楊良軍,孫良業(yè),王道德,王 波,李 品,常 謙

Paley Ⅲ型跟骨骨折多呈粉碎性且伴有跟骨中央塌陷、跟骨外側(cè)壁膨出， B?hler角減小甚至為負(fù)角，不恰當(dāng)?shù)闹委煏?huì)引起腓骨長短肌腱卡壓、距下關(guān)節(jié)周圍疼痛、后足功能障礙等并發(fā)癥，切開復(fù)位內(nèi)固定是有效的治療方法。2013年1月～2018年12月，我科采用外側(cè)L形切口植骨鎖定鈦板內(nèi)固定治療59例Paley Ⅲ型跟骨骨折患者，療效滿意，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組59例(73足)，男57例，女2例,年齡16～64歲。雙側(cè)14例，單側(cè)45例。左側(cè)36足，右側(cè)37足。均為閉合骨折。致傷原因：高處墜落傷57例，交通傷2例。1例合并脊柱胸腰段損傷。骨折Paley分型：Ⅲa型55足，Ⅲb型18足。術(shù)前行X線和CT檢查，了解中央塌陷、跟骨內(nèi)側(cè)壁粉碎及內(nèi)翻畸形嚴(yán)重程度。患肢抬高，靜脈使用脫水劑促進(jìn)消腫，待出現(xiàn)皮膚皺褶后手術(shù)。傷后至手術(shù)時(shí)間3～14 d。手術(shù)均由同一主刀醫(yī)師完成。術(shù)前半小時(shí)預(yù)防性使用抗生素。

1.2 手術(shù)方法椎管內(nèi)麻醉?；颊邆?cè)臥位。做跟骨外側(cè)L形切口，縱向切口稍偏后，轉(zhuǎn)角處為弧形，緊貼跟骨外側(cè)壁銳性切開皮膚。分別向腓骨遠(yuǎn)端、距骨頸部及骰骨鉆入克氏針，向上方掀開全層皮瓣充分顯露跟骨外側(cè)壁、距跟關(guān)節(jié)及跟骰關(guān)節(jié)。在內(nèi)踝下墊一軟墊并內(nèi)翻踝關(guān)節(jié)，將膨出的跟骨外側(cè)壁沿骨折線掀開，清除淤血塊，保留游離的骨折碎片，生理鹽水沖洗。用血管鉗抬起塌陷的后關(guān)節(jié)面骨折塊，若后關(guān)節(jié)面骨折塊已游離，可將其取下用鹽水紗布包裹后先放置一邊。觀察內(nèi)側(cè)壁骨折塊之間的關(guān)系，在骨折塊間插入血管鉗撬撥復(fù)位內(nèi)側(cè)壁并糾正內(nèi)翻畸形，先從足跟偏內(nèi)向載距突方向鉆入1～2枚? 2.0 mm克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定，再直視下將后關(guān)節(jié)面骨折塊進(jìn)行復(fù)位并克氏針臨時(shí)固定。對(duì)于合并跟骨前結(jié)節(jié)損傷者予以復(fù)位克氏針臨時(shí)固定。復(fù)位外側(cè)壁骨折塊，經(jīng)C臂機(jī)透視確認(rèn)跟距關(guān)節(jié)面、跟骰關(guān)節(jié)面匹配情況良好。掀開外側(cè)壁骨折塊，生理鹽水沖洗后取適量的人工骨填充于關(guān)節(jié)面下方的缺損部位并壓實(shí)，復(fù)位跟骨外側(cè)壁使其平整。將跟骨鎖定鈦板適當(dāng)塑形使其與外側(cè)壁貼服，選擇合適的釘孔行鎖定螺釘固定。若后關(guān)節(jié)面骨折塊較小，鈦板上螺釘固定困難，可采用單獨(dú)松質(zhì)骨螺釘固定或者排釘技術(shù)保留固定的克氏針。拔除其他臨時(shí)固定的克氏針，放置引流片或負(fù)壓引流管，分層間斷縫合關(guān)閉切口，適度加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理患肢抬高，早期制動(dòng)，繼續(xù)應(yīng)用抗生素3 d。引流量<10 ml時(shí)拔除引流管。術(shù)后第3天復(fù)查X線片觀察跟骨幾何形狀的恢復(fù)，并指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢肌肉主動(dòng)舒縮練習(xí)，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后12 d根據(jù)手術(shù)切口愈合情況拆線，并開始采用踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸及患足畫圈的方法進(jìn)行踝關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)的主動(dòng)鍛煉，范圍逐漸增大。2個(gè)月內(nèi)患足不負(fù)重，待骨折線模糊后開始部分負(fù)重并逐漸過渡到完全負(fù)重行走。采用負(fù)重前前足觸地、負(fù)重后全足觸地深蹲的方法，循序漸進(jìn)地進(jìn)行踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸功能鍛煉，直至踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常。術(shù)后12～15個(gè)月取出內(nèi)固定。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)記錄術(shù)后并發(fā)癥和骨折愈合情況，測量B?hler角、Gissane角。采用AOFAS踝-后足評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)療效。

