董奇 楊雄星 李沙沙 李卡 李訊 周小娟 殷麗平

摘要：玄府是作為全身的一種微觀構(gòu)造，其分布廣泛且結(jié)構(gòu)細(xì)微，具有流通氣血津液、運(yùn)轉(zhuǎn)神機(jī)等功效。各種原因引起的玄府閉塞易導(dǎo)致氣血津液流通失常，引起相關(guān)疾病的發(fā)生，運(yùn)用風(fēng)藥調(diào)肝開玄、運(yùn)脾開玄、助腎開玄、祛瘀開玄、升陽養(yǎng)玄以開通閉塞之玄府，恢復(fù)其開闔暢達(dá)之功，是治療甲狀腺功能減退的一種新的思路與方法，可供臨床參考與借鑒。

關(guān)鍵詞：玄府理論;甲狀腺功能減退;風(fēng)藥

中圖分類號：R581.2?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?? 文章編號：1007-2349（2022）02-0018-03

原發(fā)性甲狀腺功能減退癥（簡稱甲減），是由多種不同原因所引發(fā)的甲狀腺激素缺乏或其生物效能不足所出現(xiàn)的一種疾病，以基礎(chǔ)代謝率降低和多系統(tǒng)功能減退為特征的內(nèi)分泌常見疾病，臨床表現(xiàn)多見畏寒、疲乏倦怠、動作緩慢、精神萎靡、便秘、嗜睡健忘、體重增長、納食欠佳、性功能減退、脛前黏液性水腫等，當(dāng)前，本病在一般人群中發(fā)病率約為1%～3%，此病長期發(fā)展還可影響到心血管系統(tǒng)，呼吸系統(tǒng)，血液系統(tǒng)，消化系統(tǒng)，生殖系統(tǒng)等及物質(zhì)代謝異常[1-2]。

1 中醫(yī)防治甲減的意義

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療本病主要使用甲狀腺激素替代性終身治療，患者依從性較差，且長時間服藥帶來的副作用不容忽視。因而，積極探索本病有效的中醫(yī)防治方法和藥物，具有極為重要的意義。

2 玄府理論釋義

2.1 玄府理論源于《內(nèi)經(jīng)》，發(fā)揚(yáng)于金元醫(yī)家劉完素，是中醫(yī)理論的重要組成部分?！靶币辉~最早見于《內(nèi)經(jīng)》：“所謂玄府者，汗空也”?！靶北局负箍锥浴＝鹪拇蠹抑讋⑼晁貙π畠?nèi)涵加以擴(kuò)展，其《素問玄機(jī)原病式》謂：“玄府者，謂玄微府也，然玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也，人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神、識能為用者，皆升降出入之通利也，有所閉塞，不能為用也[3]?！?/p>

2.2 玄府的生理 楊辰華[1]等整理劉氏所論，歸納出玄府的三層含義：一是其存在的普遍性，人體從內(nèi)至外皆存在玄府，并普遍存在于生物體內(nèi);二是其形態(tài)的微觀性，雖客觀存在，但由于受限于當(dāng)時的科學(xué)技術(shù)無法直接觀察;三是其功能應(yīng)具備暢通性，氣血津液等物質(zhì)在體內(nèi)的輸布及代謝運(yùn)動皆有賴玄府暢通，因此，玄府宜開通，忌閉塞。

2.3 玄府的病理 玄府病變的產(chǎn)生，可因外感、內(nèi)傷、飲食、勞逸、痰飲、瘀血等因素引起。玄府郁閉是具有普遍意義的病機(jī)概念，著名醫(yī)家劉完素在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上將其延伸，認(rèn)為玄府閉塞則“目無所見，耳無所聞，鼻不聞臭，舌不知味，筋痿骨痹，齒腐，毛發(fā)脫落，皮膚不仁，腸不能滲泄”[4]。玄府病變有實(shí)亦有虛，其病機(jī)大致可概括為“氣滯、血瘀、濕阻、郁火、氣血虧虛”。

2.4 玄府與甲狀腺的相關(guān)性 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，約數(shù)百萬個大小不等的濾泡組成了甲狀腺實(shí)質(zhì)，而單純上皮細(xì)胞環(huán)繞而成濾泡，甲狀腺激素則儲存于其中心的濾泡腔中，相鄰的細(xì)胞間有細(xì)胞間孔及連接裝置，密集有毛細(xì)血管及毛細(xì)淋巴管的濾泡間質(zhì)則存在于濾泡之間的結(jié)締組織中，細(xì)胞間孔及連接裝置與毛細(xì)血管及毛細(xì)淋巴管共同參與了甲狀腺激素的輸出，這些微小的結(jié)構(gòu)為濾泡上皮細(xì)胞與血液的自由交換提供了通道[5-7]。

