陳一恒 石明鵬 譚博洋 李振華

摘要：腰椎間盤(pán)突出癥（LDH）主要采用保守治療，而中醫(yī)推拿手法在腰椎間盤(pán)突出癥保守治療中具有重要地位，療效明顯，可顯著改善患者功能活動(dòng)，減輕疼痛癥狀。但是目前中醫(yī)推拿手法治療腰椎間盤(pán)突出癥的作用機(jī)制尚未明確，聯(lián)合治療方案缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。為此，本研究通過(guò)對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥的發(fā)病機(jī)制及癥狀、中醫(yī)推拿手法治療腰椎間盤(pán)突出癥作用機(jī)制及效果進(jìn)行綜述，以期指導(dǎo)臨床治療及研究。

關(guān)鍵詞：腰椎間盤(pán)突出癥；中醫(yī)推拿手法；綜述

腰椎間盤(pán)突出癥（Lumbar Disc Herniation， LDH）是因椎間盤(pán)變性，纖維環(huán)破裂，髓核突出刺激和（或）壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)，引起腰痛、下肢放射痛、下肢麻木、下肢無(wú)力、大小便功能障礙等表現(xiàn)的臨床綜合征[1]。根據(jù)日本骨科協(xié)會(huì)（JOA）2021年公布的數(shù)據(jù)顯示，腰椎間盤(pán)突出癥引起的神經(jīng)根性疼痛發(fā)生率約為1%，且多見(jiàn)于20～40歲中青年男性，嚴(yán)重影響了社會(huì)生產(chǎn)力。相關(guān)指南提出，臨床治療腰椎間盤(pán)突出癥應(yīng)首選保守治療，如無(wú)效再行手術(shù)治療。在保守治療方面，中醫(yī)治療常被采用?！端貑?wèn)·血?dú)庑沃酒吩唬骸靶螖?shù)驚恐，經(jīng)絡(luò)不通，病生于不仁，治之以按摩醪藥”，《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·卷第十九》云：“痛生筋脈皮膚之間，為痹不仁，故以按摩醪醴”，均表明對(duì)于經(jīng)脈瘀阻不通而導(dǎo)致的疼痛，可使用推拿按摩或湯藥治療。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，推拿手法是以一種機(jī)械性力的刺激作用于人體體表的特定部位，將機(jī)械能轉(zhuǎn)化為熱能，使局部微環(huán)境向穩(wěn)態(tài)靠攏，從而達(dá)到止痛的目的[2]。

1腰椎間盤(pán)突出癥的發(fā)病機(jī)制及癥狀

1.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將腰椎間盤(pán)突出癥的發(fā)病機(jī)制歸于以下幾點(diǎn)：腰椎間盤(pán)退行性變、各種急慢性損傷、炎癥反應(yīng)、身體免疫機(jī)制以及機(jī)械性壓迫[3]。椎間盤(pán)突出后，刺激對(duì)應(yīng)神經(jīng)根，引起腰痛、下肢放射痛及各種下肢神經(jīng)學(xué)癥狀。

1.1.1 椎間盤(pán)退變

造成腰椎間盤(pán)突出的基礎(chǔ)是椎間盤(pán)組織的退行性改變，在此基礎(chǔ)上受到相應(yīng)的損傷即可產(chǎn)生椎間盤(pán)突出。椎間盤(pán)退變主要是由生物力學(xué)因素導(dǎo)致，此外營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)、細(xì)胞過(guò)度凋亡等細(xì)胞層面因素，年齡及遺傳等個(gè)人因素，也可以導(dǎo)致椎間盤(pán)退變[4]。椎間盤(pán)退變是腰椎間盤(pán)突出癥的主要病理基礎(chǔ)之一，隨著年齡的增加，黃韌帶會(huì)出現(xiàn)代償性肥厚，導(dǎo)致腰椎節(jié)段失穩(wěn)，進(jìn)一步加速椎間盤(pán)退變，逐漸發(fā)展為下腰痛，進(jìn)而進(jìn)一步發(fā)展成腰椎間盤(pán)突出癥[5]。

1.1.2 急慢性損傷

急性損傷包括急性腰扭傷、急性運(yùn)動(dòng)損傷等，這些都是在間接外力的影響下，導(dǎo)致脊柱本身力學(xué)形態(tài)發(fā)生改變，進(jìn)而使腰椎間盤(pán)破裂形成突出，出現(xiàn)疼痛癥狀。慢性損傷是由于長(zhǎng)期伏案工作時(shí)姿勢(shì)不正確或下蹲彎腰工作，導(dǎo)致腰部肌肉始終處于高張力狀態(tài)，使椎間盤(pán)壓力上升，引起局部缺血、水腫、炎癥反應(yīng)，繼而出現(xiàn)椎間盤(pán)突出[6]。

