Ignace de Hingh

經(jīng)過30 余年的發(fā)展，腫瘤細胞減滅術(shù)（cytoreductive surgery，CRS）加腹腔熱灌注化療（hyperthermic intraperitoneal chemotherapy，HIPEC）已經(jīng)發(fā)展成為治療腹膜轉(zhuǎn)移癌（peritoneal metastasis，PM）的最有效治療體系，但仍面臨諸多爭議和挑戰(zhàn)，特別是這種高風險手術(shù)是否有足夠的科學證據(jù)仍存質(zhì)疑。

2003年，荷蘭一項隨機對照試驗評估了CRS+HIPEC 治療結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移（colorectal cancer peritoneal metastasis，CRCPM）的療效，結(jié)果表明，與化療和姑息性手術(shù)相比，CRS+HIPEC 治療患者的中位總生存獲益明顯（HIPEC 組：22.3 個月vs.標準治療組：12.6 個月，P=0.032)，隨后該治療體系在荷蘭廣泛推廣[1]。本文系統(tǒng)闡述了荷蘭在CRCPM 研究領(lǐng)域的最新成果，包括CRCPM 臨床流行病學的最新數(shù)據(jù)，近期臨床多中心臨床研究的最新成果，基礎(chǔ)研究、轉(zhuǎn)化研究的新技術(shù)，對國際熱點問題和學術(shù)爭鳴的荷蘭答案，提出了腹膜腫瘤學未來發(fā)展的新機遇和新方向。

1 荷蘭CRCPM 的臨床流行病學研究

結(jié)直腸癌是荷蘭第二大常見癌癥，荷蘭癌癥登記處對2015年1月至6月確診的結(jié)直腸癌患者進行橫斷面研究，發(fā)現(xiàn)了 7 233 例新確診結(jié)直腸癌患者，對其進行長期追蹤隨訪。結(jié)果發(fā)現(xiàn)同時性CRCPM 的發(fā)生率為5.7%，異時性CRCPM 的發(fā)生率為5.5%，從結(jié)直腸癌發(fā)展成異時性PM的時間約為14.7 個月。因此，在結(jié)直腸癌患者群體中，約11.2%存在PM。該研究再次證實了CRCPM 的重要風險因素：臨床T4 分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、年輕患者、黏液性腫瘤，特別是印戒細胞組織學類型。這些發(fā)現(xiàn)有助于針對CRCPM，制訂降低風險、早期發(fā)現(xiàn)、及時治療的具體措施[2]。

2021年，Bakkers 等[3]發(fā)表了743 例CRCPM 患者的治療分析結(jié)果：1）CRS+HIPEC 治療CRCPM 仍占比較少，僅8% 同時性PM 患者、16% 異時性PM患者接受CRS+HIPEC 治療，其余76%患者只接受常規(guī)治療（姑息治療或最佳支持治療）。2）接受常規(guī)治療者中位總生存（overall survial，OS）期為9.1 個月，同時性PM 為8.1 個月，異時性PM 為12 個月（P=0.003），經(jīng)多變量校正分析后，兩者OS 無顯著性差異（P＞0.05）；2000年，有研究發(fā)現(xiàn)[4]，CRCPM 的中位OS 僅6.9 個月，結(jié)果說明對于結(jié)直腸癌的常規(guī)整體治療盡管已經(jīng)取得了巨大進步，但對于CRCPM 而言進步仍較??；這也是NCCN 指南將CRCPM 列為臨床ⅣC 期的重要原因[5]。3）已經(jīng)接受CRS+HIPEC 治療的少數(shù)患者（約占潛在治療群體的24%），已經(jīng)從CRS+HIPEC 治療中獲益，同時性PM 和異時性PM者的中位OS 均明顯延長（37.8 個月vs.35.8 個月；P=0.553），無病生存（disease-free survival，DFS）期也明顯延長（21.5 個月vs.14.1 個月；P=0.094）。4）對于CRS+HIPEC 治療后復(fù)發(fā)的患者，約50%仍主要表現(xiàn)為PM，再次說明CRCPM 是一類具有獨特腫瘤生物學行為的亞型，不能以傳統(tǒng)理念認識和處理這類問題。綜上所述，荷蘭率先開展CRS+HIPEC 治療研究，且該整合治療體系理念先進、技術(shù)成熟、效果更好，但仍未得到廣泛普及。

