——楊建玲 朱洪其 魏新萍 王天宇

全科團隊已成為社區(qū)衛(wèi)生服務成熟的作戰(zhàn)單元[1]。全科團隊考核指標體系是當前社區(qū)衛(wèi)生機構管理者關注重點之一[2]，有利于將全科團隊逐步推向獨立決策、獨立管理、獨立運行的新階段[3]。

盡管我國已出臺了關于社區(qū)衛(wèi)生機構的績效考核文件，但家庭醫(yī)生簽約服務模式下的全科團隊績效考核研究尚處于探索階段，還未形成一套完整、統(tǒng)一、科學且便于操作的全科團隊績效考核標準[4-5]。既往研究結果主要用于區(qū)級及以上行政層面對社區(qū)衛(wèi)生機構進行考核，且不涉及目標達成[6]。本研究基于國家和上海市出臺的家庭醫(yī)生簽約服務考核指標分配方案，通過專家函詢和層次分析法，初步建立一套家庭醫(yī)生簽約服務模式下的、供社區(qū)衛(wèi)生機構使用的全科團隊年度考核指標體系，為同行提供參考。

1 研究方法

1.1 擬定指標條目池

(1)文獻回顧。課題組于2019年6月-7月，在中國知網、萬方數(shù)據庫以“全科團隊”“家庭醫(yī)生團隊”“簽約服務”“考核指標”等為關鍵詞進行檢索，在國家衛(wèi)生健康委員會、上海市衛(wèi)生健康委員會官網以“社區(qū)衛(wèi)生服務中心”“全科醫(yī)生”“家庭醫(yī)生”“簽約”“考核指標”等為關鍵詞進行檢索，獲取家庭醫(yī)生簽約服務考核指標和簽約服務費考核分配方案，初步擬定“家庭醫(yī)生簽約服務模式下全科團隊年度考核指標”初稿，包括3個考核維度(服務數(shù)量、服務質量、服務效果)35項考核指標。

(2)半結構訪談。課題組于2019年8月，邀請上海市閔行區(qū)梅隴社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任和業(yè)務分管主任共3人進行半結構訪談，訪談內容包括“家庭醫(yī)生簽約服務模式下全科團隊年度考核指標”初稿的合理性、準確性和完整性及各考核指標內涵和考核要求。

1.2 專家函詢

(1)專家遴選。專家納入標準：具有5年及以上社區(qū)衛(wèi)生管理經驗；中級及以上職稱；本科及以上學歷。

(2)編制專家函詢問卷。基于訪談結果，通過歸納分析，自行編制專家函詢問卷，包括：①主旨部分。內容為家庭醫(yī)生簽約服務模式下全科團隊年度考核指標體系專家評分表，要求專家對每個考核指標重要性和可行性(可量化采集或易于獲取的程度)采用李克特五級量表進行評分，1分～5分分別表示“很不重要/很不可行”“不重要/不可行”“一般”“重要/可行”“非常重要/非?？尚小?。②專家信息部分。專家基本情況，如姓名、年齡、工作單位、工作崗位、工作年限、專業(yè)領域、最高學歷、技術職稱等；專家權威程度(Cr)自我評價表，包括專家對本次函詢內容的判斷依據和熟悉程度，其中判斷依據取值范圍為0.6分～1分，熟悉程度取值范圍為0.2分～1分。

(3)實施專家函詢。課題組于2019年9月-2020年6月通過電子郵件發(fā)放和回收問卷。

1.3 統(tǒng)計學分析

使用Excel 2016軟件錄入與清洗數(shù)據，采用SPSS 24.0軟件進行數(shù)據分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)和率進行描述，計量資料采用均值±標準差進行描述。積極系數(shù)和權威系數(shù)表示專家函詢質量，分別設定為90%、0.70。第一輪函詢，將“重要性評分均值低于4.14分且變異系數(shù)大于0.20或滿分頻率低于38.35%”和“可行性評分均值低于4.03分且變異系數(shù)大于0.23或滿分頻率低于33.38%”作為指標剔除標準；第二輪函詢，將“重要性評分均值低于4.31分且變異系數(shù)大于0.17或滿分頻率低于43.05%”和“可行性評分均值低于4.27分且變異系數(shù)大于0.18或滿分頻率低于39.97%”作為指標剔除標準。采用層次分析法確定各指標權重，采用乘積法計算二級指標組合權重。

