楊子涵 張翰林 王遠(yuǎn)卓 鄭清月 唐珂韻 綜述，房柔妤 孫秋寧 審校

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院&北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院皮膚科 北京 100730）

常見的面部損容性皮膚病包括皮膚附屬器疾病、淺表增生性皮膚病、面部色素性皮膚病和面部皮炎等。已有大量研究表明，面部損容性皮膚病易合并焦慮、抑郁、恐懼、強(qiáng)迫等精神疾病[1-6]，且患者易產(chǎn)生人格障礙[7]、軀體形式障礙[3]、自殺意念[1,8]等。本文對較為常見的面部損容性皮膚病，包括尋常痤瘡、玫瑰痤瘡、黃褐斑、斑禿、脂溢性皮炎，與精神疾病的關(guān)系進(jìn)行總結(jié)歸納。在了解上述常見皮膚病與精神疾病合并情況的基礎(chǔ)上，臨床評估和診療計劃中應(yīng)考慮到合并的精神疾病的診斷與干預(yù),為使用皮膚病學(xué)和精神病學(xué)的跨學(xué)科方法滿足患者需求、解決臨床問題提供參考。

1 尋常痤瘡

尋常痤瘡是由雄激素誘導(dǎo)的皮脂分泌增加、角化異常、炎癥以及痤瘡丙酸桿菌定植引起的毛囊皮脂腺的慢性炎癥性疾病，在20%的青少年中造成了面部瘢痕[9]。近年來,多項研究均顯示尋常痤瘡患者較健康個體更易存在焦慮、抑郁、自殺意念和人格障礙等精神疾病。2019年的一項研究顯示，痤瘡患者的Liebowitz社交焦慮量表(Liebowitz social anxiety scale, LSAS)、Sheehan殘疾量表(Sheehan disability scale, SDS)、壓力知覺量表(Perceived stress scale, PSS)和醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital anxiety and depression scale, HADS)得分均顯著高于健康對照組，約一半（49%）的尋常痤瘡患者具有D型人格，而在健康對照組中這一比例僅為18%[7]。2020年,立陶宛的一項研究使用HADS及與自殺意念有關(guān)的其他問題對543例面部皮膚病患者（其中痤瘡患者283例）和497例健康個體的焦慮、抑郁和自殺意念進(jìn)行了評估。結(jié)果顯示，痤瘡患者比健康個體更易患焦慮、抑郁或產(chǎn)生自殺意念。痤瘡患者中有38.2%存在焦慮癥狀，21.9%存在抑郁癥狀，12%存在自殺意念，而健康個體中以上三種癥狀占比分別為14.9%、6.8%和3.2%[1]。一項覆蓋13個歐洲國家的多中心研究利用HADS評估了213例痤瘡患者和213例對照組的焦慮抑郁水平。結(jié)果表明，痤瘡患者的焦慮得分和抑郁得分均顯著高于對照組，12.3%的痤瘡患者有自殺意念，4%的患者暗指痤瘡是其自殺意念的原因[8]。

痤瘡患者的焦慮、抑郁水平與痤瘡嚴(yán)重程度的關(guān)系尚有爭議。兩項較早的研究顯示，焦慮和抑郁的嚴(yán)重程度與痤瘡的嚴(yán)重程度之間無相關(guān)性[10-11]。然而，2015年中國的一項包括了未成年患者（高中生和大學(xué)生，年齡15～25歲）的研究顯示，HADS評分與痤瘡的嚴(yán)重程度直接相關(guān)，痤瘡患者的平均分?jǐn)?shù)顯著高于對照組，且分?jǐn)?shù)隨著痤瘡嚴(yán)重程度的增加而增加。

2 玫瑰痤瘡

玫瑰痤瘡是一種常見于面中部的慢性炎癥性皮膚病，特征包括反復(fù)的面部紅斑、潮紅、水腫及丘疹膿皰等，進(jìn)一步可伴有毛細(xì)血管擴(kuò)張、鼻贅和眼部病變等[12-14]。1997年-2011年的一項丹麥全國隊列研究顯示，輕度和中度至重度玫瑰痤瘡會增加抑郁癥與焦慮癥的患病風(fēng)險[2]。對照組、輕度玫瑰痤瘡患者、中度至重度玫瑰痤瘡患者每千人年的抑郁癥發(fā)病率分別為15.20%、32.78%、34.26%，焦慮癥發(fā)病率分別為22.15%、48.77%、49.05%。2018年來自中國的一項研究，利用HADS對201例玫瑰痤瘡患者和196例健康對照組的精神狀況進(jìn)行了評估，結(jié)果顯示痤瘡患者的HADS得分顯著高于對照組[15]。同年，另一項研究顯示，與焦慮和抑郁相比，玫瑰痤瘡患者并存恐懼癥和強(qiáng)迫癥的概率增加更為顯著，其HR（Hazard ratio）分別為7.841 (95%CI7.526～8.170)和6.389(95%CI6.132～6.657)[6]。