2 結(jié)果

1例術(shù)后1周出現(xiàn)皮緣部分壞死、內(nèi)固定部分外露，及時(shí)行外踝上穿支皮瓣修復(fù)；3例術(shù)后切口出現(xiàn)滲液，未繼發(fā)骨與軟組織感染，經(jīng)換藥后愈合?；颊呔@得隨訪，時(shí)間13～16個(gè)月。首次下地負(fù)重時(shí)間2～4個(gè)月，完全負(fù)重時(shí)間4～6個(gè)月。骨折均愈合，時(shí)間12～20周。術(shù)后3 d及3、9、12個(gè)月B?hler角、Gissane角均較術(shù)前明顯改善(P<0.05)，術(shù)后各時(shí)間段間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。術(shù)后12個(gè)月，2例患者存在負(fù)重行走時(shí)后足疼痛，隨距離增加加重；踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍背伸15°～30°，跖屈35°～50°；采用AOFAS踝-后足評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)療效：優(yōu)55足，良16足，可2足，優(yōu)良率97.3%。

表1 患者手術(shù)前后跟骨B?hler角、Gissane角的比較

典型病例見圖1～3。

3 討論

跟骨骨折治療方法較多，對(duì)于無移位、關(guān)節(jié)內(nèi)移位<2 mm同時(shí)高度、寬度、長度及力線變化不明顯的跟骨骨折可行非手術(shù)治療，但對(duì)于骨折移位明顯且伴隨幾何形態(tài)改變的跟骨骨折，大多需要手術(shù)治療。手術(shù)治療應(yīng)該盡可能恢復(fù)跟骨的幾何形態(tài),采用可靠、穩(wěn)定的內(nèi)固定，允許早期功能鍛煉及負(fù)重，以更好恢復(fù)后足功能，同時(shí)減少切口并發(fā)癥的發(fā)生。Paley Ⅲ型跟骨骨折，由于跟骨后關(guān)節(jié)面嚴(yán)重塌陷，骨折移位明顯并往往伴有內(nèi)翻畸形，跟骨的幾何形態(tài)改變明顯，行切開復(fù)位內(nèi)固定是目前公認(rèn)的治療方法。選擇合適的手術(shù)入路，既能滿足術(shù)野顯露的要求，又利于復(fù)位固定并減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。微創(chuàng)跗骨竇入路是目前治療跟骨骨折較主流的手術(shù)入路，具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少、療效較好等優(yōu)點(diǎn)[1-2],但存在學(xué)習(xí)曲線長、顯露不充分、跟骨前部螺釘置入困難等缺點(diǎn)。Paley Ⅲ型跟骨骨折往往需要處理跟骰關(guān)節(jié)，微創(chuàng)跗骨竇入路則難以顯露，而外側(cè)L形切口能充分顯露骨折部位，利于術(shù)中骨折良好復(fù)位及固定，且學(xué)習(xí)曲線短，易于掌握。