可見，其與玄府在形態(tài)上的微觀性、物質(zhì)流通轉(zhuǎn)運(yùn)的特性等均具有相同特征，表明甲狀腺之玄府客觀存在，世間萬物均存在玄府。

3 從玄府探討甲減病機(jī)

甲減的基本病因多由于素體陽虛、飲食不節(jié)、藥物所傷、情志失調(diào)、勞逸過度等導(dǎo)致，作為機(jī)體氣機(jī)活動的門戶，玄府流通精微的功能一旦運(yùn)轉(zhuǎn)失常，勢必會誘發(fā)疾病的發(fā)生?，F(xiàn)闡述如下。

3.1 素體陽虛，衛(wèi)氣偏弱，玄府不合 《靈樞.刺節(jié)真邪》言：“其衛(wèi)氣去，形獨(dú)居，肌肉減，皮膚縱，腠理開”[9]。《素問.脈要精微論篇》言：“陰氣有余為多汗身寒”[10]。陽氣虛衰，陰氣則余，其常會發(fā)生畏寒與出汗的相伴出現(xiàn)，此正是陽氣偏衰，衛(wèi)氣受累，腠理不固，玄府開而不合的外在表現(xiàn)，陽氣虛衰，因而衛(wèi)氣不固，玄府開而不合，外邪必趁勢而入，造成氣血流通障礙，玄府閉而不暢，從而導(dǎo)致疾病發(fā)生。

3.2 飲食不節(jié)，玄府閉阻 因其人平素喜食肥甘滋膩之品，或因中焦脾土受損，導(dǎo)致脾失健運(yùn)，水濕停滯，痰濕內(nèi)生閉阻玄府;或因脾胃虛弱，無力充養(yǎng)，而使得玄府失充而自閉，氣血津液不能循常路而壅滯頸前發(fā)為癭病。

3.3 情志失調(diào)，氣閉玄府 作為氣機(jī)運(yùn)行之道，玄府以通為用?！吨T病源候論·癭候》說：“癭者，由憂恚氣結(jié)所生”，嚴(yán)用和《濟(jì)生方》言：“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過度，而成斯疾焉?！鼻壹谞钕偎诓课粸樽阖赎幐谓?jīng)所過之處，甲狀腺以血為養(yǎng)，陽氣為用，體陰而用陽，其性喜條達(dá)惡抑郁，與肝臟關(guān)系最為密切，如《素問·金匱真言論》云：“東風(fēng)生于春，病在肝，俞在頸項(xiàng)”[10]。所謂“俞在頸項(xiàng)”是指肝臟經(jīng)氣輸注的部位在頸項(xiàng)，而甲狀腺即位于頸前結(jié)喉下，若情志不遂，肝失條達(dá)，氣滯、血瘀、痰凝壅阻于頸前，易致癭病，甲減初期的表現(xiàn)，也與郁證相類似，故二者關(guān)系密切，可見氣郁玄府是甲減初期的重要病理改變[11]。

3.4 痰瘀內(nèi)阻，玄府不通 因多種致病誘因侵入人體，而致玄府不暢，氣血津液不能尋常道，日久而成痰瘀，進(jìn)一步增加了病邪頑固遷延之勢[3]。

甲減病因多以素體陽虛為主，陽氣虛衰，衛(wèi)氣不固，玄府不合;或因飲食不節(jié)，痰濕內(nèi)生，郁閉玄府;或因脾胃虛弱，玄府不榮而自閉;抑或由于情志失調(diào)而導(dǎo)致氣滯玄府，孔隙不通，氣血津液不循常道，日久則生痰濕淤血，結(jié)于頸前，而發(fā)為癭。此病病位在腎，多涉及肝脾兩臟，本虛標(biāo)實(shí)為其發(fā)病的綜合病機(jī)。

4 基于玄府理論論甲狀腺功能減退癥的治療

4.1 金匱腎氣丸乃溫腎固玄之主方 甲狀腺功能減退的發(fā)病多因腎陽不足為主，衛(wèi)外不固，玄府不和，精氣血津液流通失衡，無法滋潤濡養(yǎng)玄府孔竅，所以甲減的基本治療原則是溫腎助陽，固護(hù)玄府，金匱腎氣丸為其治療的代表方。方中地黃量大為君，以滋陰養(yǎng)血、補(bǔ)腎填精為用;山藥、山萸肉補(bǔ)肝益腎，充養(yǎng)精血，二藥加桂、附為臣以助命門溫陽化氣，大量滋陰藥配伍小量補(bǔ)陽藥旨在微微生少火之氣。茯苓甘淡，與澤瀉一同起到利水滲濕的作用，以制諸陰藥助濕礙邪之虞，方中加牡丹皮活血伍桂枝以調(diào)血分之滯，諸藥合用，使腎陽振奮，衛(wèi)氣和，玄府開合復(fù)常。