2 針對PRODIGE 7 研究引發(fā)的思考和探索

2021年，Quénet 等[6]發(fā)表了具有較大爭議的PRODIGE 7 研究結(jié)果，265 例CRCPM 患者接受完全CRS后，隨機分配接受或不接受HIPEC（奧沙利鉑，43℃，30 min）。中位隨訪64 個月時，非HIPEC 組和HIPEC組的mOS 分別為41.2 個月和41.7 個月，中位DFS分別為11.1 個月和13.1 個月，均無顯著性差異。

該研究引發(fā)了各國專家在CRCPM 治療領(lǐng)域的深入思考。對于能夠完全CRS+HIPEC 的患者，3～5個周期圍手術(shù)期化療的意義值得深入探討。

針對該問題，比利時的一項回顧性研究納入接受完全CRS+HIPEC 的125 例CRCPM 患者，分為至少5 個周期圍手術(shù)期化療（perioperative chemotherapy，PCT）（PCT+組，n=67）和未接受PCT（PCT-組，n=56），中位隨訪54 個月后，PCT+組、PCT-組的中位OS 分別為43 個月和72 個月（P=0.039）；1、3、5年DFS 分別為47%和58%、13%和29%、6%和26%（P=0.376)。該研究表明，對于能夠接受完全CRS+HIPEC 的CRCPM 患者，PCT 可能不利于生存，不支持PRODIGE 7 的設(shè)計[7]。

荷蘭也進行了一項隨機對照研究，從荷蘭癌癥登記處的數(shù)據(jù)庫中研究接受完全CRS+HIPEC 的CRCPM患者，傾向性評分匹配后，分為完全CRS+HIPEC 后全身輔助化療組（n=142）和主動監(jiān)測組（n=142）。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，輔助化療組的中位OS 明顯高于主動監(jiān)測組（39.2 個月vs.24.8 個月，P=0.003)。該研究表明，對于能夠進行完全CRS+HIPEC 的CRCPM 患者，與主動監(jiān)測組相比，全身輔助化療組有利于改善OS[8]。該結(jié)論與比利時的研究結(jié)果相反，部分支持PRODIGE 7 的設(shè)計。

鑒于上述兩項研究均非完全隨機對照研究，對PRODIGE 7 提出的問題均未能給出確切答案。荷蘭目前正在進行一項前瞻性隨機對照研究（CAIRO-6），對照組僅進行完全CRS+HIPEC；治療組先進行新輔助化療加靶向治療，然后行CRS+HIPEC，最后輔助化療。80 例患者已經(jīng)完成Ⅱ期研究，將有358 例患者進入Ⅲ期研究[9]。期待研究將會對PRODIGE 7 所產(chǎn)生的爭議給出一個確切答案。

3 分子醫(yī)學時代CRCPM 精準治療的新機遇

3.1 CRCPM 免疫治療的優(yōu)勢和不足

錯配修復(fù)基因缺陷（mismatch repair deficiency，dMMR）是導(dǎo)致細胞基因組不穩(wěn)定，在結(jié)直腸癌發(fā)病中起重要作用。研究表明，15%的結(jié)直腸癌有dMMR，其中12%為散發(fā)性，3%為遺傳性。在散發(fā)性結(jié)直腸癌中，80%的dMMR 是由于MLH1 基因啟動子甲基化；在遺傳性CRC 中，70%以上的dMMR 是由于MLH1和MSH2 基因胚系突變[10]。兩種dMMR 均導(dǎo)致細胞無法識別和修復(fù)突變，表現(xiàn)為高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定（microsatellite instability-high，MSI-H），腫瘤突變負荷增高。盡管MSI-H 腫瘤對傳統(tǒng)化療的反應(yīng)很差，但化療仍然是MSI-H 患者的標準治療。

然而，程序性細胞死亡受體-1（programmed cell death-1，PD-1）阻斷劑的出現(xiàn)，大幅度提高了難治性MSI-H 的結(jié)直腸癌的臨床療效。

2015年，Le 等[11]發(fā)表PD-1 免疫檢查點抑制劑帕博利珠單抗用于標準治療無效的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的Ⅱ期臨床研究，MSI-H 患者未達到中位OS 和中位無進展生存（progression-free survival，PFS）；而MSI-L患者中位OS 僅5.0 個月（P=0.05），中位PFS 為2.2個月（P＜0.001）。

