——鄒 妮 王 丹 傅晟靜 繆傳文 朱春龍 黃 陳 鐘力煒

日間手術(shù)是一種患者按計(jì)劃入院，手術(shù)后經(jīng)過短時(shí)觀察，于術(shù)后24 h內(nèi)出院的手術(shù)模式，一般住院最長(zhǎng)不超過48 h[1]。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的成熟，許多老年疾病已納入日間手術(shù)病種范圍，老年患者開展日間手術(shù)需求不斷增加。但由于老年患者具有合并慢性疾病、免疫功能和手術(shù)耐受能力較差的特點(diǎn)，圍手術(shù)期不良事件較非老年患者更為常見。本研究闡述了應(yīng)用日間手術(shù)全程質(zhì)量管理模式保障老年患者日間手術(shù)安全的實(shí)踐。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇上海市某三甲綜合醫(yī)院2015年1月1日-2020年12月31日所有進(jìn)入日間手術(shù)中心開展手術(shù)的老年患者(年齡≥65歲)。所有數(shù)據(jù)資料通過醫(yī)院病歷系統(tǒng)采集完成。干預(yù)組為2019年起實(shí)施日間手術(shù)全程質(zhì)量管理模式的日間手術(shù)老年患者，對(duì)照組為2019年前未實(shí)施日間手術(shù)全程質(zhì)量管理模式的日間手術(shù)老年患者。

1.2 日間手術(shù)全程質(zhì)量管理模式

針對(duì)老年患者的日間手術(shù)全程質(zhì)量管理模式涵蓋術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控、術(shù)中管理保障、術(shù)后觀察及護(hù)理、出院評(píng)估及隨訪四大質(zhì)控環(huán)節(jié)[2]，通過把控各環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，確保老年患者順利安全進(jìn)行日間手術(shù)并達(dá)到預(yù)期效果。

1.2.1 術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控 由于老年患者的特殊性，術(shù)前必須嚴(yán)格評(píng)估其生理病理狀態(tài)、生活方式、家屬陪護(hù)等內(nèi)容，以確認(rèn)是否符合日間手術(shù)病種要求，并能夠達(dá)到順利出院目標(biāo)。中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)發(fā)布《中國(guó)醫(yī)院質(zhì)量安全管理第2-25部分：患者服務(wù) 日間手術(shù)》規(guī)定，全麻手術(shù)患者年齡必須在65歲以下[3]。根據(jù)該院多年實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，各類腹腔鏡下腹股溝疝等全麻手術(shù)，65歲及以上老年患者可作為入選人群。但必須在術(shù)前加做心超、肺功能及血?dú)夥治觯话阈某崾旧溲謹(jǐn)?shù)EF(Ejection Fractions)在55%以上，肺功能提示無明顯通氣或換氣功能障礙，血?dú)夥治鎏崾緹oI型或II型呼吸衰竭老年患者均可耐受日間手術(shù)[4]。同時(shí)，麻醉科在術(shù)前進(jìn)行ASA(American Society of Anesthesiologists，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì))評(píng)分。ASA評(píng)分在I級(jí)～I(xiàn)I級(jí)，要求術(shù)前戒煙至少3個(gè)月，控制血糖在10mmol/L以下；ASA評(píng)分為III級(jí)，除以上要求外，慢性疾病穩(wěn)定控制良好至少3個(gè)月以上[5]。

1.2.2 術(shù)中管理保障 所有從事日間手術(shù)的醫(yī)生應(yīng)具有3年以上主治醫(yī)師職稱，具備相應(yīng)級(jí)別外科手術(shù)操作資格，熟練掌握手術(shù)技能，并完成一定的手術(shù)量(手術(shù)主刀者至少完成100例以上，第一助手至少完成200例以上)[6]。如應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)，醫(yī)生必須持有手術(shù)四級(jí)操作授權(quán)，并具備一定實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

同時(shí)，麻醉醫(yī)師應(yīng)按照老年患者特點(diǎn)，選用合適劑量的麻醉藥物，并考慮老年患者肝腎功能下降因素。對(duì)于常用于老年患者的麻醉誘導(dǎo)鎮(zhèn)靜藥丙泊酚，需精確按照體重計(jì)算，并使用最小劑量[7]。因老年患者體溫調(diào)節(jié)能力差，術(shù)中要給予一定保溫措施。術(shù)前除非毛發(fā)影響手術(shù)視野，不推薦手術(shù)部位備皮，但要求術(shù)前充分洗浴，有條件的可給予洗必泰術(shù)前沐浴，減少手術(shù)部位感染風(fēng)險(xiǎn)[8]。一般清潔手術(shù)(如腹股溝疝手術(shù))，術(shù)前不推薦預(yù)防使用抗菌藥物。除非老年患者合并有感染高危因素(如高齡、糖尿病、免疫功能低下、營(yíng)養(yǎng)不良等)，術(shù)前30 min～1 h可預(yù)防性靜脈使用1劑抗菌藥物。

