孫自力，朱躍良，劉 煒，曾德妙

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)是治療老年患者股骨頸骨折、股骨頭壞死等常用的方法。目前THA的手術(shù)入路較多，其中前外側(cè)入路是較為常見(jiàn)的入路方式，具有操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)中需廣泛切開(kāi)及剝離組織，創(chuàng)傷較大，術(shù)中出血多、術(shù)后感染及脫位等并發(fā)癥亦較多[1-2]。直接前方入路作為一種微創(chuàng)入路，具有損傷小、出血少、疼痛輕、術(shù)后不易再脫位且關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[3-4]，越來(lái)越受到廣大外科臨床研究者的關(guān)注。2015年2月～2019年2月，紅河州第一人民醫(yī)院骨科采用直接前方入路及前外側(cè)入路THA治療78例髖部骨折及骨病患者，本研究比較兩種手術(shù)入路的療效，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn)：① 初次行THA治療；② 隨訪(fǎng)時(shí)間≥3個(gè)月；③ 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 入院時(shí)手術(shù)區(qū)軟組織條件差或局部有皮膚疾?。虎?髖關(guān)節(jié)融合；③ 股骨頸短小或者股骨偏心距較小以及髖關(guān)節(jié)攣縮嚴(yán)重影響髖關(guān)節(jié)功能；④ 肌肉強(qiáng)壯或過(guò)于肥胖；⑤ 妊娠及哺乳期婦女。

1.2 病例資料本研究共納入78例，根據(jù)手術(shù)入路方式不同將患者分為兩組。① 直接前方入路組：33例，男13例，女20例，年齡57～75(68.44±5.69)歲；體重指數(shù)(BMI) 17～29(23.67±2.80)kg/m2；術(shù)前Harris評(píng)分29～49(37.20±5.61)分。原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎16例，先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良5例，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎4例，股骨頸骨折3 例，股骨頭無(wú)菌性壞死5例。② 前外側(cè)入路組：45例，男19例，女26例，年齡59～79(67.36±5.67)歲；BMI 17～29(23.70±3.01) kg/m2；術(shù)前Harris評(píng)分23～49(38.46±5.24)分。原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎19例，先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良7例，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎6例，股骨頸骨折4例，股骨頭無(wú)菌性壞死9例。兩組術(shù)前一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?；颊呔鶠橥唤M醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉?；颊呓?cè)臥位，患側(cè)朝上，以雙側(cè)腰托固定。① 直接前方入路組：自髂前上棘外下2 cm處做長(zhǎng)9～13 cm的切口，通過(guò)Hueter間隙進(jìn)入關(guān)節(jié)囊，并將關(guān)節(jié)囊U形切開(kāi)暴露髖臼，用髖臼銼打磨髖臼至松質(zhì)骨面有血液滲出時(shí)試模，調(diào)整角度后安裝臼杯、內(nèi)襯?；贾笊臁⑼庑?，以單鉤輔助，在股骨近端插入直骨撬和90°骨撬各1枚。再次暴露股骨近端，使用髓腔銼將髓腔擴(kuò)至合適大小后，插入股骨柄假體，安裝股骨頭假體。復(fù)位髖關(guān)節(jié)，檢查假體穩(wěn)定性和屈伸活動(dòng)狀況良好后，放置引流管，并將20 ml 10%的氨甲環(huán)酸經(jīng)引流管注入關(guān)節(jié)腔，夾閉引流管3 h，逐層縫合。② 前外側(cè)入路組：采用改良Hardinge入路，患肢外旋、內(nèi)收以及后伸位，在股骨大轉(zhuǎn)子下方約8 cm處做長(zhǎng)弧形切口，沿股骨前方上行經(jīng)股骨大轉(zhuǎn)子頂端轉(zhuǎn)向后上方，直達(dá)髂后上棘位置，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織和闊筋膜，顯露股外側(cè)肌、臀中肌及其在股骨大轉(zhuǎn)子上附著點(diǎn)。切斷部分臀中肌，沿股外側(cè)肌縱向切開(kāi)，顯露股骨，在大轉(zhuǎn)子位置分離臀小肌和髂骨韌帶后一并切斷，顯露髖關(guān)節(jié)囊前方，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊。兩步法截除股骨頭和股骨頸，暴露髖臼并打磨至松質(zhì)骨滲血后置入合適大小髖臼假體，用髖臼拉鉤牽開(kāi)外展肌，于股骨近端開(kāi)口擴(kuò)髓，置入假體并復(fù)位。檢查假體穩(wěn)定性良好并無(wú)活動(dòng)性出血后，縫合關(guān)節(jié)囊，恢復(fù)臀中肌、股外側(cè)肌與大轉(zhuǎn)子腱性部分完整性。放置引流管方法與直接前方入路組相同。

