高慧雙， 范宗岳， 陸 玲， 寧永忠， 王俊文， 王紅敏， 劉 薇

1.北京市垂楊柳醫(yī)院 檢驗(yàn)科，北京 100021；2.北京大學(xué)第一醫(yī)院 檢驗(yàn)科，北京 100034；3.南京大學(xué)附屬鼓樓醫(yī)院 耳鼻咽喉科，江蘇 南京 210008

慢性腎衰竭(chronic renal failure，CRF)是各種慢性腎疾病持續(xù)進(jìn)展的結(jié)局，主要表現(xiàn)為腎功能不全，代謝紊亂及內(nèi)環(huán)境失衡[1]。從起病到腎功能衰竭可間隔數(shù)年至十余年，且腎功能衰竭晚期可引發(fā)消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)等全身性癥狀，嚴(yán)重威脅患者生命[2-3]。貧血是CRF的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥，會(huì)增加CRF患者心血管疾病等并發(fā)癥的發(fā)生率，進(jìn)而導(dǎo)致患者病死率升高[4]。CRF患者貧血最主要的原因之一是缺乏促紅細(xì)胞生成素，通常需要進(jìn)行血液透析治療，而貧血也是血液透析患者常見(jiàn)的并發(fā)癥[5]。本研究通過(guò)分析CRF患者貧血相關(guān)指標(biāo)的變化趨勢(shì)，并探討其對(duì)CRF患者貧血的臨床診療價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2020年3月至2021年3月北京市垂楊柳醫(yī)院腎內(nèi)科收治的186例CRF伴貧血患者為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合CRF伴貧血相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查確診為貧血；(3)自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院前3個(gè)月內(nèi)有輸血史；(2)合并血液?。?3)合并惡性腫瘤；(4)腎移植或進(jìn)行透析治療。觀察組中，男性99例，女性87例；平均年齡(55.19±6.59)歲；CRF分期：1期66例，2期48例，3期31例，4期22例，5期19例。另選取同期于本院進(jìn)行體檢的健康人員150例為健康組，其中，男性77例，女性73例；平均年齡(56.36±6.13)歲。兩組研究對(duì)象的性別比例、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 于入院后收集受試者清晨空腹靜脈血5 ml，3 000 r/min離心10 min后靜置取上層血清，采用西門子Advia2400生化分析儀檢測(cè)血清轉(zhuǎn)鐵蛋白(transferrin，TRF)、血清鐵、血清鐵蛋白(serum ferritin，SF)、總鐵結(jié)合力(total iron binding capacity，TIBC)水平；采用邁瑞6000-plus檢測(cè)血紅蛋白(hemoglobin，HGB)水平；采用貝克曼Access2免疫分析儀檢測(cè)葉酸(folic acid，F(xiàn)A)及維生素B12(Vitamin B12，VitB12)水平。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者血清TRF、血清鐵、SF、TIBC、HGB、FA及VitB12水平。HGB正常參考值：男性120～160 g/L，女性110～150 g/L，新生兒170～200 g/L[7]。FA正常參考值：5.21～20.00 ng/ml。VitB12正常參考值：年齡<60歲81～590 pmol/L。血清鐵正常參考值：12.6～32.4 μmol/L。SF正常參考值：成年男性15～200 μg/L，成年女性12～150 μg/L。TIBC正常參考值：35.5～76.8 μmmol/L。TRF正常參考值：18～60歲2.20～4.0 g/L，年齡>60歲1.80～3.8 g/L。

2 結(jié)果

2.1 兩組檢測(cè)指標(biāo)比較 觀察組血清TRF、血清鐵、TIBC、HGB、FA及VitB12水平顯著低于健康組，但SF水平高于健康組，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組檢測(cè)指標(biāo)比較

2.2 檢測(cè)指標(biāo)與CRF伴貧血相關(guān)性分析 CRF伴貧血與TRF、血清鐵、TIBC、HGB、FA及VitB12水平呈顯著正相關(guān)(r=0.736、0.718、0.801、0.757、0.663、0.834，P均<0.05)，與SF呈負(fù)相關(guān)(r=-0.681，P<0.05)。

2.3 CRF不同分期貧血指標(biāo)比較 CRF患者的TRF、血清鐵、TIBC、HGB、FA、VitB12水平均隨CRF分期加重而降低，SF隨CRF分期加重而升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 CRF不同分期貧血指標(biāo)比較