1.2.3 術(shù)后觀察及護(hù)理 進(jìn)入麻醉復(fù)蘇室的患者，經(jīng)麻醉再評(píng)估達(dá)到麻醉恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)，可轉(zhuǎn)回病房，進(jìn)行后期復(fù)蘇與術(shù)后觀察[9]?；颊哂墒中g(shù)室回到日間手術(shù)病房時(shí)，應(yīng)由責(zé)任護(hù)士按照常規(guī)進(jìn)行病情觀察及護(hù)理。對(duì)于老年患者，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，床邊設(shè)置心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓、指末氧飽和度等生命體征。在回病房即刻、術(shù)后30 min、術(shù)后1 h和術(shù)后2 h應(yīng)分別監(jiān)測(cè)上述生命體征，同時(shí)給予低流量鼻導(dǎo)管吸氧3L/min至少4 h～6 h。鼓勵(lì)術(shù)后早期快速康復(fù)鍛煉，推薦早期拔管及早期下床。術(shù)后半天可拔除導(dǎo)尿管，訓(xùn)練排尿。術(shù)后2 h如無特殊情況應(yīng)鼓勵(lì)患者平臥，做肢體小關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，術(shù)后12 h可坐在床邊活動(dòng)，24 h內(nèi)可在病房走動(dòng)，并循序漸進(jìn)增大行走距離。還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的術(shù)后宣教。如出現(xiàn)腹部疼痛應(yīng)及時(shí)告知責(zé)任護(hù)士，必要時(shí)請(qǐng)當(dāng)班醫(yī)生評(píng)估，若僅為術(shù)后一般疼痛且不嚴(yán)重，術(shù)后視覺模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale，VAS)>4分的患者可予口服非甾體類抗炎藥類止痛藥，臨床觀察效果較好[10]。術(shù)后如無疼痛，一般情況好，生命體征穩(wěn)定， 12 h后無其他異常則可返家。對(duì)于年齡>80歲的患者，術(shù)后觀察時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)。

1.2.4 出院評(píng)估及隨訪 醫(yī)生根據(jù)PADS(Post Anesthesia Discharge Score，麻醉后出院評(píng)分)評(píng)分表(表1)，結(jié)合患者實(shí)際完成出院評(píng)估。PADSS評(píng)分≥9分，符合出院條件者，方可出院。日間手術(shù)中心主管醫(yī)師或責(zé)任護(hù)士應(yīng)對(duì)患者及家屬進(jìn)行出院指導(dǎo)，指導(dǎo)內(nèi)容包括但不限于：出院后可能出現(xiàn)的癥狀，術(shù)后康復(fù)鍛煉，復(fù)診安排，出現(xiàn)緊急情況的處置方法，應(yīng)急聯(lián)系電話，出院后24 h內(nèi)家中應(yīng)有專人照護(hù)等。如患者出院后還需進(jìn)一步治療的，出院前醫(yī)生應(yīng)開具相應(yīng)治療方案并告知門診復(fù)診時(shí)間，以出院小結(jié)或出院醫(yī)囑方式明確書面告知，有條件的醫(yī)院可以安排預(yù)約門診和掛號(hào)相關(guān)事宜。對(duì)于老年患者，出院后第一天務(wù)必進(jìn)行電話隨訪，第一周不少于2次，第二周不少于1次，兩周后根據(jù)患者情況確定。隨訪內(nèi)容可根據(jù)病種不同要求設(shè)置，還可對(duì)患者在家出現(xiàn)的病情異常變化或問題進(jìn)行專業(yè)指導(dǎo)，必要時(shí)告知患者來院診治。

表1 PADS評(píng)分表

1.3 統(tǒng)計(jì)分析方法

應(yīng)用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年患者日間手術(shù)年度趨勢(shì)

2015年-2020年，該院日間手術(shù)中心承擔(dān)日間手術(shù)年例數(shù)由7 852例上升至15 327例，覆蓋肝膽、胃腸、疝、泌尿、眼等多種日間手術(shù)類型。其中，≥65歲的日間手術(shù)老年患者從946例上升至2 940例，收住≥65歲老年患者比例從12.05%上升至19.18%。見圖1。

圖1 2015年-2020年日間手術(shù)患者例數(shù)及占比年度趨勢(shì)

