滴注、莫匹羅星軟膏每日局部外用治療右前臂蜂窩織炎，并繼續(xù)皮下注射重組人促紅素注射液糾正腎性貧血,并行血液透析治療。在靜脈滴注抗生素后第6天，患者出現(xiàn)胸腹部彌漫性點(diǎn)狀紅色皮疹，伴瘙癢，部分皮疹融合成片，壓之不褪色。請皮膚科會(huì)診，考慮過敏性皮炎，給予氯雷他定片10 mg口服、每日1次，西替利嗪滴劑14滴口服、每日1次，10%葡萄糖酸鈣注射液10 mL靜脈滴注1次，同時(shí)停用注射用頭孢呋辛鈉，更換為左氧氟沙星氯化鈉注射液。在停用注射用頭孢呋辛鈉后第2天，患者胸腹部皮疹明顯消退，瘙癢明顯好轉(zhuǎn)；停用第3天，患者胸腹部皮疹完全消退，無明顯瘙癢。

2 討 論

過敏反應(yīng)又稱為超敏反應(yīng)或變態(tài)反應(yīng)，是機(jī)體對某些抗原初次應(yīng)答致敏后，再次受到相同抗原刺激而導(dǎo)致組織細(xì)胞損傷的異常適應(yīng)性免疫應(yīng)答，有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ共4種類型。雖然過敏反應(yīng)可能涉及任何組織器官，但以皮膚受累最常見,其次為呼吸系統(tǒng)受累[1]。過敏反應(yīng)診斷的關(guān)鍵在于有已知或潛在過敏原的接觸史，以及隨后出現(xiàn)的相應(yīng)臨床癥狀和體征[2]。頭孢菌素是藥物相關(guān)性過敏反應(yīng)的第二大常見原因[3]。本例患者在入院時(shí)無皮疹，住院期間給予注射用頭孢呋辛鈉、重組人促紅素注射液、莫匹羅星軟膏后出現(xiàn)胸腹部彌漫性皮疹，考慮為過敏反應(yīng)。追蹤過敏原，患者使用重組人促紅素注射液治療腎性貧血7年，平時(shí)無藥物不良反應(yīng)，故可排除該藥物所致；雖然給予莫匹羅星軟膏治療右前臂蜂窩織炎，但患者皮疹僅限于胸腹部，無右前臂皮疹，也可排除該藥物所致。因此，患者的過敏原考慮為注射用頭孢呋辛鈉。我們在治療后進(jìn)一步采用諾氏評估量表[4]對注射用頭孢呋辛鈉和藥物不良反應(yīng)的因果關(guān)系進(jìn)行評價(jià)，評分結(jié)果顯示為7分，可判定該過敏反應(yīng)和注射用頭孢呋辛鈉“很可能”有關(guān)。

皮試的主要目的是檢測患者體內(nèi)是否存在特異性免疫球蛋白E（IgE）抗體，以判斷發(fā)生Ⅰ型（速發(fā)型）過敏反應(yīng)的可能[5]。而Ⅱ型過敏反應(yīng)由IgG或IgM類抗體介導(dǎo)，Ⅲ型過敏反應(yīng)由IgG、IgM類抗體與相應(yīng)抗原結(jié)合形成的免疫復(fù)合物介導(dǎo)，Ⅳ型過敏反應(yīng)則由T細(xì)胞介導(dǎo)，即遲發(fā)型過敏反應(yīng)[6]。故皮試并不能預(yù)測Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型過敏反應(yīng)，也無法反映出藥品中的雜質(zhì)成分?！鼎聝?nèi)酰胺類抗菌藥物皮膚試驗(yàn)指導(dǎo)原則（2021年版）》不推薦在使用頭孢菌素前常規(guī)進(jìn)行皮試[7]，目前我院已遵照該原則執(zhí)行。頭孢呋辛為β內(nèi)酰胺類抗生素，結(jié)合患者既往無青霉素及頭孢菌素Ⅰ型過敏反應(yīng)病史，故取消了注射用頭孢呋辛鈉的用藥前皮試，且即使皮試陰性也仍有可能發(fā)生藥物過敏反應(yīng)[8]。頭孢呋辛在臨床使用較為普遍。本例患者因右前臂蜂窩織炎，在使用注射用頭孢呋辛鈉后第6天出現(xiàn)皮診，考慮為遲發(fā)型過敏反應(yīng)。有觀點(diǎn)認(rèn)為遲發(fā)型過敏反應(yīng)發(fā)生于用藥后12 h，最大反應(yīng)時(shí)間為用藥后2～3 d[9]，但也有用藥7 d后、9 d后發(fā)生這一不良反應(yīng)的報(bào)道[10-11]。本例患者發(fā)生于用藥后第6天。上述報(bào)道提示遲發(fā)型過敏反應(yīng)可能出現(xiàn)于更長時(shí)間段內(nèi)，應(yīng)引起重視。

總之，臨床在廣泛應(yīng)用注射用頭孢呋辛鈉治療的同時(shí)，需警惕該藥物引起的潛在遲發(fā)型過敏反應(yīng)的可能，注意及時(shí)識(shí)別并給予相應(yīng)的治療。