郝海琴，石廈廈，袁麗娟，沈麗麗，張清清，胡 藝△

(1.揚(yáng)州大學(xué)護(hù)理學(xué)院，江蘇 揚(yáng)州 225000；2.鹽城市第一人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 鹽城 224000)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種以氣流受限為特征的肺部疾病。預(yù)計(jì)到2030年，COPD將成為全球第3大死亡原因[1]。在COPD急性加重期，患者治療不及時(shí)會(huì)危及生命；患者處于COPD穩(wěn)定期會(huì)出現(xiàn)咳嗽、咳痰、呼吸不順暢等肺功能下降的臨床表現(xiàn)，疾病遷延不愈，加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)，從而降低患者生活質(zhì)量。自我管理是指患者在應(yīng)對(duì)疾病過程中逐漸形成的一種管理癥狀、生理及心理，并做出生活方式改變的能力[2]。自我管理干預(yù)是由醫(yī)生、物理治療師、護(hù)士組成多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，以患者為中心，采取有效的干預(yù)措施監(jiān)測(cè)病情，保證患者規(guī)律用藥、進(jìn)行呼吸功能鍛煉，改善患者抑郁焦慮癥狀，盡可能減少其疾病復(fù)發(fā)，從而減少住院費(fèi)用，提高生活質(zhì)量[3]。研究表明，自我管理干預(yù)可以改善患者癥狀、日常輕體力活動(dòng)功能、抑郁及焦慮心理癥狀，促進(jìn)其健康[4]。但國內(nèi)文獻(xiàn)關(guān)于自我管理干預(yù)在COPD穩(wěn)定期患者中應(yīng)用效果的研究較少，因此，本研究旨在系統(tǒng)評(píng)價(jià)自我管理在COPD穩(wěn)定期患者中的應(yīng)用效果，為臨床實(shí)施自我管理干預(yù)提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索發(fā)表在Cochrane library、Web of Science、PubMed、Embase、CINAHL、MEDLINE、中國知網(wǎng)、維普、萬方、CBM數(shù)據(jù)庫中，關(guān)于COPD患者自我管理的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，收集時(shí)間為建庫以來至2021年3月6日。以“慢性阻塞性肺疾病”“慢阻肺疾病”“慢性阻塞性肺氣腫”“慢阻肺”“自我管理”“自我照護(hù)”“pulmonary Disease，Chronic Obstructive”“Chronic Obstructive Lung Diseas”“ Chronic Obstructive pulmonary Diseases”“COPD”“Airflow Obstruction，Chronic”“Self-Management”“Management，Self”等作為檢索詞，采用主題詞和自由詞合并的檢索方法進(jìn)行檢索。

1.1.2文獻(xiàn)篩選標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)。研究類型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。研究對(duì)象:COPD穩(wěn)定期患者(≥18歲)；意識(shí)清楚，有一定的語言表達(dá)能力。干預(yù)措施：對(duì)照組為常規(guī)門診隨訪或常規(guī)護(hù)理，電話回訪，呼吸功能鍛煉，常規(guī)社區(qū)管理；試驗(yàn)組的自我管理項(xiàng)目包括常規(guī)門診隨訪，常規(guī)護(hù)理，手機(jī)應(yīng)用程序的監(jiān)測(cè)指導(dǎo)，自我監(jiān)測(cè)日記，電話回訪，按照肺康復(fù)要求的呼吸功能鍛煉、運(yùn)動(dòng)鍛煉，發(fā)放COPD手冊(cè)，家庭醫(yī)生的延續(xù)管理，呼吸科專科護(hù)士的社區(qū)持續(xù)護(hù)理。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)。研究對(duì)象不是COPD穩(wěn)定期患者獻(xiàn)；文獻(xiàn)數(shù)據(jù)前后不對(duì)應(yīng)；非隨機(jī)對(duì)照或觀察性研究；未獲得原文，摘要提供信息不足；重復(fù)發(fā)表、不相關(guān)的文獻(xiàn)。

1.1.3結(jié)局指標(biāo) 主要結(jié)局指標(biāo)：(1)生活質(zhì)量；(2)急診入院頻率；(3) 6 min步行距離(6MWD)；(4)自我效能感。次要結(jié)局指標(biāo)：(1)用藥、康復(fù)鍛煉依從性；(2)焦慮、抑郁情況；(3)肺功能。

1.2方法

1.2.1文獻(xiàn)篩選 2名研究者獨(dú)立使用Endnote X9管理器篩選文獻(xiàn)，出現(xiàn)意見不一致時(shí)，協(xié)商討論解決；若協(xié)商無效，由第3位研究者裁決。