2.2 老年患者日間手術(shù)人數(shù)占比

應(yīng)用日間手術(shù)全程質(zhì)量管理模式前，老年患者日間手術(shù)人數(shù)為5 300人，占全部日間手術(shù)患者人數(shù)(39 200人)的13.52%；應(yīng)用日間手術(shù)全程質(zhì)量管理模式后，老年患者日間手術(shù)人數(shù)為5 758人，占全部日間手術(shù)患者人數(shù)(30 929人)的18.62%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.450，P=0.011)。

2.3 老年患者日間手術(shù)延遲出院占比

比較日間手術(shù)全程質(zhì)量管理模式應(yīng)用前后老年患者日間手術(shù)延遲出院(住院時(shí)間>5 d)的比例，對(duì)照組老年患者日間手術(shù)延遲出院比例為0.72%(38人)，干預(yù)組老年患者日間手術(shù)延遲出院比例為0.50%(29人)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=338.088，P<0.001)。

2.4 老年患者日間手術(shù)不良事件發(fā)生率占比

日間手術(shù)不良事件主要包括一般不良事件和嚴(yán)重不良事件。其中，一般不良事件包括手術(shù)部位感染、局部出血或血腫，嚴(yán)重不良事件包括腸梗阻、心肺功能衰竭、栓塞、休克。

比較日間手術(shù)全程質(zhì)量管理模式應(yīng)用前后老年患者日間手術(shù)不良事件發(fā)生率，對(duì)照組老年患者日間手術(shù)不良事件發(fā)生率為3.77‰(20人)，干預(yù)組老年患者日間手術(shù)不良事件發(fā)生率為1.56‰(9人)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2==5.156，P=0.023)。其中，對(duì)照組一般不良事件發(fā)生率為1.70‰(9人)，干預(yù)組一般不良事件發(fā)生率為1.22‰(7人)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2==0.445，P=0.505)。對(duì)照組嚴(yán)重不良事件發(fā)生率為2.08‰(11人)，干預(yù)組嚴(yán)重不良事件發(fā)生率為0.35‰(2人)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2==7.019，P=0.008)。

3 討論

2015年起，日間手術(shù)納入國(guó)家醫(yī)改重點(diǎn)工作范圍，標(biāo)志著我國(guó)日間手術(shù)推廣進(jìn)入政府推動(dòng)層面[11]。該院自2019年起，應(yīng)用規(guī)范的日間手術(shù)全程質(zhì)量管理模式，關(guān)注老年患者的病理及生理特點(diǎn)，以個(gè)體疾病基礎(chǔ)及術(shù)后反應(yīng)為評(píng)估要點(diǎn)，通過在日間手術(shù)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后及出院后四個(gè)重要環(huán)節(jié)進(jìn)行多維度質(zhì)量監(jiān)控，提高了老年患者日間手術(shù)安全性。

老年患者日間手術(shù)全程質(zhì)量管理模式，更關(guān)注老年患者不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)防范。術(shù)前評(píng)估關(guān)注心肺功能篩查、常見疾病(如高血壓、高血糖)用藥調(diào)整，術(shù)前醫(yī)療專家和麻醉師共同進(jìn)行詢問，并以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)作出適當(dāng)評(píng)估和判定。嚴(yán)格評(píng)估和分析每一位老年患者入院指征，把好入口關(guān)。同時(shí)，選取經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資手術(shù)醫(yī)生作為主刀醫(yī)生，術(shù)中麻醉藥物精細(xì)評(píng)估及調(diào)控，術(shù)中保溫及術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物規(guī)范使用，使老年患者得以早期康復(fù)。術(shù)后病情嚴(yán)密監(jiān)測(cè)及出院后定期隨訪則對(duì)可能發(fā)生的并發(fā)癥或不良反應(yīng)提供早發(fā)現(xiàn)、早處理的預(yù)警和幫助。 總體而言，患者的總體健康狀況、疾病表現(xiàn)和醫(yī)生的技術(shù)是有利于早期出院的主要因素，而患者全程的護(hù)理和監(jiān)測(cè)則是老年患者日間手術(shù)安全的有力保障。

源于手術(shù)技術(shù)的逐漸成熟完善和快速康復(fù)手術(shù)理念的推廣，使日間手術(shù)越來越被大多數(shù)患者接受[12]。優(yōu)越、完善的日間手術(shù)管理模式是日間手術(shù)推廣和發(fā)展的重要保障。在老年患者人群進(jìn)行日間手術(shù)全程質(zhì)量的評(píng)估、監(jiān)控及隨訪，提高老年患者日間手術(shù)的安全性，體現(xiàn)了醫(yī)院對(duì)日間手術(shù)質(zhì)量管理的精細(xì)化水平，并為更多老年患者適應(yīng)日間手術(shù)提供了參考與借鑒。