圖1 患者，男，28歲，高處墜落傷致右跟骨骨折(Paley Ⅲa型)，行切開復(fù)位植骨鎖定鈦板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片及CT，顯示后關(guān)節(jié)面塌陷，B?hler角0°，Gissane角90°；B.術(shù)后3 d X線片，顯示跟骨后關(guān)節(jié)面高度恢復(fù)，跟骨長度、寬度正常， B?hler角40°，Gissane角130°；C.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示骨折線基本消失，愈合良好；D.術(shù)后12個(gè)月X線片，顯示骨折完全愈合，B?hler角40°，Gissane角130°，內(nèi)固定良好；E.術(shù)后13個(gè)月X線片，顯示內(nèi)固定取出，B?hler角40°，Gissane角130° 圖2 患者，男，48歲，高處墜落傷致右跟骨骨折(Paley Ⅲb型)，行切開復(fù)位植骨鎖定鈦板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片及CT，顯示后關(guān)節(jié)面塌陷，B?hler角0°，Gissane角85°；B.術(shù)后3 d X線片，顯示跟骨后關(guān)節(jié)面高度恢復(fù)，跟骨長度、寬度正常，B?hler角35°，Gissane角115°；C.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示骨折線基本消失，愈合良好；D.術(shù)后12個(gè)月X線片，顯示骨折完全愈合，B?hler角35°，Gissane角115°，內(nèi)固定位置良好；E.術(shù)后13個(gè)月X線片，顯示內(nèi)固定取出，B?hler角35°，Gissane角115° 圖3 患者，女，39歲，高處墜落傷致左跟骨骨折(Paley Ⅲa型)，行切開復(fù)位植骨鎖定鈦板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線及CT，顯示后關(guān)節(jié)面塌陷，B?hler角-5°，Gissane角 90°；B.術(shù)后3 d X線片，顯示跟骨后關(guān)節(jié)面高度恢復(fù)，跟骨長度、寬度正常，B?hler角35°，Gissane角 120°；C.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示骨折線基本消失，B?hler角35°，Gissane角 120°；D.術(shù)后12個(gè)月X線片，顯示骨折完全愈合，B?hler角35°，Gissane角 120°，內(nèi)固定位置良好；E.術(shù)后13個(gè)月X線片，顯示內(nèi)固定取出，B?hler角35°，Gissane角 120°

對(duì)于Paley Ⅲ型跟骨骨折，術(shù)中將塌陷的后關(guān)節(jié)面復(fù)位后，下方會(huì)存在不同程度的骨質(zhì)缺損，是否植骨，爭議較多。Sanders et al(1993年)對(duì)跟骨骨折患者進(jìn)行長期隨訪認(rèn)為，跟骨血供豐富，骨折愈合率高，植骨對(duì)于骨折復(fù)位的維持并非必要條件。而Singh et al[3]通過回顧性分析390例跟骨骨折關(guān)節(jié)內(nèi)移位患者資料認(rèn)為，是否植骨在功能評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生率上無差異，但植骨有助于B?hler角的維持及早期下地負(fù)重。樊軍 等[4]對(duì)未植骨與植骨的跟骨骨折患者隨訪發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)期的B?hler角丟失植骨組明顯小于非植骨組。這說明植骨可在一定程度上有利于骨折愈合、早期負(fù)重并有效減少后關(guān)節(jié)面的復(fù)位丟失，利于功能恢復(fù)。本組采取人工骨進(jìn)行充分填充植骨，并利用鎖定鈦板角穩(wěn)定性，最大限度維持后關(guān)節(jié)面的復(fù)位穩(wěn)定性，術(shù)后未見明顯的B?hler角丟失。

手術(shù)注意事項(xiàng)：① 術(shù)前評(píng)估患者基本情況，有糖尿病、心腦血管等基礎(chǔ)疾病的患者，術(shù)前應(yīng)行相關(guān)治療。② 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇要充分考慮軟組織損傷情況，一般在傷后6～14 d局部皮膚皺褶出現(xiàn)后進(jìn)行。本組1例傷后3 d手術(shù)，雖皮膚腫脹消退，但術(shù)后1周出現(xiàn)皮緣部分壞死、內(nèi)固定部分外露。③ 術(shù)中操作時(shí)要注意軟組織的保護(hù)，利用克氏針牽開皮瓣時(shí)要不時(shí)移動(dòng)克氏針，以免對(duì)皮瓣造成持續(xù)壓迫，另外，無影燈照射可能對(duì)皮瓣造成灼傷，可間斷用生理鹽水浸潤皮瓣。④ 切口下若皮片引流不暢，將增加切口愈合不良及感染機(jī)會(huì)，可采用切口旁負(fù)壓引流。本組3例出現(xiàn)短期手術(shù)切口滲液情況，均為皮片引流。另外可采用對(duì)皮膚血運(yùn)破壞最小的Allgower-Donati法縫合切口。

綜上所述，采用外側(cè)L形切口植骨鎖定鈦板內(nèi)固定治療Paley Ⅲ型跟骨骨折可促進(jìn)骨折愈合并減少復(fù)位丟失，有利于后足功能恢復(fù)。