2 結果

2.1 專家基本情況

(1)半結構訪談階段。訪談對象工作年限均超過15年。

(2)專家函詢階段。15名專家來自閔行區(qū)12家社區(qū)衛(wèi)生服務中心，包括主任2人、副主任5人、院辦負責人3人、醫(yī)務科科長3人、全科團隊負責人2人；從事臨床醫(yī)學14人、護理管理1人；本科學歷13人、碩士學歷2人；中級職稱9人、副高級職稱5人、高級職稱1人；平均年齡(40.5±4.4)歲，平均工作年限(17.3±5.9)年。

2.2 專家函詢可靠性

半結構訪談共持續(xù)140 min，專家充分表達意見，并對指標初稿給出明確反饋。

兩輪函詢均發(fā)放問卷15份，回收有效問卷15份，有效回收率均為100%，積極系數(shù)均為100%。第一輪函詢，專家判斷依據平均得分為0.83分，熟悉程度平均得分為0.84分，專家權威系數(shù)為0.83；第二輪函詢，專家判斷依據平均得分為0.63分，熟悉程度平均得分為0.87分，專家權威系數(shù)為0.75。兩輪函詢權威系數(shù)均在0.7以上，達到研究預設標準。第一輪函詢，指標重要性評分變異系數(shù)在0.07～0.22之間，可行性評分變異系數(shù)在0.11～0.24之間；第二輪函詢指標重要性評分在0.05～0.19之間，可行性評分變異系數(shù)在0.05～0.19之間。

2.3 專家函詢結果

(1)半結構訪談階段。剔除簽約居民組合內就診年開具延方比例、簽約居民舒緩療護床位使用率、重點人群簽約對象滿意率3項考核指標，新增簽約飽和率、醫(yī)保帶量采購藥品使用比例、簽約知曉率、簽約居民滿意率4項考核指標，初步形成“家庭醫(yī)生簽約服務模式下全科團隊年度考核指標體系”，包括服務數(shù)量維度(12項考核指標)、服務質量維度(17項考核指標)和服務效果維度(6項考核指標)。

(2)專家函詢階段。根據15位專家對考核指標的重要性和可行性評分結果，依據1.3中的指標剔除標準，第一輪函詢剔除服務數(shù)量維度1項指標(簽約居民家庭病床建床率)、服務質量維度5項指標(簽約飽和率、簽約糖尿病管理患者血糖控制率、簽約0歲～6歲兒童健康管理率、簽約肺結核患者規(guī)范管理率、簽約居民中醫(yī)藥服務利用率)、服務效果維度1項指標(簽約居民滿意率)；第二輪函詢剔除服務數(shù)量維度3項指標(簽約醫(yī)療機構組合就診率、簽約居民年人均就診次數(shù)、簽約居民組合內預約轉診人次)、服務質量維度4項指標(簽約高血壓管理患者血壓控制率、簽約嚴重精神障礙患者規(guī)范管理率、簽約居民家庭病床服務規(guī)范、基本藥物金額占比)、服務效果維度兩項指標(簽約居民人均醫(yī)保費用、有效發(fā)現(xiàn)醫(yī)保費用異常例數(shù))。

2.4 指標體系及權重

最終確定的家庭醫(yī)生簽約服務模式下全科團隊年度考核指標體系包括服務數(shù)量(8項考核指標)、服務質量(8項考核指標)和服務效果(3項考核指標)3個維度共19項指標。

建立全科團隊年度考核指標體系一級指標間兩兩比較判斷矩陣，計算歸一化權重系數(shù)后獲得：W1=0.163，W2=0.297，W3=0.540；采用一致性比值CR，檢驗歸一化權重系數(shù)，CR=0.007 9<0.10，表明全科團隊年度考核指標體系一級指標判斷矩陣具有較好的一致性。最終得到一級指標權重分別為0.163、0.297、0.540，二級指標權重見表1。

表1 家庭醫(yī)生簽約服務模式下全科團隊年度考核指標體系及權重

3 討論

3.1 指標體系具有一定科學性

本指標體系構建過程綜合運用了文獻回顧、政策回顧、半結構訪談、專家函詢等定性研究方法以及層次分析法等定量研究方法。首先，通過文獻和政策回顧初步構建了全科團隊年度考核指標體系初稿，并明確了各項指標內涵和考核要求，以統(tǒng)一指標的收集方法和統(tǒng)計口徑。其次，納入了閔行區(qū)各社區(qū)衛(wèi)生服務中心全部專家，以獲取全面意見。函詢結果顯示，兩輪函詢專家積極系數(shù)均為100%，權威系數(shù)均超過0.7，表明專家對本研究較為重視，權威性較好，且第二輪函詢后重要性評分和可行性評分變異系數(shù)降低，表明指標體系呈收斂狀態(tài)，質量參數(shù)更佳。最后，采用層次分析法計算指標體系權重，經過隨機一致性檢驗，CR比值均<0.10，說明各指標重要度具有一致性。