玫瑰痤瘡患者生活質(zhì)量的下降可能與其合并的焦慮、抑郁有關(guān)。2014年的一項研究通過路徑分析表明玫瑰痤瘡患者的焦慮和抑郁癥狀與生活質(zhì)量和污名感間接與軀體癥狀相關(guān)[13]。2018年來自中國的一項研究顯示，玫瑰痤瘡患者的皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)(Dermatology life quality index, DLQI)得分與焦慮（r=0.526,P＜0.001）和抑郁（r=0.399,P＜0.001）得分正相關(guān)[15]。玫瑰痤瘡合并焦慮、抑郁的概率與性別的關(guān)系有待進(jìn)一步確認(rèn)。部分研究認(rèn)為，由于嚴(yán)重病例一般見于男性，因而他們的污名感更強(qiáng)，進(jìn)一步導(dǎo)致了焦慮和抑郁的發(fā)生[16-17]。然而，也有研究顯示女性玫瑰痤瘡患者合并焦慮、抑郁的風(fēng)險高于男性[2,18]。

3 黃褐斑

黃褐斑是一種常見的色素沉著過度癥，多見于育齡期婦女，尤其是生活在強(qiáng)紫外線環(huán)境中的女性[19]，主要表現(xiàn)為無癥狀的淺色至深褐色色素沉著斑，對稱性分布，邊界不規(guī)則，其治療仍具有很高的挑戰(zhàn)性[20]。已有多項研究顯示黃褐斑患者易存在焦慮、抑郁和軀體形式障礙。2014年,巴西的一項病例-對照研究顯示，與對照組相比，黃褐斑患者表現(xiàn)出更高的焦慮特質(zhì)，且抗焦慮藥物和抗抑郁藥物使用增加[21]。2018年,印度的一項研究利用HADS對比了50例黃褐斑患者和30例無癥狀親屬的焦慮、抑郁水平，結(jié)果顯示，黃褐斑患者的焦慮、抑郁水平顯著高于無癥狀親屬，且抑郁癥是最常見的精神合并癥[22]。2020年的一項橫斷面研究分別利用患者健康問卷抑郁量表 (Patient health questionnaire-9, PHQ-9)、廣泛性焦慮障礙量表(Generalized anxiety disorder-7, GAD-7)和患者健康問卷軀體癥狀群量表(Patient health questionnaire-15,PHQ-15)評估了黃褐斑患者的抑郁癥、廣泛性焦慮障礙和軀體形式障礙[3]。結(jié)果顯示，黃褐斑患者中有11.6%合并了焦慮癥，12.8%合并了抑郁癥，8.1%合并了軀體形式障礙。

世界多地均已有研究評估了黃褐斑對患者生活質(zhì)量的負(fù)面影響。2015年,巴西的一項研究利用巴西黃褐斑生活質(zhì)量評分量表 (Brazilian melasma quality of life questionnaire, MelasQoL-BP)評估了黃褐斑對51例女性患者生活質(zhì)量的影響，94.11%的患者表示對皮膚外觀感到困擾，但64.71%的患者認(rèn)為皮膚狀況并不影響與他人的關(guān)系，70.59%的患者認(rèn)為皮膚狀況并不影響與人交往的愿望，這說明黃褐斑對患者生活質(zhì)量的情感領(lǐng)域具有強(qiáng)烈影響，而對社會關(guān)系影響較小[23]。2019年，澳大利亞的一項回顧性研究利用黃褐斑生活質(zhì)量評分(Melasma quality of life scale, MQLS)評估了31例黃褐斑患者的生活質(zhì)量，其中71%的患者受到嚴(yán)重影響，23%的患者受到中度影響，6%的患者受到輕度影響[24]。生活質(zhì)量中受影響最大的是皮膚外觀、沮喪、尷尬和因黃褐斑而對其他人沒有吸引力的感覺，而受影響最小的是感情表達(dá)和社會關(guān)系。患者的MQLS評分與黃褐斑面積及嚴(yán)重程度指數(shù)(Melasma area and severity index, MASI)無顯著相關(guān)性。2020年的一項橫斷面研究利用DLQI評估了黃褐斑患者的生活質(zhì)量[3]，得到患者的DLQI評分為(7.10±4.89)分，并且發(fā)現(xiàn)較高的MASI與較差的生活質(zhì)量相關(guān)，這不同于前一研究[24]的結(jié)論。此外，女性、未婚、高收入、學(xué)生及未就業(yè)患者的DLQI更差。

