——舒 婷 趙 韡 劉海一

深化醫(yī)改對醫(yī)療信息化提出了明確要求，電子病歷系統(tǒng)建設(shè)是推進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè)的重點。國家陸續(xù)出臺了《關(guān)于進(jìn)一步完善預(yù)約診療制度加強智慧醫(yī)院建設(shè)的通知》[1]、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》[2]、《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展促進(jìn)行動(2021-2025年)的通知》[3]等政策，提出了智慧醫(yī)療、智慧服務(wù)和智慧管理三位一體的我國智慧醫(yī)院建設(shè)框架，完成了政策層面的頂層設(shè)計。電子病歷作為智慧醫(yī)院的核心和基礎(chǔ)，是醫(yī)院基本建設(shè)的優(yōu)先領(lǐng)域。國家明確要求：到2022年，全國三級公立醫(yī)院電子病歷應(yīng)用水平平均級別達(dá)到4級[3]。

依托《電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價標(biāo)準(zhǔn)(試行)》，全國醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)分級年度評價工作目前已經(jīng)全面展開，并作為唯一的信息化指標(biāo)納入三級公立醫(yī)院績效考核核心指標(biāo)范疇[4]。對此，各地衛(wèi)生健康行政管理部門和醫(yī)院的重視程度都有了質(zhì)的提升。為了解全國醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)建設(shè)情況，本研究對2020年二級及以上醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)分級評價數(shù)據(jù)進(jìn)行了統(tǒng)計分析。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

根據(jù)《關(guān)于報送2020年電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價數(shù)據(jù)的函》(國衛(wèi)醫(yī)醫(yī)療便函〔2020〕132號)文件要求，研究對象為全國應(yīng)用電子病歷系統(tǒng)的二級及以上醫(yī)院。

1.2 評價內(nèi)容

《電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[5](以下簡稱《標(biāo)準(zhǔn)》)將醫(yī)療流程主要工作環(huán)節(jié)劃分為10個角色39個項目。項目選擇兼顧醫(yī)療、醫(yī)技、醫(yī)保、電子病歷基礎(chǔ)和信息利用等內(nèi)容，并從系統(tǒng)具備功能、系統(tǒng)有效應(yīng)用范圍、數(shù)據(jù)質(zhì)量(信息質(zhì)量)3個維度進(jìn)行考察。

《標(biāo)準(zhǔn)》將電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平劃分為0～8共9個等級，等級指標(biāo)反映了醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用的完整性和平衡性。0～3級是初級水平，主要目標(biāo)是實現(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)的電子化采集和科室部門內(nèi)部的數(shù)據(jù)共享；4～5級是中級水平，主要目標(biāo)是實現(xiàn)全院系統(tǒng)集成和統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理；6～8級是高級水平，主要目標(biāo)是實現(xiàn)醫(yī)院信息系統(tǒng)對醫(yī)療質(zhì)量促進(jìn)和健康醫(yī)療數(shù)據(jù)融合應(yīng)用。

1.3 評價流程[6]

為了保障電子病歷系統(tǒng)分級評價工作公正、透明、規(guī)范、有序開展，在《電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價管理辦法(試行)》的基礎(chǔ)上，國家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所出臺了《電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價工作規(guī)程》《電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平評價專家管理辦法》，按照“制度化、無紙化、閉環(huán)化”原則，開發(fā)了“電子病歷分級評價平臺”，向省級單位和醫(yī)院開放相應(yīng)權(quán)限，實現(xiàn)一院一檔，評價過程全程留痕，實時追溯，方便醫(yī)政部門瀏覽、查詢和審核本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院上報情況。

1.4 統(tǒng)計分析方法

采用SPSS 19.0軟件完成數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，采用頻數(shù)、構(gòu)成比等對醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)建設(shè)情況進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 參評醫(yī)院省份分布

2020年全國共有9 554家醫(yī)院參與電子病歷系統(tǒng)分級評價工作，分布于全國31個省(自治區(qū)、直轄市)。9 554家醫(yī)院在各省份的分布如表1所示。

表1 參評醫(yī)院省份分布

2.2 參評醫(yī)院級別分布

2020年參與電子病歷系統(tǒng)分級評價的醫(yī)院主要涵蓋二級醫(yī)院和三級醫(yī)院，也有少數(shù)一級醫(yī)院和未評級醫(yī)院。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會公布的全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)信息，截至2021年3月底，全國共有醫(yī)院35 519家，其中：三級醫(yī)院3 044家，二級醫(yī)院10 483家，一級醫(yī)院12 300家，未評級醫(yī)院9 692家。2020年我國醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)分級評價工作整體參評率為26.90%。其中，三級醫(yī)院和二級醫(yī)院的參評率分別達(dá)90.77%和62.95%。

