張治華 朱浩凱 徐家庭 劉文君 郭忠偉 祝云龍

血管性癡呆（Vascular dementia，VaD）是指由各種腦血管疾病導致的記憶功能減退、認知能力下降、運動功能受損等不同程度癡呆的臨床綜合征［1］。最新調(diào)查顯示：我國55 歲及以上人群的VaD 患病率為1.09%［2］，VaD 患者近392 萬［3］，且隨著社會的老齡化進程，VaD患者逐年增加［4］。目前，對于VaD 并沒有確切的干預手段，VaD 是老年人致殘的重要原因［5］。進入21 世紀以來，人口疾病譜、人口流動程度和受教育程度水平較前變化較大，而中國癡呆患病人數(shù)每五年增長近一倍［4］，因此，及時更新VaD 流行病學調(diào)查結果十分重要。為明確衢州市老年人VaD 患病率和危險因素，筆者進行本次調(diào)查，以期為VaD 的預防和干預提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本調(diào)查對象為衢州地區(qū)戶籍人口。根據(jù)2018 年浙江省人口主要數(shù)據(jù)公報：2017 年末衢州全市常住人口為218.5 萬人，城市人口占總人口比重為55.7%。本次調(diào)查抽樣共7,300 人，其中城市人口中抽樣4,015 人，農(nóng)村人口抽樣3,285 人，符合衢州市城鄉(xiāng)人口比例。具體方法為：（1）根據(jù)人口構成及區(qū)域分布將衢州市6 個區(qū)縣劃分為城區(qū)與郊區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)），采用分層整群隨機抽樣法，隨機在每層中抽取1 個區(qū)作為范例區(qū)；（2）在范例區(qū)隸屬的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）中，隨機選取2個鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）辦事處，將此鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）的全部居委會按照是否有養(yǎng)老機構進行隨機排列，依據(jù)居委會隨機排列表依次觀察，直到預定觀察人數(shù)完成。納入標準：（1）對本次調(diào)查研究知情同意，并簽署知情同意書；（2）≥60 歲；（3）在觀察區(qū)域的常住居民且具有本地戶口。排除標準：（1）常住戶口在觀察區(qū)域，但長期在外居住者；（2）無腦卒中病史，但有嚴重精神疾病或其他疾病導致無法完成本次調(diào)查。

1.2 方法 本次調(diào)查研究采用兩階段法，第一階段，調(diào)查員對抽中的所有符合條件的老年人進行入戶面對面調(diào)查，記錄調(diào)查人群年齡、民族、文化水平等一般資料，使用包含既往糖尿病史、腦卒中史和高血壓病史的病史調(diào)查、吸煙飲酒習慣調(diào)查的自制問卷收集參與者臨床資料，采用簡易精神狀態(tài)量表（mini-mental state examination，MMSE）［6］評估認知功能。第二階段由具有主治醫(yī)師及以上職稱的精神科醫(yī)師，對MMSE 在劃界分值以下（文盲≤17 分，小學≤20 分，初中及以上≤24 分）［7］的老年人進行VaD 的診斷，VaD 的診斷標準參考精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊第五版（DSM-Ⅴ）。

1.3 質(zhì)量控制 本次調(diào)查中調(diào)查員由范例區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心、精神衛(wèi)生防治辦公室的工作人員及本院神經(jīng)科、精神科醫(yī)師組成，均經(jīng)統(tǒng)一培訓和考核，工具的一致性校驗Kappa 值≥0.80。在調(diào)查過程中隨機檢測調(diào)查表，保證調(diào)查表填寫符合規(guī)范，并設立監(jiān)察員，檢查問卷填寫是否存在錯填或者漏填，并及時進行完善，然后歸檔。錄入工作由專人負責，并同時實行雙人邏輯校對。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件。計量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，采用χ2檢驗；多因素Logistic 回歸模型分析VaD 患病的危險因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 本次調(diào)查抽樣共7,300 人，有7,246人完成了調(diào)查，實查率為99.3%。其中城鎮(zhèn)55%（3,985/7,246）， 農(nóng) 村45%（3,261/7,246）；男51.1%（3,704/7,246），女48.9%（3,542/7,246）。有39 例VaD患者，VaD 患病率為0.538%（39/7,246）。

