王海霞潘黎靜蔣賽珍梁貝蕊陳曦*

1福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院耳鼻喉科（福建 350000）

2福建省武夷山市立醫(yī)院耳鼻咽喉科（福建 354300）

3福建中醫(yī)藥大學(xué)（福建 350000）

梅尼埃病是以發(fā)作性眩暈、波動性聽力下降、伴耳鳴和/或耳脹滿感為特征的內(nèi)耳疾病，其本身并不會危及生命，但眩暈及可能存在的跌倒風(fēng)險以及長期反復(fù)發(fā)作可能導(dǎo)致的心理問題會嚴重地影響患者的生活質(zhì)量。由于發(fā)病機制尚不明確，目前梅尼埃病的治療仍是醫(yī)學(xué)界最具爭議的領(lǐng)域之一。國內(nèi)外共識傾向于治療應(yīng)根據(jù)癥狀進行，優(yōu)先考慮保守治療，破壞性治療主要用于保守治療無效、眩暈發(fā)作頻繁、劇烈者。整個治療中始終貫穿患者教育、生活方式的改善及前庭康復(fù)等綜合方案。本文旨在通過觀察難治性梅尼埃病患者術(shù)后的生活狀態(tài)，對難治性梅尼埃病的治療方案提出進一步思考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2017年1月1日-2020年6月30日就診于福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院并行手術(shù)治療的難治性梅尼埃病患者。納入標準：1）經(jīng)內(nèi)耳釓造影證實患側(cè)積水并行患側(cè)手術(shù)；2）僅行內(nèi)淋巴囊減壓術(shù)+3個半規(guī)管阻塞術(shù)；3）眩暈發(fā)作頻繁、劇烈、6個月非手術(shù)治療無效的難治性梅尼埃病；4）對側(cè)耳無耳鳴、聽力下降等梅尼埃病相關(guān)癥狀，且釓造影證實對側(cè)無積水存在。排除標準：合并其他基礎(chǔ)疾病者，包括但不限于合并高血壓病、糖尿病、腎病等慢性疾病。梅尼埃病診斷標準根據(jù)《梅尼埃病診斷和治療指南(2017)》標準[1]。本研究通過福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院倫理委員會審查同意（批件號：2020-058-02）。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方案

手術(shù)由同一術(shù)者完成，輪廓化乳突后充分暴露內(nèi)淋巴囊，于三個半規(guī)管開窗（外、后半規(guī)管最隆起處及上半規(guī)管近壺腹處），開窗時均注意保持骨迷路內(nèi)膜完整。肌肉軟組織填塞內(nèi)腔，表面覆蓋顳肌筋膜。術(shù)后予預(yù)防感染、甲潑尼龍抗炎三天，配合倍他司汀及銀杏葉片口服治療4周，并指導(dǎo)患者盡早開始日?；顒硬⒅饾u加大難度。

1.2.2 隨訪內(nèi)容

對上述研究對象進行術(shù)后電話隨訪，隨訪內(nèi)容包括患者術(shù)前術(shù)后眩暈發(fā)作情況比較、梅尼埃病治療效果問卷（Meniere disease outcomes question‐naire，MDOQ）、中文版眩暈障礙量表（dizziness handicap inventory，DHI）、特異性活動平衡信心量表（activities-specific balance confidence，ABC）及抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS-20），對梅尼埃病患者術(shù)后生活質(zhì)量進行評估。

MDOQ是劉兆華等[2]2006年自行設(shè)計研制的一種新型有效評估工具。通過40個問題分別評估手術(shù)前生活質(zhì)量得分及手術(shù)后生活質(zhì)量得分，得分越高表示生活質(zhì)量越好。MDOQ的生活質(zhì)量得分變化＝手術(shù)后得分－手術(shù)前得分；相減得分為正分，表示術(shù)后得分更高，術(shù)后生活質(zhì)量更好，即“有改善”；得分為負分，表示術(shù)后生活質(zhì)量更差，即“變差”；得分為0，表示“無變化”。

DHI量表分別從功能 (functional，F(xiàn))、情感(emotional,E)和軀體(physical，P)對患者的眩暈頭暈程度進行評估，得分越高，功能障礙越嚴重。0-30分為輕度異常，31-60分為中度異常，>60分為重度異常伴有跌倒風(fēng)險。

中文版ABC量表用于對患者跌倒恐懼心理進行評估，要求被測試者給自己在基本日常活動時的平衡信心打分。得分為0分-100分，包括16個條目（包括在房間內(nèi)散步、上下樓梯、站在凳子上拿東西、彎腰到地上撿起一雙鞋子等），0分表示無信心完成，100分表示有充分的信心完成。