2.3 參評醫(yī)院整體評級

2020年全國醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平平均評級達(dá)2.43級。22.82%的醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)評級為0～1級，僅能實現(xiàn)部門內(nèi)初步數(shù)據(jù)采集，尚未完成電子病歷系統(tǒng)建設(shè)；77.18%的醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)評級在2級及以上，基本完成了電子病歷系統(tǒng)的初步建設(shè)；18.16%的醫(yī)院通過電子病歷系統(tǒng)評級4級，能夠?qū)崿F(xiàn)全院級別的信息共享和初級醫(yī)療決策支持；172家醫(yī)院通過5級(統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理，中級醫(yī)療決策支持)及以上評審，占比1.80%。見表2。

表2 2020年參評醫(yī)院整體評級

2.4 各角色及項目級別

《標(biāo)準(zhǔn)》共分為10個角色，即病房醫(yī)師、病房護(hù)士、門診醫(yī)師、檢查科室、檢驗處理、治療信息處理、醫(yī)療保障、病歷管理、電子病歷基礎(chǔ)和信息利用。數(shù)據(jù)顯示，我國醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)功能水平較高的角色是醫(yī)療保障(平均3.88級)、病房護(hù)士(平均3.37級)和電子病歷基礎(chǔ)(平均3.27級)，最低的是信息利用(平均2.55級)。

《標(biāo)準(zhǔn)》有39個評價項目，分散在10個角色中。數(shù)據(jù)顯示，我國醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平在各個項目之間呈不均衡狀態(tài)，從最低的監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)(平均1.71級)，到最高的配血與用血(平均4.79級)，不同項目評級差別較大，并且病房醫(yī)師、門診醫(yī)師、病房護(hù)士等角色內(nèi)部也呈現(xiàn)出項目不均衡狀態(tài)。

2.5 級別水平差異

2020年參與電子病歷系統(tǒng)分級評價的醫(yī)院中，三級醫(yī)院平均評級是3.46級，高于二級醫(yī)院(2.03級)，兩者差距較大。95.80%的三級醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)評級在2級及以上，完成電子病歷系統(tǒng)建設(shè)比例較高；二級醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)則不完善，有30.05%的二級醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)評級為0～1級。

3 討論

3.1 問題分析

3.1.1 系統(tǒng)集成度不夠 2020年全國醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平平均評級為2.43級，其中：二級醫(yī)院平均2.03級，整體處于由部門內(nèi)向部門間數(shù)據(jù)交換的過程；三級醫(yī)院平均3.46級，基本實現(xiàn)了部門間的數(shù)據(jù)交換，但尚未達(dá)到《標(biāo)準(zhǔn)》的4級要求。這意味著我國醫(yī)院還處于院內(nèi)異構(gòu)系統(tǒng)集成過程，距離實現(xiàn)信息整合、統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理尚有一定差距，無法滿足醫(yī)院精細(xì)化管理需求，也無法支撐線上線下一體化的醫(yī)療服務(wù)模式[7]。

3.1.2 數(shù)據(jù)質(zhì)量不高 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平主要體現(xiàn)在兩個方面：一是系統(tǒng)應(yīng)用范圍，二是數(shù)據(jù)質(zhì)量。目前，我國醫(yī)院在電子病歷系統(tǒng)推廣應(yīng)用方面都有了一定認(rèn)識，并付諸了實踐，提升效果較好，但在數(shù)據(jù)質(zhì)量方面仍存在較多問題。評價結(jié)果發(fā)現(xiàn)，有些醫(yī)療機構(gòu)雖然電子病歷使用范圍較廣，但實際采集數(shù)據(jù)的完整度、準(zhǔn)確度等都有所欠缺。數(shù)據(jù)質(zhì)量不高，將影響醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用效果。

3.1.3 信息安全隱患多 信息安全管理制度是醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的重要組成部分。實際工作中，醫(yī)院普遍對信息安全重視程度不夠，缺乏專門的信息安全人員，對《網(wǎng)絡(luò)安全法》《數(shù)據(jù)安全法》《個人信息保護(hù)法》等的學(xué)習(xí)、理解和實踐不到位，存在較多安全隱患。具體表現(xiàn)有：安全管理制度不健全，境外數(shù)據(jù)傳輸無管控；安全管理制度執(zhí)行不到位，數(shù)據(jù)泄露風(fēng)險高；缺少必要的安全防控技術(shù)措施，安全防護(hù)能力不足；無專門的信息安全人員等。