3.2 指標體系內容

本研究結果顯示，一級指標中服務數(shù)量權重最低，服務質量權重較高，服務效果權重最高，提示社區(qū)衛(wèi)生機構管理者應抓住家庭醫(yī)生簽約服務的核心和本質，重點關注患者體驗(即服務效果)和服務質量[7]，以重點人群簽約為核心、提升簽約服務質量為重點，有效促進基層首診。

服務數(shù)量是全科團隊年度考核指標體系的基礎。經過兩輪專家函詢，最終納入了8項考核指標。其中，重點人群簽約覆蓋率(0.045)權重最高，體現(xiàn)了社區(qū)衛(wèi)生機構管理者對于慢性病和特殊人群管理的高度重視，也緊扣了《國家基本公共衛(wèi)生服務項目績效考核指導方案》[8]宗旨。既往研究顯示，全科團隊服務存在社區(qū)簽約率低、社區(qū)首診率低等問題[9]。本研究結果顯示，簽約管理率(0.029)和簽約社區(qū)就診率(0.029)權重較高，僅次于重點人群簽約覆蓋率，這明確了全科團隊需重點服務的內容。何志宏等研究[10]通過將重點人群簽約與管理納入績效考核后，社區(qū)居民簽約率得以提升，高血壓、糖尿病等慢性病控制率也相應提高。這表明重點人群簽約和管理是提升醫(yī)療衛(wèi)生服務數(shù)量的關鍵指標。

服務質量是全科團隊年度考核指標體系的關鍵。其二級指標中，醫(yī)療文書書寫合格率權重最高(0.094)。醫(yī)療文書是全科醫(yī)生了解、判斷患者基本病情和診斷治療的書面體現(xiàn)。合格的醫(yī)療文書是醫(yī)療安全與質量的重要影響因素。

服務效果是全科團隊年度考核指標體系的實際體現(xiàn)。其二級指標中，家庭醫(yī)生行風問題(0.292)權重最高，行風問題是醫(yī)務人員的原則性問題。而簽約知曉率和家庭醫(yī)生服務有效投訴會受到簽約居民主觀因素影響，并不能客觀反映服務效果。建議社區(qū)衛(wèi)生機構以行風問題為抓手，建設一支高質量全科醫(yī)生團隊。

3.3 指標體系實用性

半結構訪談階段，專家表示面對外部政策考核，應以團隊為單位設定考核指標，相比具體到全科醫(yī)生個人的管理模式效率更高。但在專家函詢階段，專家更加關注數(shù)據采集和統(tǒng)計的可操作性，部分指標以團隊為單位進行考核尚不具備可操作性。例如，第一輪函詢刪除了“簽約肺結核患者規(guī)范管理率”指標，肺結核為國家乙類傳染病，應是全科團隊重點服務對象，但實際上，肺結核規(guī)范管理不僅涉及社區(qū)衛(wèi)生機構，更多地由二級或三級醫(yī)院進行管理，因此規(guī)范管理目標難以達成。這顯示了社區(qū)衛(wèi)生服務現(xiàn)階段發(fā)展窘境，服務目標已確立，但資源配置不足?！昂灱s醫(yī)療機構組合就診率”是指簽約居民在所簽約的一級、二級、三級醫(yī)院就診次數(shù)占在全市各級醫(yī)療機構總就診次數(shù)比值。家庭醫(yī)生有責任引導簽約居民至組合機構內就診，逐步形成有序就診模式。但由于居民就診理念影響，其往往會選擇相應優(yōu)勢學科醫(yī)院就診，造成無序就診，這僅靠家庭醫(yī)生提供優(yōu)質簽約服務并不能在短時間內改善。當考核指標與各醫(yī)療機構簽約進展階段不匹配時，會阻礙家庭醫(yī)生簽約服務進度，打擊醫(yī)生積極性。因此，第二輪函詢刪除了“簽約醫(yī)療機構組合就診率”指標。這反映了外部考核指標制定未充分考慮到簽約服務的不同推進階段。綜上，本研究開發(fā)的考核指標體系兼顧了理論的全面性和實踐的可行性，具有一定實用性。

3.4 本研究局限與展望

本研究僅初步構建了全科團隊年度考核指標體系，并未應用于實踐，尚需通過應用進一步驗證并完善。此外，全科團隊可能仍存在以服務數(shù)量為主要工作目標的現(xiàn)象，下一步將探索全科團隊服務內容、團隊成員等。