2020年，Ⅲ期臨床研究KEYNOTE-177 證實，對于MSI-H 的晚期結(jié)直腸癌患者，帕博利珠單抗單藥一線治療比標準治療方案（FOLFOX 或FOLFIRI 化療±靶向貝伐珠單抗或西妥昔單抗），患者PFS 明顯延長（16.5 個月vs.8.2 個月，P=0.000 2）[12]。

2021年，美國臨床腫瘤學會（ASCO）年會正式公布的KEYNOTE-177 的OS 數(shù)據(jù)，在36 個月時，帕博利珠單抗組有61.4% 的患者仍生存，相比對照組50.3%提升了11.1%。

2022年，Diaz 等[13]發(fā)表了KEYNOTE-177 研究的最終分析結(jié)果，帕博利珠單抗組的中位PFS 為54.0 個月，顯著優(yōu)于化療組24.9 個月（P=0.000 8）。帕博利珠單抗組客觀緩解率（objective response rate，ORR）為45%，20 例達到完全緩解；化療組ORR 為33%，6 例達到完全緩解。

上述研究，以顯著的OS、PFS 和ORR 優(yōu)勢，確立了帕博利珠單抗的治療地位，因此，NCCN 更新指南，推薦該方案作為MSI-H 的不可切除或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的標準治療。

然而，一項比較結(jié)直腸癌原發(fā)瘤與CRCPM 分子表達譜的研究表明，CRCPM 有獨特的分子表達譜特征，尤其在與免疫治療相關(guān)指標方面，提示上述策略未必完全適用于CRCPM[14]。該研究利用含592 個結(jié)直腸癌密切相關(guān)基因芯片進行的分子表達譜研究，617例結(jié)直腸癌原發(fā)瘤標本，348 例PM 標本，發(fā)現(xiàn)很多值得關(guān)注的特征：1）在基因表達水平方面，結(jié)直腸癌原發(fā)瘤vs.CRCPM，有些基因表達相似：KRAS、BRAF、SMAD2、SMAD4 和PTEN；而更多基因表達明顯不同：APC（76%vs.48%，P＜0.01）、ARID1A（29%vs.12%，P＜0.05 ） 、TP53 （72%vs.53% ，P＜0.01 ） 、PIK3CA（22%vs.15%，P＜0.05）和FBXW7（13%vs.7%，P＜0.001）。2）在不同部位腫瘤的基因表達差異方面，右側(cè)結(jié)腸癌下列基因表達水平高于左側(cè)結(jié)腸癌：ARID1A（38%vs.7%，P=0.004）、APC（68%vs.39%，P＜0.000 1）、TP53（65%vs.48%，P=0.033）。3）CRC黏液癌PM 中GNAS 表達量明顯高于原發(fā)瘤（11%vs.8%，P=0.032），而APC 基因表達量低于原發(fā)瘤（15%vs.55%，P=0.044）。4）在致病基因IHC 表達方面，CRCPMvs.原發(fā)瘤，下列蛋白表達率更高：TOPO1（62%vs.52%，P＜0.01）、ERCC1（27%vs.18%，P＜0.01）、MLH1（96%vs.92%，P＜0.05）；PD-1 表達率更低（36%vs.65%，P＜0.01）。5）在腫瘤突變負荷方面，按百萬堿基突變量≥17 的閾值計算，腫瘤突變負荷高發(fā)生率在原發(fā)瘤中占11%，而CRCPM 中僅6%。而按照腫瘤突變負荷連續(xù)變量分析，腫瘤突變負荷≥8 MMb 的發(fā)生率在結(jié)直腸癌原發(fā)瘤比CRCPM高10%（53%vs.43%，P＜0.05）。提示免疫治療對CRCPM 的效果較差。6）在MSI 方面，MSI-H 者原發(fā)瘤占9%，CRCPM 僅6%。綜上所述，在CRCPM中，與現(xiàn)有免疫治療相關(guān)的主要指標：腫瘤突變負荷、MSI-H、PD-1 等均更低，對免疫治療的響應(yīng)率更低，對5-氟尿嘧啶類治療的響應(yīng)率同樣更低。