4 斑禿

斑禿是一種自身免疫性皮膚病，其特征為斑片狀、非瘢痕性的局限性脫發(fā)[25-26]。多項研究表明斑禿患者患焦慮癥和抑郁癥的風(fēng)險更高。2012年的一項橫斷面研究利用明尼蘇達(dá)多項人格測驗(Minnesota multiphasic personality inventory, MMPI-2)評估了73例斑禿患者和73例對照組的心理狀況。結(jié)果顯示，與對照組相比，斑禿患者的抑郁、焦慮、歇斯底里、精神分裂等量表得分均明顯更高[27]。2014年的一項病例對照研究中，斑禿患者的HADS評分顯著高于對照組，合并焦慮和抑郁的患者比例分別達(dá)到了62%和38%[4]。之后韓國的一項全國性研究利用貝克焦慮/抑郁量表(Beck anxiety/Depression inventory)評估了1 203例斑禿患者的焦慮與抑郁水平，其中10.1%的患者合并了焦慮癥，40.9%的患者合并了抑郁癥[28]。近期有研究給出了與斑禿相關(guān)的全身性炎癥信號，并使用HADS評估了斑禿患者的精神合并癥[29]。結(jié)果顯示，分別有18%和51%的斑禿患者存在抑郁和焦慮癥狀，線性回歸得出IL-22和IL-17E的水平與抑郁癥呈正相關(guān)且顯著相關(guān)。這一研究表明炎癥可能是導(dǎo)致抑郁癥發(fā)病率增加的關(guān)鍵因素，故針對斑禿的免疫調(diào)節(jié)療法可能會對其精神合并癥帶來附加益處。

此外，已有研究評估了重度抑郁癥（Major depressive disorder，MDD）對斑禿風(fēng)險的影響。一項英國的回顧性研究對405 399例MDD患者和5 738 596例非MDD患者的斑禿風(fēng)險進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)MDD使得隨后發(fā)生斑禿的風(fēng)險增加了90%[30]。結(jié)合前述對于斑禿患者合并抑郁癥的研究，說明斑禿與MDD之間可能存在雙向關(guān)聯(lián)。

5 脂溢性皮炎

脂溢性皮炎常表現(xiàn)為頭皮、面部、胸部、背部等皮脂溢出部位的油膩性鱗屑、紅斑，伴有瘙癢癥狀[31]。已有研究表明脂溢性皮炎患者易合并焦慮癥，2013年的一項研究納入了117例成年脂溢性皮炎患者和95例健康對照組，根據(jù)脂溢性皮炎面積及嚴(yán)重程度指數(shù)（Seborrheic dermatitis area severity index，SDASI）評估嚴(yán)重程度，并利用HADS量表對患者及健康對照組的焦慮與抑郁水平進(jìn)行評估。結(jié)果顯示，患者與對照組間抑郁評分無顯著差異，而患者的焦慮評分顯著高于對照組，但與疾病嚴(yán)重程度無顯著相關(guān)性[5]。2015年的一項研究評估了包括脂溢性皮炎在內(nèi)的慢性皮膚病患者的生活質(zhì)量和情緒狀態(tài)，結(jié)果顯示33.3%的脂溢性皮炎患者合并有焦慮[32]。

6 小結(jié)

