高銘媛王冬梅丁雷*

1北京中醫(yī)藥大學(xué)（北京 100029）

2北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院耳鼻喉科（北京 100078）

良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo,BPPV)，俗稱“耳石癥”，占前庭性眩暈的20%～30%，可自限，易復(fù)發(fā)[1]。雙溫試驗(yàn)多用于水平半規(guī)管功能評(píng)估[2]，與BPPV關(guān)聯(lián)性研究較少。本研究回顧性分析原發(fā)性BPPV患者病例資料，總結(jié)其罹患性別、年齡及病程特點(diǎn)、受累半規(guī)管類型，復(fù)發(fā)概率、及其與雙溫試驗(yàn)CP情況的相關(guān)性，探討雙溫試驗(yàn)應(yīng)用于原發(fā)性BPPV的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性納入2018年3月-2021年3月于北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院耳鼻喉科診斷為原發(fā)性BPPV的730例患者。

1.2 檢查方法及結(jié)果判定

前庭功能檢查時(shí)，常規(guī)先行雙溫試驗(yàn)，休息15分鐘后，再行位置性檢查。具體操作：使用眼震電圖記錄儀（ENG-600），囑患者戴眼罩，在暗室取平臥位，墊角枕頭抬高30°，應(yīng)用AirFx冷熱氣刺激儀進(jìn)行雙溫試驗(yàn)，順序依次為右50°、左50°、右24°、左24°，氣流量為8L/min，持續(xù)時(shí)間1min，檢查過程要求患者心算加法，計(jì)算機(jī)記錄眼震慢相角加速度，并給出CP值，以CP值≥20%為異常[3]，按程度分輕度減弱（20%≤CP＜35%）、中度減弱（35%≤CP＜50%）、中重度減弱（50%≤CP＜65%）、重度減弱（65%≤CP＜80%）及極重度減弱（CP≥80%）。雙側(cè)最大慢相角加速度之和＜12，定義為雙側(cè)水平半規(guī)管功能減弱。

進(jìn)一步行Roll試驗(yàn)和Dix-Hallpike試驗(yàn)，結(jié)果判定參照BPPV診斷和治療指南（2017）[1]；指南中長期療效的時(shí)間節(jié)點(diǎn)是1個(gè)月，故本研究將BPPV患者經(jīng)復(fù)位治療痊愈，歷經(jīng)1月無癥狀期后再次出現(xiàn)相似癥狀，并經(jīng)Roll和Dix-Hallpike檢查后，證明是BPPV，則定義為復(fù)發(fā)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合原發(fā)性BPPV診斷；②僅單一半規(guī)管受累；③排除中耳或內(nèi)耳疾患。另有2例考慮為上半規(guī)管BPPV者未予納入。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，組間比較用卡方檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料用四分位中位數(shù)表示；等級(jí)資料的比較用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；三組間兩兩比較的卡方檢驗(yàn)以P<0.017為標(biāo)準(zhǔn)，提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，余以P<0.05為標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料結(jié)果

BPPV患者共納入730例，男女之比1：2.3，年齡22～89歲，中位年齡62歲，年齡分布集中于40～80歲（628/730,86.0%），60歲以上老年人427例（427/730,58.5%）；病程主要分布于兩周內(nèi)（590/730,80.8%），伴慢性基礎(chǔ)病者372例（51.0%），其中伴心腦血管疾病者245例（33.6%），伴內(nèi)分泌代謝性疾病者287例（39.3%），伴免疫系統(tǒng)疾病者127例（17.4%），其他93例（12.7%），詳見表1。

表1 730例BPPV患者基本信息表Table 1 Basic information of 730 idiopathic BPPV patients

2.2 不同年齡段患者雙溫試驗(yàn)情況

60歲以下BPPV患者，CP異常者113例（113/303,37.3%）；60歲及以上BPPV患者，CP異常者177例（177/427,41.5%），詳見表2，二者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（?2=1.280，P＝0.258＞0.05）。

表2 不同年齡段原發(fā)性BPPV患者雙溫試驗(yàn)結(jié)果Table 2 Bithermal test results in idiopathic BPPV patients of different ages

2.3 伴慢性基礎(chǔ)病患者雙溫試驗(yàn)情況

372例伴慢性基礎(chǔ)病患者中，CP異常者189例（189/372,50.8%），358例無慢性基礎(chǔ)病患者中，CP異常者101例（101/358,28.2%），詳見表3，二者間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（?2=38.895，P＝0.000＜0.05）。

表3 伴發(fā)慢性基礎(chǔ)病BPPV患者雙溫試驗(yàn)情況Table 3 Bithermal test in patients with concomitant chronic disease underlying BPPV

2.4 不同類型BPPV患者雙溫試驗(yàn)情況

BPPV患者雙溫試驗(yàn)異常者290例，異常率為39.7%。472例Pc-BPPV患者中，CP異常者167例（167/472,35.4%）；184例Hc-BPPV患者中，CP異常者85例（85/184,46.2%）；74例Hc-BPPV-cu患者中，CP異常者38例（38/74,51.4%），詳見表4。