2.2 衢州市老年人不同年齡段VaD 的患病率 見表1。

表1 衢州市老年人不同年齡段VaD的患病率

2.3 衢州市老年人不同區(qū)域、不同性別VaD 患病率 見表2。

表2 衢州市老年人不同區(qū)域、不同性別VaD的患病率

2.4 衢州市老年人VaD 單因素非條件Logistic 回歸分析結果 見表3。

表3 衢州市老年人VaD單因素非條件的Logistic回歸分析

2.5 衢州市老年人VaD 多因素非條件Logistic 回歸分析結果 VaD 患病率與年齡、糖尿病、腦卒中、高血壓、吸煙呈正相關（P＜0.05）。見表4。

表4 衢州市老年人VaD多因素非條件的Logistic回歸分析

3 討論

本次調(diào)查顯示VaD 的患病率與年齡相關，60～85歲間VaD 的患病率有逐步增加的趨勢，和既往研究［2，8］一致。裴根祥等［8］以長谷川癡呆量表（hasegawa dementia scale，HDS）和一般健康問卷（general health questionnaire，GHQ-20）為篩選工具、以DSM-Ⅳ為診斷標準，2014-2015 年間，對甘肅省天水市60 歲及以上的人群的進行VaD 流行病學調(diào)查，發(fā)現(xiàn)VaD 總患病率為4.37%，60～65 歲VaD 患病率為0.70%，66～70 歲VaD 患病率為2.83%，71～75 歲VaD 患病率為5.07%，76～80 歲VaD 患病率為5.42%，81～85 歲VaD 患病率為14.75%，VaD 患病率隨年齡上升不斷升高，提示高齡是VaD 的危險因素。

本次調(diào)查顯示城市與農(nóng)村VaD 患病率無顯著差異性。文獻顯示，自八十年代初起，中國城市化迅速，大量農(nóng)村人口轉化為城市戶口［9］，同時城鄉(xiāng)間交融密切，存在大量半城市化人群和區(qū)域［10］，調(diào)查表明衢州VaD患病率無城鄉(xiāng)差異，這可能與衢州市城鄉(xiāng)間人口流動增多和信息交融密切有關。

筆者團隊調(diào)查未發(fā)現(xiàn)VaD 患病率與教育水平相關，除了學校教育外，社會教育和家庭教育也是個人文化水平的重要組成部分，因為時代原因，老年人接受系統(tǒng)的學校教育較少，更多接觸社會教育。本次研究中“教育水平”是指“學校教育”，而未包括社會教育和家庭教育等，這可能是調(diào)查筆者的VaD 患病率與教育水平?jīng)]有相關性的因素之一。大多數(shù)研究認為教育水平是VD 患病的保護因素，筆者研究發(fā)現(xiàn)雖然教育高的人口患病率低，但是差異無統(tǒng)計學意義，一方面可能保護效果較小，該統(tǒng)計量無法達到檢驗效果，一方面可能是檢驗人群多為60 歲以上老人，當時我國教育未普及，但是不能忽視除學校的社會教育。

本調(diào)查中，VaD 患病率在男性與女性人群之間差異并無統(tǒng)計學意義。本次研究中男性與女性VaD患病率沒有顯著差異性，這可能與女性的腦血管事件的較低風險和較嚴重后果的雙重影響有關。筆者研究顯示，腦卒中、高血壓和糖尿病是VaD 的危險因素。我國一項包含491位急性腦卒中患者的橫斷面研究顯示，糖尿病是腦卒中后發(fā)生血管性認知損害（vascular cognitive impairment，VCI）危險因素，而多次卒中是VCI 進展為VaD 的危險因素［11］。國內(nèi)的一項基于社區(qū)的橫斷面研究顯示：腦卒中后認知能力受損率為80.97%，其中卒中后VaD 患病率為32.05%［12］。一項牛津血管研究的分析報道，重癥腦卒中患者的癡呆提前了大約25 年，輕度腦卒中患者提前了4 年，短暫性缺血性患者提前了2 年［13］。血管危險因素通過增加腦卒中風險和腦微血管病變的程度［14］從而影響VaD 的發(fā)生發(fā)展。另一項包含1,252 名年齡在65～75 歲的磁共振研究顯示，老年人群中糖尿病和皮質(zhì)萎縮明顯相關。徐建國等學者對363 ≥70 歲的老年人進行24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)血壓具體參數(shù)與認知功能下降有相關性［15］。本調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，吸煙是VaD 患病危險因素，和既往文獻相似［16］。CHOI 等［16］的一項包含46,140 名60 歲以上男性人群的長期隊列研究顯示：吸煙會增加VaD 患病風險，并且長期戒煙參與者VaD 患病風險低于持續(xù)吸煙參與者。然而，長期大量飲酒是高血壓、腦卒中等疾病的危險因素［17］，增加了認知功能受損的風險［18］。筆者調(diào)查未發(fā)現(xiàn)飲酒與VaD 患病率具有相關性，這可能與少量飲酒對認知是保護因素，大量飲酒是危險因素的雙重作用有關，待進一步記錄飲酒量和飲酒種類進行分層研究。

筆者團隊研究有以下不足：第一：樣本量過小會影響到統(tǒng)計效力，如＞86 歲的VaD 患者僅有1 人。第二：自制問卷中文化水平學校教育可能會造成偏倚。第三：問卷中飲酒習慣概念過于寬泛，需進一步細分飲酒量和酒的種類。

本調(diào)查研究顯示衢州市地區(qū)VaD 的患病率0.538%，與既往研究結果（0.6%）基本一致，其發(fā)病與高齡、糖尿病、腦卒中、高血壓、吸煙相關。因此，針對VaD 相關危險因素盡早開展相應綜合干預十分必要。