郝鳳杰， 郭 琿， 焦艷艷

1.山西醫(yī)科大學(xué) 第二臨床學(xué)院，山西 太原 037000；2.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 腎內(nèi)科，山西 太原 030001

原發(fā)性IgA腎病是一種以IgA為主的免疫復(fù)合物顆粒沉積于腎小球系膜或(和)毛細(xì)血管袢的免疫病理綜合征。作為全球高發(fā)的腎小球疾病，IgA腎病分布呈現(xiàn)出社會(huì)人口學(xué)、地域和腎活檢方法的差異性，臨床癥狀多樣，預(yù)后難以預(yù)測[1]。尿酸是人體嘌呤代謝的最終產(chǎn)物，主要在肝合成，大部分通過腎排出，少量通過胃腸道排出[2]。男性空腹血尿酸水平>420 μmol/L，女性空腹血尿酸水平>360 μmol/L即可診斷為高尿酸血癥。有研究發(fā)現(xiàn)，高尿酸血癥與IgA腎病存在緊密的關(guān)系，是慢性腎病病情發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，降低尿酸水平可延緩疾病的進(jìn)展[3]。作為一種可控的危險(xiǎn)因素，研究高尿酸血癥與IgA腎病臨床病理特征的關(guān)系及其對(duì)疾病進(jìn)展的影響具有十分重要的臨床意義[4]。本研究旨在探討高尿酸血癥與IgA腎病牛津病理分型及腎存活率的相關(guān)性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2018年1月至2019年1月于山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院腎病科接受治療的108例原發(fā)性IgA腎病患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者臨床資料完整；符合《國際腎臟》公布的IgA腎病牛津病理分型標(biāo)準(zhǔn)；患者均簽署知情同意書；隨訪時(shí)間≥2年；年齡≥14歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并繼發(fā)性IgA腎??；合并重要臟器嚴(yán)重病變及功能障礙；合并嚴(yán)重感染及威脅生命安全的并發(fā)癥；不配合研究者；腎活檢前使用過相關(guān)治療藥物。根據(jù)血尿酸情況將患者分為高尿酸血癥組(n=47)和尿酸正常組(n=61)。高尿酸血癥組中，男性26例，女性21例；年齡17～54歲，平均年齡(40.57±10.62)歲。尿酸正常組中，男性33例，女性28例；年齡14～53歲，平均年齡(44.25±12.46)歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 牛津病理分型標(biāo)準(zhǔn) 按牛津病理分型標(biāo)準(zhǔn)對(duì)IgA腎病進(jìn)行分型。系膜細(xì)胞增生評(píng)分(M)：M0型小于4個(gè)系膜細(xì)胞/系膜區(qū)，M1型大于4個(gè)系膜細(xì)胞/系膜區(qū)；毛細(xì)血管內(nèi)增生(E)：E0(無)，E1(有)；腎小球硬化(S)：S0(無)，S1(有)；腎小管萎縮或間質(zhì)纖維化(T)：0%～25%為T0，25%～50%為T1，超過50%為T2。

1.3 治療方法 腎小球?yàn)V過率>30 ml/(min·1.73 m2)及尿蛋白定量≥0.5 g/24 h者使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅰ受體拮抗劑(ACEIs/ARBs)治療。IgA腎病臨床表現(xiàn)為微小病變者均給予足量的糖皮質(zhì)激素治療。使用ACEIs/ARBs治療3個(gè)月后，患者尿蛋白定量≥1.0 g/24 h，腎小球?yàn)V過率>50 ml/(min·1.73 m2)，使用小劑量糖皮質(zhì)激素治療，潑尼松(生產(chǎn)企業(yè)：天津天藥藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20171203)初始劑量為0.4～0.6 mg/(kg·d)，持續(xù)2個(gè)月，后4個(gè)月內(nèi)減至停藥。

1.4 隨訪 每3～6個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行1次隨訪，截至2021年1月，隨訪時(shí)間均為2年。終點(diǎn)事件為患者血清肌酐水平比基線水平翻倍或進(jìn)入終末期腎病[腎小球?yàn)V過率<15 ml/(min·1.73 m2)]或需進(jìn)行腎替代治療。

腎存活率=(1-到達(dá)終點(diǎn)事件的患者例數(shù)/總例數(shù))×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組患者牛津病理分型比較 兩組患者牛津病理分型M、S、E分型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者牛津病理分型T分型比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者牛津病理分型比較/例(百分率/%)