4.2 以風(fēng)藥治之

4.2.1 調(diào)肝開玄 風(fēng)藥具有辛散、走竄、宣通之力，從而具有開發(fā)郁結(jié)，舒暢肝氣，調(diào)節(jié)一身氣機(jī)，鼓舞運(yùn)轉(zhuǎn)人體氣化的作用。治法當(dāng)以調(diào)肝開玄、暢達(dá)氣機(jī)為要，選方多以柴胡疏肝散加減為主，方中柴胡、香附、枳殼疏肝解郁，暢達(dá)氣機(jī)以開玄，風(fēng)藥川芎活血行氣以解肝血之郁以增效，白芍、炙甘草柔肝養(yǎng)陰以養(yǎng)玄緩急。諸藥配伍，共奏疏肝調(diào)氣，柔肝緩急之效，助玄府開闔通利之功[4]。

4.2.2 運(yùn)脾開玄 風(fēng)藥多燥，勝濕力捷。風(fēng)藥憑借其透泄宣達(dá)之功，不僅可解在外之表邪，亦能祛除在里內(nèi)生痰飲水濕之邪。治法以助脾開玄散精為要，選方多以參苓白術(shù)散加減為主。方中人參、茯苓、白術(shù)、甘草，甘溫之藥為主藥以補(bǔ)脾益氣;佐以山藥、蓮子二藥助人參、白術(shù)健脾補(bǔ)氣，扁豆健脾化濕，薏苡仁健脾滲濕，二藥共助茯苓、白術(shù)健脾助運(yùn)，滲濕止瀉;佐以陳皮、砂仁之風(fēng)藥以醒脾行氣，化濕和胃，使諸甘溫補(bǔ)益之品補(bǔ)而不滯，桔梗載藥上行，開宣肺氣，借肺宣發(fā)之力使水谷精微得以濡養(yǎng)全身，諸藥合用可助脾散精而增玄府開闔通利之功[4]。

4.2.3 助腎開玄 據(jù)王明杰[5]經(jīng)驗(yàn)，小劑量風(fēng)藥伍于大隊(duì)伍補(bǔ)腎藥中具有增效之力，較單用補(bǔ)腎之品力捷，運(yùn)用風(fēng)藥配伍一則有鼓舞人體氣化之用，而收陽生陰長之效。二則風(fēng)藥善行，能減少補(bǔ)益藥物滋膩之礙，同時補(bǔ)益之品也可防其傷陰之弊，此法可謂動靜相伍，符合制方大法。腎者主水，水生肝木，風(fēng)藥宣通之力亦可助腎化氣利水以達(dá)開玄之功。

4.2.4 祛瘀開玄 因風(fēng)藥氣輕味薄升散，開泄暢通宣達(dá)，不僅能驅(qū)邪外出，而且善于條暢氣機(jī)，鼓動氣血運(yùn)行，通達(dá)血脈，疏通血絡(luò)，因此而能從多個方面來增強(qiáng)活血類藥的治療效果，為“治血先治風(fēng)”的依據(jù)之一。但因其散瘀和血之功單用多較溫和而微弱，且兼具流動之性，在方藥配伍中又有多能，若以活血化瘀功效為主還應(yīng)配伍純理血之品，其功亦彰。治療上可選用川芎、桂枝類加減[5]。

4.2.5 升陽舉陷以養(yǎng)玄 玄府壅閉堵塞而無法正常發(fā)揮功能，日久失用則廢，且玄府失于精微物質(zhì)的濡養(yǎng)滋潤不榮則枯，中焦玄府虛衰則無力升舉。治療上除助脾散精外還可直接合用補(bǔ)中益氣、升陽舉陷之方，助玄府升舉，可選用補(bǔ)中益氣湯，當(dāng)歸養(yǎng)血和營，陳皮理氣和胃以防大劑量補(bǔ)氣藥物壅滯;升麻、柴胡取風(fēng)藥上浮之功以升提中氣、同時有同氣相助、生克承制之功，配以扶正藥黃芪、人參、白術(shù)以補(bǔ)助通，炙甘草調(diào)和諸藥。脾胃氣陷，宜“順其性為補(bǔ)”，可選用風(fēng)藥以補(bǔ)之助之[6]。

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（收稿日期：2021-08-02）