尋常痤瘡、玫瑰痤瘡、黃褐斑、斑禿及脂溢性皮炎與多種精神疾病存在顯著相關(guān)性，患者同時存在精神疾病的概率均高于正常對照組，且上述面部損容性皮膚病顯著影響患者的生存質(zhì)量。尋常痤瘡與玫瑰痤瘡均與焦慮和抑郁之間存在顯著關(guān)聯(lián)，其中焦慮比抑郁更為常見[2,33]，且已有研究得出尋常痤瘡患者較玫瑰痤瘡患者并存精神疾病的概率更高[34]，而在具體精神疾病種類上，兩者差異的比較仍有待進(jìn)一步研究。此外，對于不同表型的玫瑰痤瘡患者合并焦慮、抑郁等風(fēng)險差異的研究將是有意義的。在黃褐斑患者中，最常見的精神病合并癥是抑郁癥[3,22]，且焦慮癥患病率也較正常個體有所增加，同時導(dǎo)致患者生活質(zhì)量的下降。關(guān)于黃褐斑患者生活質(zhì)量下降與其合并焦慮、抑郁的相關(guān)性有待進(jìn)一步研究，從而指導(dǎo)皮膚科醫(yī)生聯(lián)合精神科醫(yī)生改善患者的皮膚狀況和生活質(zhì)量。在斑禿患者中，我們同樣發(fā)現(xiàn)其焦慮和抑郁的患病率上升，值得注意的是，是否佩戴假發(fā)對患者的焦慮、抑郁水平產(chǎn)生了顯著影響[35]，表明假發(fā)不只是一種美容工具，而且可以用來減輕患者的污名感，并提高其社交自信，從而為斑禿患者帶來益處，這也體現(xiàn)出了在臨床上為皮膚病患者提供心理干預(yù)措施的必要性。在脂溢性皮炎患者中，其焦慮水平的升高和生活質(zhì)量的下降同樣提示皮膚科醫(yī)生應(yīng)對慢性炎癥性皮膚病患者提供必要的心理干預(yù)。

然而，大部分有關(guān)面部損容性皮膚病合并焦慮、抑郁等精神疾病的研究都具有明顯的地域性，且部分研究沒有納入合理的對照[3,26,33,36-37]，研究結(jié)果中顯示的焦慮、抑郁等患病率相差較大。世界各地人群中焦慮與抑郁等精神疾病的患病率本身有差異，甚至相差很大[38]，從而加大了解讀不同地區(qū)研究數(shù)據(jù)的難度。此外，部分研究嘗試探索面部損容性皮膚病合并焦慮、抑郁在不同性別中的差異，但沒有得到較為一致的結(jié)論。世界衛(wèi)生組織的報告表明，在世界各地，女性中焦慮和抑郁的患病率普遍高于男性，而男性的自殺概率高于女性[38]，這提示在進(jìn)行性別相關(guān)分析時需要考慮男性與女性精神狀況的內(nèi)在不同。同時，許多研究中皮膚科醫(yī)生參與了面部損容性皮膚病嚴(yán)重程度的評估，但精神疾病的嚴(yán)重程度缺乏精神科醫(yī)生的評估，僅依靠HADS等量表的得分衡量焦慮和抑郁等的嚴(yán)重程度，且對量表的判斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，如對抑郁或焦慮的臨界評分不同等[33,39]，這也影響了對于統(tǒng)計結(jié)果的解讀。

總之，考慮到已有大量研究證明了面部損容性皮膚病患者更易合并焦慮、抑郁、恐懼、強(qiáng)迫、自殺觀念、人格障礙等，且患者的生活質(zhì)量受到顯著影響，建議在評估過程和診療計劃中考慮到合并精神疾病的可能，并給出針對性的診斷與干預(yù)。面部損容性皮膚病治療不足可能導(dǎo)致患者的精神疾病，因而臨床上應(yīng)利用適宜的精神量表對患者進(jìn)行例行篩查，且在必要時使用適當(dāng)?shù)姆椒ㄟM(jìn)行積極干預(yù)。對于顯示出精神疾病癥狀或有可能發(fā)展為精神疾病的面部損容性皮膚病患者，建議臨床醫(yī)生適當(dāng)使用轉(zhuǎn)診系統(tǒng)，從而使用皮膚病學(xué)和精神病學(xué)的跨學(xué)科方法滿足患者的需求。癥狀的適當(dāng)治療可改善患者的生活質(zhì)量，并可能有助于減輕皮膚病的負(fù)面心理影響[40]。然而，面部損容性皮膚病患者的管理不應(yīng)僅僅對癥治療，而是應(yīng)就整體皮膚外觀和生活質(zhì)量開發(fā)有效的治療方法，未來研究應(yīng)著眼于已驗證的生活質(zhì)量改善措施[41]，同時注重患者的精神健康狀態(tài)。