SDS-20于1965年由Zung編制，準確、迅速、全面地反映受試者抑郁狀態(tài)的有關(guān)癥狀及其嚴重程度和變化。得分53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，73分以上為重度抑郁。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行整理分析，計數(shù)資料用n（%）表示，計量資料用±s表示。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共納入1 4例患者，其中1例因電話號碼無效失訪，余見表1，其中男11例，女2例，年齡47～77（60±10）歲，左側(cè)5例，右側(cè)8例，病程7月-34年，術(shù)后時間8月-34月（24.8±6.3月）。根據(jù)2017年指南臨床分期標準，二期1例，三期6例，四期6例。因疫情原因，在電話隨訪后僅4例返至門診復(fù)查。

表1 納入研究患者信息表Table 1 Clinical data for the patients participating in this study

2.2 生活質(zhì)量調(diào)查

MDOQ量表中13例梅尼埃病患者術(shù)后生活質(zhì)量均有改善，術(shù)前術(shù)后生活質(zhì)量得分差值平均為41.92±17.2分（最小值7.9分，最大值68.4分）。DHI眩暈障礙量表顯示術(shù)后眩暈癥狀對生活存在輕度影響11例（84.6%），中度影響2例（15.4%）。病例5在術(shù)后活動量較少、且存在輕度抑郁狀態(tài)；病例9術(shù)后癥狀改善較少，經(jīng)聽力學(xué)檢查及內(nèi)耳釓造影證實存在雙側(cè)梅尼埃病、近期處于疾病活動期。SDS量表顯示2例（15.4%）存在輕度抑郁，余無明顯抑郁（詳見表2）。

表2 各隨訪量表得分情況Table 2 Scores of each follow-up scale

ABC量表調(diào)查發(fā)現(xiàn)7名（53.8%）患者在項目6“站在凳子上拿東西”時信心不足，這些患者在該項目平均得分為55.71分；5名（38.5%）患者在項目16“在結(jié)了冰的路面上行走”時信心不足，該項平均得分76分；各有4名（30.8%）患者在項目8“外出搭乘出租車”、項目9“上下公交車”、項目15“手里拿著東西，不能握住扶手、上下自動扶梯”時信心不足，各項得分平均值分別為62.5分、70分、87.5分。

表3 ABC量表各項目得分Table 3 Scores of ABC scale items

3 討論

關(guān)于梅尼埃病的治療，數(shù)據(jù)顯示大約85-95%左右患者可以通過藥物及鼓室內(nèi)注射等保守治療有效控制癥狀[3]，當出現(xiàn)不可逆的聽力損害且眩暈發(fā)作頻繁、劇烈、保守治療無效時，可考慮手術(shù)治療。我國2017年梅尼埃病診療指南[1]推薦根據(jù)臨床分期選擇不同的手術(shù)方案。內(nèi)淋巴囊手術(shù)對聽力和前庭多無損傷[4]，但其療效存在較大爭議[5]，眩暈控制率僅在60-80%左右[6]，隨著隨訪時間延長，控制率進一步下降，且對四期患者療效差[7]。近年來，國內(nèi)外學(xué)者報道應(yīng)用半規(guī)管阻塞手術(shù)短期、遠期療效確切[8-11]，眩暈控制率可達90%以上，對聽力影響較小。本研究中主要為三期、四期患者，其中病例7因眩暈發(fā)作頻繁且時有耳石危象發(fā)作，在權(quán)衡利弊并與患者充分溝通后，考慮手術(shù)治療。術(shù)中在內(nèi)淋巴囊減壓的基礎(chǔ)上，同時行三個半規(guī)管阻塞，從減輕內(nèi)耳水腫與控制眩暈傳導(dǎo)通路兩方面治療難治性梅尼埃病。數(shù)據(jù)顯示，患者術(shù)后8月-34月（24.8±6.3月）隨訪生活質(zhì)量改善率達100%，84.6%的患者DHI提示眩暈對生活僅存在輕度影響，因此，本研究中兩種術(shù)式聯(lián)合治療梅尼埃病長期療效較確切。

值得注意的是，其中一名患者在術(shù)后1年余隨訪時發(fā)現(xiàn)其發(fā)展為雙側(cè)梅尼埃病，近期生活質(zhì)量明顯下降。有報道雙側(cè)梅尼埃病發(fā)病率在2%-47%之間，雙側(cè)發(fā)病陸續(xù)發(fā)生在幾年后。如何及早鑒別雙側(cè)梅尼埃病，從而避免去前庭傳入或破壞性治療、保護殘余前庭功能，是目前梅尼埃病行外科治療時的最大難點。在治療第一側(cè)耳時就應(yīng)預(yù)料到該情況，尤其當有證據(jù)顯示對側(cè)耳受累時。因此保守治療總被用于梅尼埃病治療第一線。

有創(chuàng)的手術(shù)方式多以損傷殘余前庭功能為代價，如果以后對側(cè)前庭功能也受累，則存在雙側(cè)前庭功能喪失的風(fēng)險，導(dǎo)致終生平衡障礙，從而嚴重影響患者生活和工作。此外，即使通過手術(shù)去除外周前庭病變，如果不能建立穩(wěn)定的代償，仍會存在反復(fù)發(fā)作性眩暈，因此很多學(xué)者提出外科干預(yù)前后建議進行正規(guī)前庭康復(fù)[12,13]。