表4 730例原發(fā)性BPPV患者雙溫試驗(yàn)結(jié)果Table 4 Results of bithermal test in 730 patients with idiopathic BPPV

三者間卡方檢驗(yàn)顯示：①3種類型BPPV患者CP異常率比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（?2=11.114，P＝0.004＜0.05）；②Pc-BPPV與Hc-BPPV及Hc-BPPV-cu患者CP異常率比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（?2分別為6.545，6.958，P分別為 0.011，0.008，＜0.017）；③Hc-BPPV與Hc-BPPV-cu患者CP異常率比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（?2=0.562，P＝0.453＞0.017）。

290例雙溫試驗(yàn)結(jié)果異常者中，CP側(cè)與耳石罹患側(cè)別相同者208例（71.7%），不同者79例（27.2%），CP提示雙側(cè)減弱者3例（1.0%）。

2.5 復(fù)發(fā)組患者雙溫試驗(yàn)情況

復(fù)發(fā)患者256例（256/730,35.1%），其中Pc-BPPV 137例（137/472,29.0%），Hc-BPPV 72例（72/184,39.1%）；Hc-BPPV-cu 47例（47/74,63.5%）；復(fù)發(fā)概率由低到高依次為Pc-BPPV＜Hc-BPPV＜Hc-BPPV-cu；詳見表5。

表5 不同類型BPPV復(fù)發(fā)情況Table 5 Recurrence of different types of BPPV

卡方檢驗(yàn)結(jié)果顯示：復(fù)發(fā)概率在三種不同受累半規(guī)管類型之間均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；①三種類型BPPV患者復(fù)發(fā)率相比，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（?2=35.198，P＝0.000＜0.05）；②Pc-BPPV復(fù)發(fā)率與Hc-BPPV及Hc-BPPV-cu比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（?2分別為6.227，34.055，P分別為 0.013，0.000，均＜0.017）；③Hc-BPPV-cu復(fù)發(fā)率與Hc-BPPV比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（?2=12.627，P＝0.000＜0.017）。

2.6 復(fù)發(fā)組與非復(fù)發(fā)組患者雙溫試驗(yàn)情況比較

256例復(fù)發(fā)患者中，CP異常者209例（209/256,81.6%），474例非復(fù)發(fā)患者中，CP異常者81例（81/474,17.1%），詳見表 6，二者有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（?2=289.274，P＝0.000＜0.05）。

表6 復(fù)發(fā)與非復(fù)發(fā)者雙溫試驗(yàn)結(jié)果Table 6 Bithermal test results in recurrence and non-recur‐rence patients

應(yīng)用Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)對(duì)BPPV復(fù)發(fā)與非復(fù)發(fā)者CP程度進(jìn)行對(duì)比，詳見表7，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（Z=-85.029，P＝0.000＜0.05）。按CP異常程度分，復(fù)發(fā)組四分位中位數(shù)為中度，非復(fù)發(fā)組為正常；按CP計(jì)數(shù)值分，復(fù)發(fā)組四分位中位數(shù)為41，非復(fù)發(fā)組為18；復(fù)發(fā)組CP異常為中度及以上者128例（128/256,50.0%），非復(fù)發(fā)組6例（6/474,1.3%），二者間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（?2=263.43，P＝0.000＜0.05）。

表7 復(fù)發(fā)與非復(fù)發(fā)者CP程度表Table 7 CP degree scale for recurrence and non-recurrence patients

3 討論

本組BPPV患者男女比例1:2.3，中老年居多（約占86%），與既往研究一致[4,5]。427例年齡≥60歲的原發(fā)性BPPV患者中CP異常率為41.5%，高于303例年齡＜60歲的原發(fā)性BPPV患者中CP異常率（37.3%）。考慮與隨年齡增加內(nèi)耳微循環(huán)減弱，橢圓囊、前庭神經(jīng)等發(fā)生退行性變，耳石與橢圓囊斑、耳石之間的連接減弱等原因相關(guān)[6]。BPPV患者女性多見（69.7%），這與女性雌激素水平、骨密度的變化、自身免疫性疾病易感等[7,8]有關(guān)。

BPPV自然病程相對(duì)較短，其中位時(shí)間約2周[9]。本組病程≤1周、1-2周以及≥2周的BPPV患者人數(shù)分別為362例（49.6%）、228例（31.2%）、140例（19.2%）。病程＜2周的占比高達(dá)80.8%，該結(jié)果可反映BPPV自然病程，其中以病程≤1周的占比最高，而病程≥2周的占比最少，考慮與BPPV有短期自愈傾向以及相關(guān)知識(shí)的有效宣傳，使醫(yī)患能早期識(shí)別并獲得相應(yīng)治療有關(guān)。