1.4 術(shù)后處理兩組術(shù)后處理方式相同。術(shù)后24～48 h拔除引流管，術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素1 d，同時(shí)予局部冷敷、鎮(zhèn)痛、抗凝等治療。術(shù)后6 h指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行股四頭肌收縮、踝泵等運(yùn)動(dòng)。同時(shí)，彎曲腿部，借助雙上肢和(或)健側(cè)下肢進(jìn)行抬臀訓(xùn)練，避免臀部受壓；膝關(guān)節(jié)彎曲20°～30°進(jìn)行屈伸訓(xùn)練，根據(jù)患者情況確定訓(xùn)練時(shí)間及活動(dòng)量。直接前方入路手術(shù)當(dāng)天、前外側(cè)入路組術(shù)后第2天開(kāi)始髖關(guān)節(jié)小范圍訓(xùn)練，活動(dòng)度控制在45°以下，隨后逐漸增加范圍直至90°，訓(xùn)練量以不引起肌肉過(guò)度酸痛為準(zhǔn)。術(shù)后10 d左右開(kāi)始坐椅子上進(jìn)行起立的訓(xùn)練，每次30～40 min，每天3次。術(shù)后2周左右，根據(jù)患者自身情況可進(jìn)行首次負(fù)重鍛煉，而后根據(jù)患者恢復(fù)情況進(jìn)行部分負(fù)重行走訓(xùn)練。

1.5觀(guān)察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)① 切口長(zhǎng)度，手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，住院時(shí)間。② 術(shù)后3個(gè)月，髖臼假體外展角、前傾角及髖外展活動(dòng)度。③ 術(shù)后3個(gè)月采用Harris評(píng)分評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能改善情況。④ 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況以及末次隨訪(fǎng)時(shí)的步態(tài)情況。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪(fǎng)，時(shí)間3個(gè)月～1年。

2.1 兩組手術(shù)情況比較切口長(zhǎng)度：直接前方入路組為9～13(11.24±1.35)cm，前外側(cè)入路組為 15～21(17.84±1.58)cm。手術(shù)時(shí)間：直接前方入路為89～152(115.48±16.88)min，前外側(cè)入路組為75～135(105.47±17.35)min。術(shù)中出血量：直接前方入路組為200～500(304.55±90.45)ml，前外側(cè)入路組為250～600(378.89±77.96)ml。住院時(shí)間：直接前方入路組為9～18(11.64±1.88)d，前外側(cè)入路組為13～23(17.78±2.40)d。切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、住院時(shí)間直接前方入路組短(少)于前外側(cè)入路組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；手術(shù)時(shí)間直接前方入路組長(zhǎng)于前外側(cè)入路組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組髖臼假體外展角、前傾角及髖外展活動(dòng)度比較術(shù)后3個(gè)月，直接前方入路組髖臼假體外展角為36°～51°(44.02°±3.68°)，髖臼假體前傾角為14°～28°(20.36°±3.52°)，髖外展活動(dòng)度為130°～172°(160.46°±16.67°)；前外側(cè)入路組髖臼假體外展角為37°～52°(45.35°±4.63°)，髖臼假體前傾角為15°～26°(19.21°±2.46°)，髖外展活動(dòng)度為112°～141°(127.65°±24.34°)。髖外展活動(dòng)度直接前方入路組大于前外側(cè)入路組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；髖臼假體外展角、前傾角兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 兩組Harris評(píng)分比較術(shù)后3個(gè)月Harris評(píng)分：直接前方入路組為88～97(90.76±2.03)分，前外側(cè)入路組為75～91(85.20±3.29)分，直接前方入路組高于前外側(cè)入路組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥以及步態(tài)情況比較兩組患者切口均一期愈合，未發(fā)生關(guān)節(jié)感染、關(guān)節(jié)脫位、下肢深靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥。末次隨訪(fǎng)時(shí)，患者均能正常行走，前外側(cè)入路組14例患者步態(tài)稍蹣跚，行走步數(shù)為32～52(42.07±4.88)步/min；直接前方入路組患者步態(tài)均正常，行走步數(shù)為35～55(43.46±5.68)步/min；行走步數(shù)兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.5 兩組典型病例見(jiàn)圖1～6。