3 討論

各類慢性腎疾病最終都會(huì)發(fā)展為CRF，其常見(jiàn)并發(fā)癥為貧血，且貧血程度會(huì)隨著患者腎功能的減退逐漸加重[8]。CRF患者發(fā)生貧血主要有以下幾點(diǎn)原因：(1)鐵動(dòng)力障礙。CRF會(huì)導(dǎo)致鐵的貯存和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)代謝功能異常，影響HGB代謝及鐵的開(kāi)釋，引發(fā)鐵下降，導(dǎo)致供給骨髓的鐵減少，從而影響造血[9]。(2)長(zhǎng)期缺乏FA。CRF患者常因攝入量不足而引起FA缺乏。此外，長(zhǎng)期血液透析患者因FA結(jié)合蛋白量增多，導(dǎo)致移動(dòng)至細(xì)胞內(nèi)的FA數(shù)目減少，更易出現(xiàn)FA缺乏情況[10]。(3)紅細(xì)胞壽命縮短及凝血功能障礙。CRF患者紅細(xì)胞壽命可受潴留的代謝產(chǎn)物的影響而縮短；同時(shí)，CRF可導(dǎo)致患者凝血功能障礙，致使其出現(xiàn)失血癥狀，長(zhǎng)期失血可使貧血加重[11]。(4)紅細(xì)胞生成素減少。CRF患者因腎功能減退，腎產(chǎn)生的紅細(xì)胞生成素減少，導(dǎo)致紅細(xì)胞降低引起貧血[12]。(5)CRF患者合并如高血壓、糖尿病等其他疾病，也可影響造血功能及機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)的吸收，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良而引發(fā)貧血[13]。(6)反復(fù)抽血化驗(yàn)、血液透析也會(huì)造成鐵的流失，從而導(dǎo)致鐵原料的不足。

本研究通過(guò)比較CRF患者與健康者貧血相關(guān)指標(biāo)并進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，TRF、血清鐵、TIBC、HGB、FA及VitB12水平與CRF伴貧血程度呈顯著正相關(guān)，SF與CRF伴貧血程度呈負(fù)相關(guān)。紅細(xì)胞中含有大量的HGB，HGB主要是攜帶與運(yùn)輸氧氣及二氧化碳。有研究報(bào)道，HGB濃度高低與紅細(xì)胞計(jì)數(shù)高低平行，且兩者臨床意義相同，但HGB測(cè)定比紅細(xì)胞計(jì)數(shù)能更好地反映患者貧血的程度，常用于貧血及紅細(xì)胞增多癥等疾病的診斷[14]。鐵是合成HGB的重要原料，TRF是鐵的運(yùn)輸形式，缺鐵是引發(fā)腎性貧血的重要因素，可通過(guò)檢測(cè)鐵來(lái)評(píng)估鐵代謝紊亂的嚴(yán)重程度[15]。SF是鐵儲(chǔ)存于人體的主要形式之一，具有結(jié)合鐵和貯備鐵的能力，可維持體內(nèi)鐵的供應(yīng)和HGB的相對(duì)穩(wěn)定。SF靈敏度較高，可通過(guò)測(cè)定SF來(lái)判斷機(jī)體是否缺乏鐵，常用于診斷缺鐵性貧血及肝病等，同時(shí)也是惡性腫瘤的標(biāo)志物之一[16]。TRF是血漿中主要的含鐵蛋白質(zhì)，主要由肝細(xì)胞合成，半衰期為7 d。血漿中TRF的濃度受鐵調(diào)節(jié)，因此，機(jī)體在缺鐵狀態(tài)時(shí)，血漿TRF濃度上升，經(jīng)補(bǔ)鐵治療后可恢復(fù)正常，故TRF水平檢測(cè)可用于診斷貧血及監(jiān)測(cè)缺鐵治療的效果[17]。FA及VitB12均儲(chǔ)存于肝中，F(xiàn)A可促進(jìn)骨髓中巨幼細(xì)胞成熟，故FA缺乏可引起巨幼細(xì)胞性貧血。VitB12可促進(jìn)紅細(xì)胞發(fā)育成熟，與FA共同參與高半胱氨酸及膽堿合成，缺少VitB12可導(dǎo)致惡性貧血，同時(shí)影響FA利用[18]。CRF患者長(zhǎng)期透析導(dǎo)致血清FA及VitB12丟失，可通過(guò)及時(shí)補(bǔ)充改善貧血狀態(tài)。TIBC指每升血清中的TRF所能結(jié)合的最大鐵量，是反映TRF水平的重要指標(biāo)，TIBC增高常見(jiàn)于缺鐵性貧血及紅細(xì)胞增多癥；TIBC降低常見(jiàn)于肝疾病、惡性腫瘤、感染性貧血、血色病和溶血性貧血，顯著降低者常見(jiàn)于腎病綜合征[19-20]。鐵及TRF間接反映機(jī)體內(nèi)儲(chǔ)存鐵的情況，在尿毒癥患者中，多伴隨鐵及TRF不同程度的下降，提示尿毒癥患者存在鐵儲(chǔ)存不佳、利用不足、吸收障礙等鐵代謝紊亂的情況。而炎性因子激活，導(dǎo)致巨噬細(xì)胞過(guò)度攝入鐵，血清鐵下降，SF升高，故SF是反映CRF嚴(yán)重程度和體內(nèi)鐵代謝紊亂程度的指標(biāo)。

綜上所述，CRF患者貧血與TRF、鐵、SF、TIBC、HGB、FA及VitB12密切相關(guān)，可通過(guò)檢測(cè)上述指標(biāo)來(lái)反映CRF患者貧血程度及治療效果。本研究?jī)H針對(duì)CRF患者貧血指標(biāo)進(jìn)行探討分析，對(duì)其他疾病引起貧血的原因及意義還需進(jìn)一步深入研究。