CRCPM 中MSI-H 極低，免疫相關(guān)分子表達譜的異質(zhì)性，均提示不能寄希望于主要依靠帕博利珠單抗的免疫治療，必需考慮到腫瘤的異質(zhì)性，亟需發(fā)現(xiàn)有可能建立預(yù)測PM 的分子表達譜，推動改進治療策略。

3.2 根據(jù)腫瘤類器官模型藥敏實驗提高CRCPM 精準治療

CRCPM 接受CRS+HIPEC 后OS 提高，但復(fù)發(fā)率較高。為降低復(fù)發(fā)率，提高腹腔化療的療效，Ubink等[15]利用腫瘤類器官技術(shù)作為改進HIPEC 的研究平臺，該技術(shù)從惡性腹水和腹膜轉(zhuǎn)移瘤建立腫瘤類器官，形成體外驗證HIPEC 聯(lián)系的模型，測試的藥物包括絲裂霉素C（MMC），奧沙利鉑，聯(lián)合用藥，MMC 和檢查點激酶ATR 抑制劑等。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：1）MMC 消除50%腫瘤細胞所需的濃度（IC50）為3.3～22.2 μmol/L，而奧沙利鉑的IC50值為297～692 μmol/L，MMC 的效果更優(yōu)。2）雖然CRCPM 類器官模型對MMC 和奧沙利鉑的敏感性差異顯著，但劑量-反應(yīng)曲線顯示，目前臨床治療劑量的MMC 和奧沙利鉑HIPEC 方案均不足以完全消滅這些類器官中所有癌細胞，單藥治療存在普遍耐藥性，該結(jié)果凸顯了改進HIPEC 方案的必要性。3）ATR 抑制劑增加了所有CRCPM 類器官對MMC 的敏感性，IC50降低了2.6～12.4 倍，遠低于臨床實踐中通常達到的濃度?；罴毎上窈土魇郊毎麅x分析顯示，ATR 抑制劑可導(dǎo)致應(yīng)激增加，加速細胞死亡。

另一項研究利用腫瘤類器官模型優(yōu)化HIPEC 方案，重點指標是時間和溫度。15 例闌尾和8 例結(jié)腸癌患者的PM 建立類器官模型，研究個體化CRS+HIPEC。在37℃和42℃兩種溫度條件，低劑量和高劑量奧沙利鉑（200 mg/m2120 min，460 mg/m230 min）和MMC（40 mg/3L 120 min）方案。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，42°C 治療后類器官的存活率均低于37°C。MMC 和200 mg/m2奧沙利鉑對闌尾或結(jié)腸癌類器官均無治療差異（19%vs.25%，P=0.22；27%vs.31%，P=0.55），而加熱MMC 優(yōu)于460 mg/m2奧沙利鉑（19%vs.54%，P＜0.001 和27%vs.53%，P= 0.002）。在闌尾和結(jié)腸來源的PM類器官中，200 mg/m2120 min 組的細胞毒性反應(yīng)顯著高于460 mg/m230 min 組（37℃時為25%vs.54%，P＜0.001；42 ℃時為31%vs.53%，P=0.008）。模型表明，短時間高劑量奧沙利鉑方案劣于長時間低劑量奧沙利鉑方案，絲裂霉素亦同。雖然熱療一般有利于增強HIPEC 的細胞毒作用，但部分患者可能無法從中獲益[16]。提示目前的HIPEC 方案不足以根除所有殘留的CRCPM，與臨床觀察到的高復(fù)發(fā)率和PRODIGE 7 試驗陰性結(jié)果是一致的[17]。

3.3 CRCPM 分子亞型的研究進展

2015年國際公布結(jié)直腸癌的共識分子亞型（consensus molecular subtypes，CMS）：1）CMS1（微衛(wèi)星不穩(wěn)定免疫型，占14%）、高突變、微衛(wèi)星不穩(wěn)定和強免疫激活。2）CMS2（經(jīng)典型，占37%），上皮性，WNT和MYC 信號激活。3）CMS3（代謝型，占13%），上皮細胞和明顯的代謝失調(diào)。4）CMS4（間充質(zhì)細胞型，占23%），轉(zhuǎn)化生長因子-β 激活、基質(zhì)侵襲和血管生成顯著。CMS 分型具有明確的生物學可解釋性，也是精準治療的基礎(chǔ)[18]。