2.2 兩組患者的腎存活率比較 高尿酸血癥組的腎小球?yàn)V過率為(80.16±20.09)ml/(min·1.73 m2)，低于尿酸正常組的(103.13±20.13)ml/(min·1.73 m2)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Kaplan-Meier生存曲線分析結(jié)果顯示，高尿酸血癥組累積腎存活率為43.1%，尿酸正常組為65.6%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見圖1。

圖1 兩組患者腎存活率生存曲線

2.3 相關(guān)性分析 以高尿酸血癥作為因變量，將IgA腎病牛津病理分型和腎存活率作為自變量，納入多元線性回歸模型，結(jié)果顯示，IgA腎病牛津病理分型、腎存活率與高尿酸血癥均存在相關(guān)性(P<0.05)。見表2。

表1 相關(guān)性分析

3 討論

近年來，高尿酸血癥的發(fā)病率呈上升趨勢，其與代謝綜合征關(guān)系密切，易增加痛風(fēng)、糖尿病和心腦血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5]。有研究對(duì)IgA腎病患者進(jìn)行7年隨訪，校正各種混雜因素后，發(fā)現(xiàn)高尿酸血癥與IgA腎病發(fā)展呈正相關(guān)[6]。另有研究報(bào)道，尿酸可預(yù)測女性IgA腎病的發(fā)展，與腎存活率呈J形曲線關(guān)系[7]。IgA腎病病理分型的研究經(jīng)歷了從單一分級(jí)到半定量評(píng)分的過程，然而這些分型方法多數(shù)沒有得到臨床實(shí)踐的認(rèn)可[8]。國際IgA腎病協(xié)作組和腎病理學(xué)協(xié)會(huì)通過對(duì)8個(gè)國家265例IgA腎病患者的臨床病理資料進(jìn)行分析，獲得了2009年最新的牛津IgA腎病病理分型標(biāo)準(zhǔn)[9]，目前被認(rèn)為是最嚴(yán)格的分型方法之一，可用來評(píng)估預(yù)后。根據(jù)分型標(biāo)準(zhǔn)，選擇M、E、S、T四項(xiàng)指標(biāo)，獨(dú)立于臨床指標(biāo)預(yù)測IgA腎病的預(yù)后[10]。

IgA腎病發(fā)展為終末期腎病的風(fēng)險(xiǎn)較高，并且患者的臨床癥狀、病變和療效表現(xiàn)出個(gè)體差異性。明確影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，及時(shí)進(jìn)行預(yù)防和治療，具有十分重要的臨床意義[11]。國外研究發(fā)現(xiàn)，高尿酸血癥主要引起IgA腎病患者的腎小管萎縮和腎間質(zhì)纖維化，但與腎小球硬化關(guān)系較小[12]。本研究結(jié)果顯示，伴有或不伴有高尿酸血癥的IgA腎病患者的牛津病理分型T型患者比例比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，IgA腎病牛津病理分型T型與高尿酸血癥存在相關(guān)性(P<0.05)，提示血尿酸升高可對(duì)腎小管間質(zhì)造成損傷，腎小管間質(zhì)受損越嚴(yán)重，預(yù)后越差[13]。尿酸可刺激腎小管上皮細(xì)胞的轉(zhuǎn)分化，尿酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白抑制劑可抑制尿酸升高引起的轉(zhuǎn)分化[14]。此外，尿酸升高可使慢性腎病患者尿液中轉(zhuǎn)化生長因子β1水平升高，參與腎纖維化的各個(gè)方面，可作為腎纖維化的標(biāo)志物，高尿酸血癥引發(fā)的腎炎癥和血流動(dòng)力學(xué)改變可促進(jìn)腎間質(zhì)纖維化[15]。

本研究中，高尿酸血癥組的腎小球?yàn)V過率低于尿酸正常組，腎存活率低于尿酸正常組，進(jìn)一步多元線性回歸分析結(jié)果顯示，腎存活率與高尿酸血癥存在相關(guān)性，提示血清尿酸水平升高是IgA腎病患者不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有研究發(fā)現(xiàn)，高尿酸血癥是影響腎存活的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，伴有高尿酸血癥的腎病患者預(yù)后不良的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是正常人的2.4倍[16]。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，尿酸與腎小球?yàn)V過率密切相關(guān)，尿酸對(duì)腎功能不全的預(yù)測優(yōu)于尿蛋白定量檢測[17-18]。

綜上所述，高尿酸血癥與IgA腎病牛津病理分型和腎存活率存在相關(guān)性，在發(fā)現(xiàn)尿酸水平升高初期及時(shí)進(jìn)行控制，對(duì)減輕腎小球萎縮/間質(zhì)纖維化的損傷，延緩腎病進(jìn)展和改善預(yù)后具有十分重要的臨床意義。