前庭康復(fù)訓(xùn)練是一系列物理治療方案，通過選擇特定練習(xí)逐步整合視覺、本體感覺及殘余前庭功能。2016年美國物理治療協(xié)會發(fā)布了外周前庭功能減退患者前庭康復(fù)臨床實踐指南，概述了前庭康復(fù)對于促進前庭代償、改善平衡功能、降低跌倒風(fēng)險提高生活質(zhì)量的有效性[13]。梅尼埃病患者前庭功能在反復(fù)發(fā)作和間歇交替的過程中逐漸下降，即使在間歇期，患者的前庭功能也不一定是穩(wěn)定的。但前庭康復(fù)的起效常需要一定的時間，波動的外周前庭功能并不利于中樞前庭代償?shù)慕?，因此，有作者對前庭康?fù)在梅尼埃病治療過程中扮演的角色提出了質(zhì)疑[15]。當患者行三個半規(guī)管阻塞術(shù)+內(nèi)淋巴囊減壓術(shù)后，其患側(cè)前庭病變因手術(shù)破壞而形成較為穩(wěn)定的急性損傷，符合實踐指南[14]中急性、亞急性單側(cè)前庭功能損傷的范疇，推薦采取前庭康復(fù)訓(xùn)練的方式進行干預(yù)。支持康復(fù)在破壞性手術(shù)后優(yōu)勢的前瞻性證據(jù)主要來自聽神經(jīng)瘤方面的相關(guān)文獻。許多小組在經(jīng)迷路腫瘤切除術(shù)后早期開始使用前庭物理康復(fù)治療，結(jié)果顯示在恢復(fù)時間方面得到了改善[16-20]。在梅尼埃病破壞性手術(shù)后，前庭康復(fù)治療在恢復(fù)速度和姿勢穩(wěn)定性方面的功效也得到了一定證實[12,21]。

傳統(tǒng)的前庭康復(fù)主要指Cawthorne-Cooksey訓(xùn)練，從20世紀90年代起，前庭康復(fù)相關(guān)概念逐漸被大眾所接受，研究證實，個體化前庭康復(fù)方案方案較傳統(tǒng)的Cawthorne-Cooksey訓(xùn)練更為有效且值得進一步臨床推廣。與常規(guī)鍛煉或單獨的家庭訓(xùn)練相比較，單側(cè)前庭功能障礙者可能對定制（個體化）、治療師監(jiān)督下的前庭康復(fù)訓(xùn)練反應(yīng)更佳[22-25]。

雖然我們認識到前庭康復(fù)的重要性，指導(dǎo)患者盡早開始日?；顒硬⒅饾u加大難度，但忽視了不同患者的個體差異性、缺乏監(jiān)督機制，因此，在術(shù)后的回訪過程中，我們發(fā)現(xiàn)仍有部分患者康復(fù)存在一定缺陷。例如病例11：患者術(shù)后生活質(zhì)量較術(shù)前明顯改善，生活基本不受限制，相關(guān)問卷得分也證實患者這一主訴，但其在夜間或光線較暗的房間活動時出現(xiàn)不穩(wěn)感，提示患者過度依賴視覺，本體覺代償略為欠缺。ABC問卷中超過半數(shù)患者在項目6“站在凳子上拿東西”時信心不足，其余部分項目患者也表現(xiàn)出不同程度的信心缺乏。在后續(xù)治療中，我們將通過針對患者不同的情況，設(shè)計最適合該患者的康復(fù)方案，更有效地將視覺、本體感覺及殘余前庭功能整合起來，通過替代和習(xí)服，降低患者對發(fā)作性眩暈的恐懼，并改善其保持平衡的信心。

本研究數(shù)據(jù)顯示2種術(shù)式聯(lián)合+術(shù)后常規(guī)前庭康復(fù)指導(dǎo)治療難治性梅尼埃病遠期療效較明確、術(shù)后患者生活質(zhì)量總體明顯改善；雖然術(shù)后指導(dǎo)常規(guī)前庭康復(fù)，但患者仍存在部分活動受限的情況，在后續(xù)的治療中應(yīng)注意進行個體化前庭康復(fù)并建立一定的監(jiān)督機制，從而促進患者更有效地進行前庭康復(fù)。由于雙側(cè)梅尼埃病的存在，手術(shù)選擇應(yīng)慎重，在術(shù)前應(yīng)充分告知后續(xù)對側(cè)發(fā)病的可能性及可能存在不良反應(yīng)。但本研究缺乏術(shù)前對照資料及相關(guān)因素對照組研究，且病例偏少、為單中心研究，存在不足，在今后研究中需進一步完善。