1.1.3 炎癥反應(yīng)

部分患者的椎間盤(pán)突出在影像學(xué)上表現(xiàn)并不明顯，但神經(jīng)學(xué)癥狀非常嚴(yán)重，發(fā)生這種情況的主要原因就是神經(jīng)根周?chē)嬖谘装Y反應(yīng)。從解剖學(xué)角度來(lái)看，脊神經(jīng)的神經(jīng)束外有一層束膜，可以起到化學(xué)屏障的作用，但神經(jīng)根的神經(jīng)束膜極其不發(fā)達(dá)，容易招致炎性刺激，引起疼痛的發(fā)生[7]。

1.1.4 身體免疫機(jī)制

椎間盤(pán)作為人體最大的無(wú)血管結(jié)構(gòu)，本身由于纖維環(huán)的包裹并不能與免疫系統(tǒng)發(fā)生反應(yīng)，但椎間盤(pán)突出后，髓核內(nèi)的蛋白多糖物質(zhì)突破纖維環(huán)，暴露于免疫系統(tǒng)內(nèi)，引發(fā)自身免疫性炎癥反應(yīng)，外周血免疫球蛋白IgG與IgM出現(xiàn)異常增高，增高幅度越大，疼痛表現(xiàn)越重[8]。

1.1.5 機(jī)械性壓迫

椎間盤(pán)突出物對(duì)神經(jīng)根存在機(jī)械性壓迫，造成毛細(xì)血管通透性增加，導(dǎo)致神經(jīng)根纖維組織增生，血漿外滲，導(dǎo)致神經(jīng)根內(nèi)纖維組織增生，內(nèi)壓增高，引起神經(jīng)根慢性損害。此外，當(dāng)神經(jīng)根受到壓迫力刺激后，其本身會(huì)產(chǎn)生炎性反應(yīng)，釋放如組織胺等炎性介質(zhì)，亦同樣具有致痛作用[9]。

1.2 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)角度

中醫(yī)學(xué)將腰椎間盤(pán)突出癥歸屬于“腰腿痛”“痹癥”的范疇，《景岳全書(shū)》云：“腰為腎之府，腎與膀胱為表里，故在經(jīng)則屬太陽(yáng)，在臟則屬腎氣?！惫恃甸g盤(pán)突出癥發(fā)生與腎關(guān)系最為密切[10]。腎主骨，生髓，通于腦，這從生理上說(shuō)明脊柱的生理、病理與腎有著必然的聯(lián)系。現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥的病因病機(jī)進(jìn)行了進(jìn)一步完善，認(rèn)為腎虛、血瘀以及風(fēng)寒濕邪氣等是腰椎間盤(pán)突出癥的重要致病因素[11]。以上可以看出腰椎間盤(pán)突出癥的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，多種原因均可以導(dǎo)致腰椎間盤(pán)突出癥的出現(xiàn)。

2 中醫(yī)推拿手法治療腰椎間盤(pán)突出癥的作用機(jī)制

目前中醫(yī)推拿手法治療腰椎間盤(pán)突出癥的作用機(jī)制尚未明確。通過(guò)整理文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)推拿手法治療腰椎間盤(pán)突出癥的作用機(jī)制主要包括改善病變節(jié)段結(jié)構(gòu)、維持脊柱穩(wěn)定的生物力學(xué)[12]。

2.1 改善病變節(jié)段結(jié)構(gòu)

中醫(yī)推拿手法可以使突出物回納或部分回納，改善病變節(jié)段突出物與神經(jīng)根的相對(duì)位置關(guān)系，或者通過(guò)改變局部力學(xué)結(jié)構(gòu)，擴(kuò)大椎間隙，降低椎間盤(pán)壓力，以達(dá)到緩解壓迫的目的。但是這種位移不管是將髓核向內(nèi)還納，還是加重髓核向椎管方向的突出，都有可能發(fā)生。

2.2 維持脊柱穩(wěn)定的生物力學(xué)

