周 勇， 徐志淵， 蔣曉芹， 王 騫， 洪翔禪， 馮惠儀， 薛 琰

1.南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院 腫瘤科，廣東 深圳 518000；2.香港大學(xué)深圳醫(yī)院 腫瘤科，廣東 深圳 518058

近年來(lái)，放射治療技術(shù)在我國(guó)迅猛發(fā)展。相對(duì)于調(diào)強(qiáng)放射治療(intensity modulated radiation therapy，IMRT)，容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù)(volume modulated arc therapy，VMAT)的明顯優(yōu)勢(shì)為治療時(shí)間較短，可節(jié)約時(shí)間成本[1]。VMAT的特點(diǎn)是在靶區(qū)給予足夠劑量的同時(shí)，具有更好的適形度，對(duì)周?chē)Ｆ鞴俦Ｗo(hù)更佳[2]。但在宮頸癌放射治療中，因?yàn)榘螂着c直腸的體積變化，無(wú)法確保治療過(guò)程中的空間位置和模擬CT計(jì)劃設(shè)計(jì)的空間位置完全一致[3]。圖像引導(dǎo)的放射治療手段的應(yīng)用，能在治療期間獲取患者的準(zhǔn)確體位，控制擺的位誤差，進(jìn)而提高放射治療的準(zhǔn)確性，其中最有代表性的為錐形束CT(cone beam CT，CBCT)[4]。本研究旨在探討宮頸癌容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)放射治療中膀胱與直腸實(shí)際受照劑量的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取香港大學(xué)深圳醫(yī)院2018年4—10月收治的41例行VMAT治療的宮頸癌患者為研究對(duì)象。年齡35～78歲，中位年齡56歲；FIGO分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期13例，Ⅲ期14例，Ⅳ期6例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 CBCT圖像獲取及膀胱、直腸的勾畫(huà) CT掃描條件：掃描前，排空膀胱和直腸，禁食4 h。先在膀胱排空狀態(tài)下，行第1次定位CT掃描，然后在膀胱充盈狀態(tài)下，行第2次CT掃描?；颊唧w位：仰臥位，雙手放胸前，雙腳置于腳墊上。CT圖像輸至計(jì)劃系統(tǒng)中。臨床醫(yī)師參考患者的PET-CT、磁共振圖像進(jìn)行危及器官(膀胱、直腸等)勾畫(huà)和靶區(qū)勾畫(huà)。CBCT掃描前，首先必須確認(rèn)患者有尿意，保持患者體位與模擬CT的掃描相同，從而最大程度的避免直腸和膀胱的體積改變。初次治療的患者按要求行CBCT圖像采集并與定位CT圖像配準(zhǔn)，在CT圖像中根據(jù)CBCT圖像勾畫(huà)出膀胱和直腸。如果CBCT圖像內(nèi)的膀胱、直腸僅部分顯示，將治療定位CT圖像內(nèi)多出的層面刪除，從而方便合理的評(píng)估計(jì)劃靶區(qū)(planning target volume，PTV)劑量大小。

1.3 觀察指標(biāo) 分別記錄患者定位CT與CBCT圖像膀胱充盈狀態(tài)及排空狀態(tài)下的直腸體積，以及膀胱充盈狀態(tài)下直腸的體積。記錄膀胱充盈狀態(tài)下定位CT與CBCT圖像的膀胱V45、膀胱最大劑量、直腸V40、直腸最大劑量。比較膀胱不同狀態(tài)下CT膀胱V45、CBCT膀胱最大劑量。

2 結(jié)果

2.1 膀胱充盈狀態(tài)下定位CT與CBCT圖像勾畫(huà)的患者膀胱體積、直腸體積比較 膀胱充盈狀態(tài)下，定位CT與CBCT圖像勾畫(huà)的患者膀胱體積、直腸體積比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 膀胱充盈狀態(tài)下定位CT與CBCT圖像勾畫(huà)的患者膀胱體積、直腸體積比較體積/cm3)