3.2 建議

3.2.1 明確建設(shè)目標(biāo) 醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)建設(shè)是一項復(fù)雜、長期的工程，需要大量的人、財、物投入。目前，大部分醫(yī)院的信息化投入主要依靠自籌資金。要使資金投入最大限度地發(fā)揮作用，醫(yī)院必須根據(jù)自身發(fā)展規(guī)劃、信息化基礎(chǔ)水平、資源投入保障等實際，明確電子病歷系統(tǒng)建設(shè)目標(biāo)。合理的建設(shè)目標(biāo)既能滿足智慧服務(wù)、科學(xué)管理需求，又能經(jīng)濟(jì)、合理地利用資源，支撐自身長遠(yuǎn)發(fā)展。對于中小醫(yī)院而言，可以電子病歷系統(tǒng)分級評價4級為建設(shè)目標(biāo)[7]，完成院內(nèi)異構(gòu)系統(tǒng)集成，實現(xiàn)數(shù)據(jù)統(tǒng)一管理，為區(qū)域平臺數(shù)據(jù)共享奠定基礎(chǔ)，然后再追求智慧化應(yīng)用。

3.2.2 加強醫(yī)院內(nèi)部協(xié)調(diào)與配合 要推動電子病歷系統(tǒng)建設(shè)，醫(yī)院管理者必須提高對信息化重要性的認(rèn)識，由醫(yī)務(wù)部門牽頭[8]，積極協(xié)調(diào)信息、臨床、醫(yī)技、藥學(xué)等部門，做到統(tǒng)一認(rèn)識、互相協(xié)作、密切配合；臨床等部門圍繞實際工作，提出系統(tǒng)建設(shè)需求，并在應(yīng)用過程中不斷改進(jìn)和完善；信息部門配合臨床等部門梳理業(yè)務(wù)流程，細(xì)化落實需求，制定合理計劃，推進(jìn)管理項目進(jìn)度。良好的溝通協(xié)調(diào)機制，能督促各部門履行職責(zé)，同時在建設(shè)過程中對存在問題及時糾正，落實獎懲。

3.2.3 重視基礎(chǔ)安全 安全是以電子病歷為核心的智慧醫(yī)院建設(shè)的基石。醫(yī)院信息化建設(shè)涉及業(yè)務(wù)系統(tǒng)較多，不同系統(tǒng)間存在頻繁數(shù)據(jù)交換和業(yè)務(wù)聯(lián)動，一旦信息安全落實不到位，就會導(dǎo)致整個醫(yī)院癱瘓[9]。因此，醫(yī)院在開展信息化建設(shè)之前要把安全提到首要日程，做好底層設(shè)計，同時建立健全信息安全制度，并制定應(yīng)急預(yù)案，安排專職人員負(fù)責(zé)，定期組織應(yīng)急演練，時刻緊繃“安全”這根弦。

4 結(jié)語

電子病歷系統(tǒng)分級評價工作客觀總結(jié)了我國醫(yī)院以電子病歷為核心的信息化建設(shè)成效，有助于指導(dǎo)醫(yī)院科學(xué)、合理、有序發(fā)展。近年來，我國醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)建設(shè)推進(jìn)效果明顯：各省予以高度重視，出臺了一系列推進(jìn)文件和實施方案，明確了職責(zé)和要求；部分省市將之納入醫(yī)院年度考核和評價內(nèi)容，并召開了全省推進(jìn)工作會議；醫(yī)院管理者在人、財、物等方面的投入不斷加大，夯實醫(yī)院內(nèi)部信息系統(tǒng)基礎(chǔ)，整合集成持續(xù)加強，呈現(xiàn)出系統(tǒng)應(yīng)用水平提升速度快、人才不斷聚集、新技術(shù)不斷引入的良好發(fā)展態(tài)勢。

互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)時代的電子病歷對醫(yī)療質(zhì)量、安全、效率、成本、便民性等都有著重要作用。因此，推進(jìn)電子病歷系統(tǒng)建設(shè)，規(guī)范電子病歷管理，開展電子病歷評價，以評促建、以管促用，積極引導(dǎo)醫(yī)院開展以電子病歷為核心的信息化建設(shè)，是現(xiàn)代化醫(yī)院管理的重要內(nèi)容，也是推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重要支撐。