3 討論

3.1 髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)入路隨著老齡化問(wèn)題的日益嚴(yán)峻，越來(lái)越多的老年患者承受著一側(cè)或雙側(cè)髖關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死、類(lèi)風(fēng)濕髖關(guān)節(jié)炎、先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良等關(guān)節(jié)疾病的困擾，此類(lèi)疾病在引起髖部疼痛的同時(shí)，也伴有關(guān)節(jié)功能障礙，嚴(yán)重影響患者生活及工作質(zhì)量，當(dāng)常規(guī)的非手術(shù)治療無(wú)效時(shí)，手術(shù)治療成為大部分患者的主要選擇[5]。THA隨著假體材料學(xué)的迅速發(fā)展和手術(shù)方式的逐步改進(jìn)創(chuàng)新，已逐漸成為一種成熟規(guī)范、療效確切的手術(shù)方式，并在各級(jí)醫(yī)院推廣普及。目前，THA可供選擇的手術(shù)入路方式較多，主要有前外側(cè)入路、直接前方入路、外側(cè)入路及后外側(cè)入路等。各種入路均有著各自的特點(diǎn)和適應(yīng)證，并發(fā)癥發(fā)生率也各不相同，眾多臨床研究者們一直在尋找著一種手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、患者住院時(shí)間短、術(shù)后康復(fù)快、并發(fā)癥少的手術(shù)入路。

圖4 患者，男，61歲，右側(cè)髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，行前外側(cè)入路THA治療 A.術(shù)前X線(xiàn)片，顯示右側(cè)髖關(guān)節(jié)間隙丟失，股骨頭壞死；B.術(shù)后3 d X線(xiàn)片，顯示髖關(guān)節(jié)假體對(duì)合佳，位置正常，無(wú)內(nèi)固定物松動(dòng)征象；C.術(shù)后1個(gè)月X線(xiàn)片，顯示髖關(guān)節(jié)假體對(duì)合佳，位置正常，無(wú)內(nèi)固定物松動(dòng)征象 圖5 患者，男，75歲，右側(cè)股骨頭無(wú)菌性壞死，行前外側(cè)入路THA治療 A.術(shù)前X線(xiàn)片，顯示右側(cè)髖關(guān)節(jié)間隙丟失，股骨頭壞死； B.術(shù)后1個(gè)月X線(xiàn)片，顯示髖關(guān)節(jié)假體對(duì)合佳，位置正常，無(wú)內(nèi)固定物松動(dòng)征象； C.術(shù)后3個(gè)月X線(xiàn)片，顯示髖關(guān)節(jié)假體對(duì)合佳，位置正常，無(wú)內(nèi)固定物松動(dòng)征象；D.術(shù)后1年X線(xiàn)片，顯示髖關(guān)節(jié)假體對(duì)合佳，位置正常，無(wú)內(nèi)固定物松動(dòng)征象 圖6 患者，女，59歲，雙側(cè)股骨頭無(wú)菌性壞死，行前外側(cè)入路雙側(cè)THA治療 A～C.術(shù)前X線(xiàn)片，顯示雙側(cè)髖關(guān)節(jié)間隙丟失，股骨頭壞死；D.左髖術(shù)后4 d X線(xiàn)片，髖關(guān)節(jié)假體對(duì)合佳，位置正常，無(wú)內(nèi)固定物松動(dòng)征象；E.左髖術(shù)后10 d、右髖術(shù)后4 d X線(xiàn)片，顯示雙側(cè)髖關(guān)節(jié)假體對(duì)合佳，位置正常，無(wú)內(nèi)固定物松動(dòng)征象；F.左髖術(shù)后36 d、右髖術(shù)后30 d X線(xiàn)片，顯示雙側(cè)髖關(guān)節(jié)假體對(duì)合佳，位置正常，無(wú)內(nèi)固定物松動(dòng)征象；G.左髖術(shù)后66 d、右髖術(shù)后60 d X線(xiàn)片，顯示雙側(cè)髖關(guān)節(jié)假體對(duì)合佳，位置正常，無(wú)內(nèi)固定物松動(dòng)征象