本組730例原發(fā)性BPPV患者中有51%伴發(fā)慢性基礎(chǔ)病，其雙溫試驗(yàn)CP異常率明顯高（50.8%＞28.2%），與高血壓、糖尿病等慢性病引起神經(jīng)源性炎癥、血管痙攣、微血管阻塞、缺血缺氧、代謝紊亂等，進(jìn)而影響內(nèi)耳血供有關(guān)[10-12]。糖尿病可致微血管病變，累及內(nèi)耳導(dǎo)致前庭終末器官功能及形態(tài)結(jié)構(gòu)病變[13]，出現(xiàn)雙溫試驗(yàn)結(jié)果異常，有報(bào)道70.6%的糖尿病患者存在前庭功能損害[14]。高血壓可致迷路動(dòng)脈缺血缺氧，導(dǎo)致前庭終末器官病變，進(jìn)而出現(xiàn)前庭功能異常[15]。

依據(jù)半規(guī)管空間位置、雙溫試驗(yàn)原理等，AwST等[16]認(rèn)為雙溫試驗(yàn)所引發(fā)的眼震，60%源自外半規(guī)管，10%源自后半規(guī)管，30%源自上半規(guī)管。另外，后半規(guī)管除直接受溫度刺激引起眼震外，還可改變前庭復(fù)核放電率；內(nèi)淋巴液密度、半規(guī)管管徑及角度等也可影響雙溫試驗(yàn)的眼震。所以，耳石脫落入后半規(guī)管與水平半規(guī)管，均引起內(nèi)淋巴液密度的改變進(jìn)而導(dǎo)致雙溫試驗(yàn)眼震異常。但以水平半規(guī)管受影響更大（CP異常率47.7%），且與耳石黏附于嵴帽（CP異常率51.4%）或游離于半規(guī)管（CP異常率46.2%）無關(guān)。

BPPV的發(fā)病原因尚不明確，Oas JG[17]認(rèn)為橢圓囊斑上的耳石退變是BPPV發(fā)生的先決條件，耳石的存在也說明內(nèi)耳可能有不同程度損傷。Baloh等首先提出CP不是因異位耳石所致，而是由前庭末梢器官病變引起的，半規(guī)管病變先于耳石脫落的發(fā)生或同時(shí)出現(xiàn)；Doménech Campos E等[18]提出部分BPPV患者病變側(cè)與CP側(cè)不一致，提示可能前庭系統(tǒng)存在其他病變。Halmagyi G M等[19]提出后半規(guī)管BPPV反復(fù)興奮可引起對(duì)側(cè)前庭內(nèi)側(cè)核Ⅰ型神經(jīng)元的高興奮狀態(tài)，進(jìn)而出現(xiàn)偏向?qū)?cè)的眼震優(yōu)勢。本組290例CP值異常的BPPV患者中,耳石罹患側(cè)別與CP側(cè)不一致者79例，CP雙側(cè)減弱者3例，共計(jì)82例（82/290,28.3%），進(jìn)一步說明雙溫試驗(yàn)異常除受耳石影響外，也與前庭外周系統(tǒng)存在廣泛病變有關(guān)，與朱孟慧等[20]研究結(jié)果一致。

本組BPPV復(fù)發(fā)率35%，略高于多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道的20%～30%[21]，且Hc-BPPV-cu復(fù)發(fā)概率更大，考慮與以下因素有關(guān)：①各研究納入病例一般資料不同，如年齡、病程、慢性基礎(chǔ)病合并情況等差異；②各研究對(duì)于“BPPV復(fù)發(fā)”定義不同，如兩次發(fā)作的間隔期長短、受累半規(guī)管是否必須相同等；③各研究觀察周期不同，本研究觀察時(shí)限為3年，有報(bào)道10年復(fù)發(fā)率可達(dá)50%[21]；④Hc-BPPV-cu橢圓囊病變范圍大，耳石脫落數(shù)量至少是管石BPPV耳石脫落數(shù)量的7.9倍才能引起癥狀[22]；帶或不帶有膠狀耳石膜碎片的耳石黏附在嵴帽上是嵴帽BPPV發(fā)生的原因[23]，尤其是帶有耳石膜碎片的耳石與嵴帽粘連甚緊密，不易分離，復(fù)位效果差，故其更易復(fù)發(fā)。

雙溫試驗(yàn)可定量檢測前庭功能，CP異常提示前庭外周系統(tǒng)存在廣泛病變，故雙溫試驗(yàn)異常的BPPV患者復(fù)發(fā)概率高[20]。本研究復(fù)發(fā)組CP異常率（81.6%）明顯高于非復(fù)發(fā)組（17.1%），且異常程度更嚴(yán)重，說明雙溫試驗(yàn)異常程度對(duì)BPPV患者復(fù)發(fā)概率具有參考價(jià)值，臨床醫(yī)師應(yīng)早期識(shí)別診斷、采取正確復(fù)位治療、適當(dāng)藥物輔助及對(duì)應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練等措施，以期改善患者預(yù)后。