中醫(yī)推拿手法治療腰椎間盤(pán)突出癥可從內(nèi)源性、外源性為脊柱提供穩(wěn)定的生物力學(xué)支持。椎間盤(pán)由軟骨板、纖維環(huán)、髓核組成，能夠承受一定的壓力。關(guān)于維持內(nèi)源性脊柱穩(wěn)定性的方面，有研究認(rèn)為，斜扳手法可糾正脊柱三維空間的生物力學(xué)失衡，尤其是在改善突出物與神經(jīng)根之間的空間位置方面起到重要作用，并且可以促進(jìn)周?chē)难貉h(huán)，加快炎癥介質(zhì)的代謝吸收，從而緩解神經(jīng)根由機(jī)械壓迫所導(dǎo)致的疼痛、麻木癥狀。另有研究認(rèn)為，中醫(yī)推拿手法能夠緩解神經(jīng)周?chē)目▔何稽c(diǎn)，解除黏連、滑利關(guān)節(jié)、改善突出髓核與神經(jīng)根的相對(duì)位置，從而改善腰椎間盤(pán)突出癥的神經(jīng)學(xué)癥狀。

外源性的脊柱穩(wěn)定性是指病變節(jié)段周?chē)年P(guān)節(jié)力學(xué)改變、肌肉力量平衡、肌肉運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性。中醫(yī)推拿手法可從外源性作用機(jī)制改善神經(jīng)根學(xué)疼痛癥狀，包括改變肌肉的協(xié)調(diào)性，增加背闊肌、豎脊肌等肌群的核心力量，改善其離心收縮力，從而更好地改善其對(duì)骨骼、間盤(pán)的束縛力，緩解神經(jīng)根支配區(qū)域的肌肉疼痛程度。

綜上所述，中醫(yī)推拿手法可以從內(nèi)源性、外源性兩個(gè)方向改善患者的疼痛情況，有助于間盤(pán)回納，提高患者的生活質(zhì)量，改善患者的功能障礙。

3中醫(yī)推拿手法治療腰椎間盤(pán)突出癥的效果

3.1 單純中醫(yī)推拿手法治療效果

單純中醫(yī)推拿手法治療腰椎間盤(pán)突出癥常用斜扳法、旋轉(zhuǎn)復(fù)位法、牽腿壓腰法、復(fù)合手法等。運(yùn)用倒懸推拿手法治療腰椎間盤(pán)突出癥合并骨盆旋移綜合征，總有效率達(dá)88.89%，遠(yuǎn)高于對(duì)照組治療總有效率80.00%。說(shuō)明單純中醫(yī)推拿手法治療腰椎間盤(pán)突出癥具有明顯的臨床效果。

3.2 聯(lián)合治療效果

以中醫(yī)推拿手法為主，同時(shí)輔以其他治療方法已經(jīng)成為現(xiàn)代中醫(yī)治療腰椎間盤(pán)突出癥的主流趨勢(shì)。目前臨床上主要聯(lián)合針刺治療、中藥治療及穴位貼敷治療。

3.2.1 中醫(yī)推拿手法聯(lián)合針刺治療效果

對(duì)于中醫(yī)推拿手法治療腰椎間盤(pán)突出癥患者未能有效緩解的神經(jīng)學(xué)癥狀，聯(lián)合針刺療法往往能夠獲得良好的效果。采用中醫(yī)正骨手法配合針刺治療腰椎間盤(pán)突出癥，50例研究組患者采用中醫(yī)推拿手法配合針刺治療；對(duì)照組采取單純中醫(yī)推拿手法治療，結(jié)果顯示研究組臨床療效顯著高于對(duì)照組。表明中醫(yī)推拿手法與針刺治療聯(lián)合可有效提高腰椎間盤(pán)突出癥的臨床治療效果。

3.2.2 中醫(yī)推拿手法聯(lián)合中藥治療效果

中藥是中醫(yī)治法的重要組成部分。根據(jù)腰椎間盤(pán)突出癥患者的證型，選擇不同的中藥湯劑治療，能夠標(biāo)本同治，提高療效。對(duì)照組給予腰痹逐瘀止痛湯口服治療腰椎間盤(pán)突出癥；觀察組運(yùn)用腰痹逐瘀止痛湯聯(lián)合中醫(yī)正骨手法治療腰椎間盤(pán)突出癥，結(jié)果顯示觀察組的臨床總有效率顯著高于對(duì)照組。由此可見(jiàn)，聯(lián)合治療可以增強(qiáng)治療效果。

3.2.3 中醫(yī)推拿手法聯(lián)合穴位貼敷治療效果

穴位貼敷法是指在穴位上貼敷藥物，通過(guò)藥物和腧穴的共同作用以防治疾病的方法。將腰椎間盤(pán)突出癥患者分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組口服塞來(lái)昔布及仙靈骨葆膠囊2次/d治療，觀察組采用穴位按摩聯(lián)合穴位貼敷治療，觀察組臨床總有效率顯著高于對(duì)照組?？梢缘贸觯嗅t(yī)推拿手法聯(lián)合穴位貼敷具有良好的治療效果。