3.2 前外側(cè)入路前外側(cè)入路術(shù)中需要切斷部分臀中肌、臀小肌及髖關(guān)節(jié)囊，而臀中肌、臀小肌在維持正常步態(tài)以及關(guān)節(jié)的穩(wěn)定上起著重要的作用。因此，行前外側(cè)入路THA術(shù)后患者的髖關(guān)節(jié)外展無(wú)力、跛行、髖關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥發(fā)生率較高[6]，同時(shí)，由于術(shù)中切開(kāi)肌肉及關(guān)節(jié)囊導(dǎo)致?lián)p傷較大，術(shù)中出血量增加、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。有研究[7]報(bào)道前外側(cè)入路THA手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后出血量多、術(shù)中術(shù)后輸血率高、住院費(fèi)用偏高。也有學(xué)者[8]認(rèn)為前外側(cè)入路切斷臀中肌會(huì)造成外展無(wú)力及易出現(xiàn)跛行。

3.3 直接前方入路相比傳統(tǒng)的前外側(cè)入路需要切斷部分臀中肌、臀小肌及髖關(guān)節(jié)囊， 破壞髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，直接前方入路因不切斷髖周肌肉，具有損傷小、疼痛反應(yīng)輕、術(shù)后功能恢復(fù)快和假體脫位率低等優(yōu)點(diǎn)，已逐漸受到重視并成為研究的熱點(diǎn)。直接前方入路基于下肢自然解剖間隙，避免了髖關(guān)節(jié)周?chē)∪饨M織的損傷，實(shí)現(xiàn)了真正意義上的微創(chuàng)，也正是因?yàn)檐浗M織破壞小，其手術(shù)出血量、術(shù)后止痛藥物的使用及臥床時(shí)間等均相應(yīng)減少。同時(shí)，因?yàn)檩^少的軟組織損傷，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好，行直接前方入路THA治療的患者術(shù)后康復(fù)較其他入路手術(shù)更快、假體脫位率也更低，術(shù)后允許早期負(fù)重、活動(dòng)，也更有利于預(yù)防臥床后壓力性損傷、墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓等相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)[9]。但也有部分學(xué)者[10]通過(guò)回顧性研究認(rèn)為，直接前方入路股骨近端暴露困難、股骨柄插入操作角度小、難度較大，易損傷闊筋膜張肌和發(fā)生股骨近端骨折，學(xué)習(xí)曲線(xiàn)陡峭、時(shí)間較長(zhǎng)，且其在術(shù)后遠(yuǎn)期療效、運(yùn)動(dòng)學(xué)改善等方面與傳統(tǒng)入路并沒(méi)有明顯的差別。

3.4 兩種入路的比較本研究中，切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、住院時(shí)間直接前方入路組均短(少)于前外側(cè)入路組(P<0.05)。手術(shù)時(shí)間直接前方入路組長(zhǎng)于前外側(cè)入路組(P<0.05)。說(shuō)明相較于前外側(cè)入路，直接前方入路手術(shù)切口更小，術(shù)中出血更少，符合微創(chuàng)特征，但對(duì)于初學(xué)者而言，前期學(xué)習(xí)曲線(xiàn)較長(zhǎng)且對(duì)技術(shù)要求較高。術(shù)后3個(gè)月，髖外展活動(dòng)度、Harris評(píng)分直接前方入路組大(高)于前外側(cè)入路組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；髖臼假體外展角、前傾角兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。末次隨訪(fǎng)時(shí)，患者均能正常行走，行走步數(shù)兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說(shuō)明兩種入路均能獲得良好的早期療效，但是直接前方入路的患者能獲得更好的髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和外展活動(dòng)度。

綜上所述，直接前方入路與前外側(cè)入路均為T(mén)HA的良好手術(shù)入路，但與前外側(cè)入路相比，直接前方入路術(shù)中損傷較小、出血少，術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定性好，且可以在一定程度上縮短患者臥床時(shí)間、住院時(shí)間和減少住院費(fèi)用，對(duì)于提高患者生活質(zhì)量具有重要意義，雖然學(xué)習(xí)曲線(xiàn)較長(zhǎng)且對(duì)醫(yī)師技能要求較高，但手術(shù)醫(yī)師一旦熟練掌握此技術(shù)，可明顯提高THA術(shù)后的臨床療效。