CMS4 被稱為間充質(zhì)亞型，最大的特點是容易轉(zhuǎn)移。荷蘭一項研究探討了CRCPM 的CMS4 狀態(tài)及組織病理學特征。研究結(jié)直腸癌原發(fā)瘤與CRCPM標本，定量RT-PCR 檢測CMS4 狀態(tài)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：1）60%的結(jié)直腸癌原發(fā)瘤為CMS4 陽性，明顯高于未選擇的Ⅰ～Ⅳ期結(jié)直腸癌的CMS4 比例；CMS4 亞型更容易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，OS 更差。CRCPM 患者中大多數(shù)原發(fā)瘤（79%）中間質(zhì)百分比更高，高間質(zhì)比（＞50%）與預(yù)后不良相關(guān)。2）CMS4 亞型有高間質(zhì)比例，間質(zhì)評分不僅要研究腫瘤間質(zhì)數(shù)量，更要研究間質(zhì)內(nèi)細胞類型和豐度，腫瘤間質(zhì)功能差異是決定腫瘤侵襲行為的重要因素。3）CRCPM 的原發(fā)瘤通常具有不良預(yù)后的組織學特征，包括分化程度差、黏液性組織學類型、靜脈侵犯、腫瘤高度出芽、浸潤性腫瘤邊界形態(tài)和低炎癥評分。4）75% 的CRCPM 為CMS4 亞型，特征是TGF-β 刺激腹膜成纖維細胞和間皮細胞分化為肌成纖維細胞，是PM 發(fā)生發(fā)展的核心機制。5）原發(fā)瘤和轉(zhuǎn)移灶存在CMS4 異質(zhì)性，是腫瘤內(nèi)部異質(zhì)性的主要表現(xiàn)形式之一。6）CRCPM 的治療基礎(chǔ)主要依據(jù)臨床病理特征，而未充分考慮基因改變或分子亞型。當奧沙利鉑作為Ⅲ期結(jié)直腸癌輔助治療時，CMS4 患者并無受益。鑒于CMS4 在CRCPM 中的富集，且對奧沙利鉑的潛在耐藥，需要研究新方案[19]。日本一項研究納入193 例轉(zhuǎn)移結(jié)直腸癌患者，發(fā)現(xiàn)伊立替康為主的化療方案優(yōu)于奧沙利鉑方案，PFS 分別為12.8 個月和10.7 個月（P＜ 0.01），OS 分別為46.3 個月和35.5 個月（P=0.06），說明CMS4亞型可能對基于伊立替康的方案有效，而對奧沙利鉑方案耐藥[20]。

4 結(jié)語與展望

綜上所述，荷蘭開展的研究再次證實了CRCPM的一些重要風險因素，也明確了CRCPM 是一類具有獨特腫瘤生物學行為的亞型，不能以傳統(tǒng)理念認識和處理這類問題，還要考慮分子醫(yī)學時代的精準治療理念，如PD-1 免疫治療的優(yōu)勢，類器官模型藥敏提高治療精準度，以及CMS4 亞型在CRCPM 治療中的關(guān)鍵分子病理特征，上述均為CRCPM 研究的新事實。

法國PRODIGE7 研究否定了30 min 奧沙利鉑HIPEC 方案。但荷蘭專家[21]通過國際腹膜表面惡性腫瘤學會（Peritoneal Surface Oncology Group International，PSOGI）邀請來自19 個國家腹膜癌專家完成CRS+HIPEC 治療現(xiàn)狀的調(diào)查，結(jié)果肯定了CRS+HIPEC 在CRCPM 中的重要作用，同時對HIPEC 方案的實施有一些改進措施，如選擇MMC 為基礎(chǔ)的HIPEC 方案，延長HIPEC 灌注時間，減少非HIPEC中心轉(zhuǎn)診的次數(shù)等。

因此，盡管PRODIGE7 研究對CRCPM 患者接受CRS+HIPEC 治療產(chǎn)生了重大影響，但國際腹膜癌專家們更明確認識到完全CRS 是治療的核心，HIPEC仍然是腹腔內(nèi)藥物遞送的正確方案，但必須優(yōu)化改善HIPEC 方案。需要考慮CRCPM 治療的復(fù)雜性，將潛在可切除的CRCPM 患者轉(zhuǎn)診至CRS+HIPEC 治療中心接受專業(yè)治療，同時還要關(guān)注不適于行CRS+HIPEC患者的轉(zhuǎn)化治療，這是CRCPM 整合治療的新未來。