4討論

本研究對(duì)于中醫(yī)推拿手法治療腰椎間盤(pán)突出癥的作用機(jī)制的闡述尚不能作為權(quán)威的說(shuō)明，但通過(guò)對(duì)目前中醫(yī)推拿手法結(jié)合其他治療方法進(jìn)行了初步總結(jié)，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)推拿手法治療腰椎間盤(pán)突出癥可獲得良好療效，但相比單一中醫(yī)推拿手法治療，聯(lián)合其他治療方法如針刺治療、中藥治療、穴位貼敷的治療效果更為顯著。但是在中醫(yī)推拿手法治療的臨床觀察中，如何控制手法的力度、位置及活動(dòng)角度等變量是一個(gè)十分復(fù)雜且困難的問(wèn)題，缺少明確的量化方案，致使目前大部分的臨床觀察類研究數(shù)據(jù)均可能存在一定的偏差，聯(lián)合治療時(shí)也存在大量不能明確量化的變量。從臨床療效出發(fā)，中醫(yī)推拿手法治療具有操作簡(jiǎn)單、無(wú)藥物副作用等眾多優(yōu)勢(shì)，相比手術(shù)也有更廣的適用范圍。但從研究角度來(lái)看，如何明確各種變量是目前關(guān)于推拿手法類研究的一個(gè)重要方向。目前關(guān)于腰椎間盤(pán)突出癥的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)欠佳，尤其在干預(yù)措施的臨床療效、安全性方面尚不能提供高質(zhì)量的證據(jù)，大量RCT存在盲法、隱匿性隨機(jī)化的缺陷。在未來(lái)的研究中，有待高質(zhì)量方法學(xué)、臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以增強(qiáng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。除此之外，中醫(yī)推拿手法治療腰椎間盤(pán)突出癥的作用機(jī)制研究缺乏，尚不能將基礎(chǔ)研究轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐，這方面有待加強(qiáng)。

參考文獻(xiàn)

[1] 李梅.推拿按摩聯(lián)合中藥熏蒸與中醫(yī)護(hù)理治療腰椎間盤(pán)突出癥的效果[J].中外女性健康研究，2022（9）：98-99.

[2] 王冰倩，陳水金，林志剛，等.推拿對(duì)緩解疼痛的作用機(jī)制的研究進(jìn)展[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)，2020，11（24）：6-10.

[3] 段紅光.腰椎間盤(pán)突出癥的發(fā)病機(jī)制和診斷[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012，15（36）：4227-4230.

[4] 陳平，云文科，李志軍.椎間盤(pán)退變相關(guān)影響因素研究進(jìn)展[J].疑難病雜志，2014，13（4）：434-436.

[5] 于文強(qiáng)，趙瑞，張淑云.非特異性下腰痛病因機(jī)制研究現(xiàn)狀[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2019，19（98）：60-61.

[6] 段紅光.腰椎間盤(pán)突出癥的發(fā)病機(jī)制和診斷[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012，15（36）：4227-4230.

[7] 姚重界，孔令軍，朱清廣，等.推拿干預(yù)腰椎間盤(pán)突出癥相關(guān)疼痛的機(jī)制探討[J].中華中醫(yī)藥雜志，2022，37（4）：2143-2147.

[8] 郭光昕，朱清廣，孫武權(quán)，等.推拿干預(yù)腰椎間盤(pán)突出癥的免疫機(jī)制研究進(jìn)展[J].中華中醫(yī)藥雜志，2019，34（7）：3132-3135.

[9] 林明發(fā).推拿治療腰椎間盤(pán)突出癥的文獻(xiàn)研究[D].北京：北京中醫(yī)藥大學(xué)，2007.

[10] 曹盼舉，田永衍，吳建民，等.腰椎間盤(pán)突出癥古代中醫(yī)文獻(xiàn)溯源[J].陜西中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2018，41（3）：16-18.

[11] 牛朝陽(yáng)，李鵬超，孟慶良.腰椎間盤(pán)突出癥的中醫(yī)診療思路探析[J].遼寧中醫(yī)雜志，2020，47（9）：37-40.

[12] 李俊毅，孔賞，馬虎升，等.手法治療腰椎間盤(pán)突出癥的作用機(jī)制研究進(jìn)展[J].中醫(yī)正骨，2019，31（4）：40-42.