2.2 膀胱排空狀態(tài)下定位CT與CBCT圖像勾畫(huà)的患者膀胱體積比較 膀胱排空狀態(tài)下，定位CT圖像勾畫(huà)的患者膀胱體積為(76.95±19.48)cm3，顯著小于CBCT圖像的(341.25±100.71)cm3，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 膀胱充盈狀態(tài)下定位CT與CBCT圖像劑量指標(biāo)比較 膀胱充盈狀態(tài)下，定位CT與CBCT圖像的膀胱V45、直腸V40、膀胱最大劑量、直腸最大劑量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 膀胱充盈狀態(tài)下定位CT與CBCT圖像劑量指標(biāo)比較

2.4 膀胱不同狀態(tài)下劑量指標(biāo)比較 膀胱充盈狀態(tài)的CT膀胱V45低于膀胱排空狀態(tài)，CBCT膀胱最大劑量高于膀胱排空狀態(tài)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 膀胱不同狀態(tài)下劑量指標(biāo)比較

3 討論

多數(shù)宮頸癌患者確診時(shí)已是中晚期，無(wú)法實(shí)施手術(shù)治療，常常需要依靠根治性放射治療這一手段[5]。隨著放射技術(shù)手段的不斷提高，VMAT越來(lái)越多被應(yīng)用于宮頸癌的放射治療中。在宮頸癌根治性放射治療過(guò)程中，膀胱與直腸的實(shí)際受照劑量直接影響患者近期及遠(yuǎn)期的生活質(zhì)量[6]。由于膀胱和直腸本身存在復(fù)雜的形變及位置變化，更加準(zhǔn)確而真實(shí)的評(píng)估膀胱及直腸受照劑量至關(guān)重要[7]。在給予靶區(qū)足夠劑量的覆蓋時(shí)，IMRT會(huì)在靶區(qū)內(nèi)產(chǎn)生高梯度的劑量陡降，以保護(hù)正常器官。但是，對(duì)于移動(dòng)范圍較大的腫瘤和周?chē)形：π云鞴俚幕颊?，可能存在腫瘤劑量不足或危害器官保護(hù)不足的問(wèn)題[8-9]。子宮、膀胱、直腸均為宮頸癌放射治療時(shí)需要特殊保護(hù)的主要危害器官；在整個(gè)治療過(guò)程中，分次間與分次內(nèi)都可能存在膀胱和直腸位置形變和移動(dòng)的變化[10-11]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，膀胱充盈狀態(tài)下，定位CT與CBCT圖像勾畫(huà)的患者膀胱體積、直腸體積比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；膀胱排空狀態(tài)下，定位CT圖像勾畫(huà)的患者膀胱體積顯著小于CBCT圖像，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其原因可能為：對(duì)于膀胱及直腸準(zhǔn)備情況不符合要求的患者，會(huì)讓其多次飲水，等待膀胱充盈或通便排空直腸后多次掃描，確保PTV能完整覆蓋子宮、宮頸及附件等高危CTV，以確保實(shí)際治療過(guò)程與最初計(jì)劃盡量匹配，吻合度高，能反映實(shí)際治療情況；CBCT能在患者膀胱排空狀態(tài)下獲取患者的準(zhǔn)確體位，控制擺的位誤差[12-13]。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，膀胱充盈狀態(tài)下，定位CT與CBCT圖像的膀胱V45、直腸V40、膀胱最大劑量、直腸最大劑量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；膀胱充盈狀態(tài)的CT膀胱V45低于膀胱排空狀態(tài)，CBCT膀胱最大劑量高于膀胱排空狀態(tài)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這表明，膀胱充盈情況下，定位CT與CBCT膀胱的充盈程度重復(fù)性較差，并且隨著治療的進(jìn)展會(huì)愈發(fā)明顯，這可能是由于患者遵守指導(dǎo)能力相對(duì)較差，同時(shí)疾病相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)改變，使得膀胱支配神經(jīng)變?nèi)酰约爸委煯a(chǎn)生的毒副反應(yīng)等[14-15]。

綜上所述，宮頸癌放射治療中，膀胱充盈狀態(tài)與實(shí)際受照射的膀胱和直腸劑量相關(guān)，當(dāng)膀胱充盈狀態(tài)良好時(shí)，才能準(zhǔn)確評(píng)價(jià)放射治療的真正療效。