1.2.2文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 依據(jù)Cochrance偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)手冊(cè)，2名研究者對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括隨機(jī)方式、分配隱藏、盲法、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)完整性、選擇性報(bào)告、其他偏倚6項(xiàng)內(nèi)容，每個(gè)條目以“不清楚”“低偏倚”和“高偏倚”評(píng)價(jià)。6項(xiàng)評(píng)價(jià)內(nèi)容均為“是”，則總體評(píng)價(jià)為A級(jí)(高質(zhì)量)；6項(xiàng)評(píng)價(jià)內(nèi)容均為“否”，則總體評(píng)價(jià)為C級(jí)(低質(zhì)量)；其他情況則總體評(píng)價(jià)為B級(jí)(中等質(zhì)量)[5]。

1.2.3資料提取 2名研究者閱讀全文后，采用相同的數(shù)據(jù)提取表提取資料，包括文獻(xiàn)基本信息、干預(yù)組及對(duì)照組樣本量、干預(yù)措施、研究對(duì)象年齡、干預(yù)時(shí)間、研究場(chǎng)所、結(jié)局指標(biāo)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用RevMan 5.4軟件對(duì)資料進(jìn)行meta分析。同一個(gè)結(jié)局變量采用相同測(cè)量工具獲得的結(jié)果，計(jì)量資料采用均方差(MD)分析；若采用不同測(cè)量工具，則用標(biāo)準(zhǔn)化均方差(sMD)進(jìn)行分析。所有結(jié)局指標(biāo)均計(jì)算95%置信區(qū)間(95%CI)。通過I2確定各研究間是否存在異質(zhì)性。若P>0.1，I2<50%，則認(rèn)為具有同質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析；若P≤0.1，I2≥50%，則認(rèn)為存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析，并進(jìn)行敏感性分析找出異質(zhì)性來源，根據(jù)具體情況進(jìn)行亞組分析；若無法判斷異質(zhì)性來源，則放棄meta分析，采用描述性分析。

2 結(jié) 果

2.1文獻(xiàn)檢索及篩選結(jié)果 初步檢出文獻(xiàn)4 406篇，英文文獻(xiàn)2 187篇，中文文獻(xiàn)2 219篇。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，剔除重復(fù)文獻(xiàn)1 812篇；經(jīng)閱讀標(biāo)題和摘要，排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)1 857篇；進(jìn)一步閱讀全文，排除非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、數(shù)據(jù)不完整及非中英文文獻(xiàn)的1 707例研究對(duì)象。最終，納入文獻(xiàn)基本特征見表1。11篇文獻(xiàn)[6-16]的研究方法學(xué)質(zhì)量均為B級(jí)，見表2。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

表2 納入文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入文獻(xiàn)年齡(x±s,歲)干預(yù)組對(duì)照組干預(yù)時(shí)間(周)研究場(chǎng)所結(jié)局指標(biāo)JOLLY等[6]70.7±8.870.2±7.852英國,家庭CSES、SGRQ-C、MRC、HADSXI等[7]75.4±6.673.0±5.852中國,門診+家庭FEV1、CAT、SGRQ、急診頻率、6MWD、BODE指數(shù)和MMRCWANG等[8]70.5±11.373.6±11.112中國,醫(yī)院PRAISE、COPD-Q、CAT、PAM、6MWD、SGRQ、CTCPSQ、急診頻率鄧翠珍等 [9]71.0±3.670.0±5.752中國,門診肺功能、6MWD、SGRQ、急性發(fā)作頻率、依從性LI等[10]65.0±7.963.8±7.512中國,社區(qū)急性加重、急診、再住院次數(shù),醫(yī)療費(fèi)用、SOLDQ、CSESHOWARD等[11]71.0±10.473.2±11.45英國,家庭急診頻率、臥床時(shí)間,住院費(fèi)用、HADS,CRQ-SRBLACKSTOCK等[12]72.4±10.072.0±8.48澳大利亞,醫(yī)院+家庭6MWD、HRQOL、heiQ徐紅雨等 [13]69.2±7.367.6±8.152中國,家庭自我管理行為水平評(píng)分、自我管理行為依從率KHOSHKESHT等[14]56.6±8.8a7伊朗,家庭CSESWANG等[15]61.8±14.562.6±13.524中國,醫(yī)院SRESE、自我管理行為PARK等[16]70.4±9.465.6±11.124韓國,門診Alberto、6MWD、HRQOL、SEMCD、體育活動(dòng)和減少久坐時(shí)間、衛(wèi)生保健使用

2.2自我管理干預(yù)的效果評(píng)價(jià)

2.2.1自我管理干預(yù)對(duì)患者生活質(zhì)量的影響 5篇文獻(xiàn)[6-10]評(píng)價(jià)了自我管理干預(yù)對(duì)患者生活質(zhì)量的影響。4項(xiàng)研究[6-9]采用了SGRQ，得分越高則表示受影響程度越大[17]；1項(xiàng)研究[10]采用了SOLDQ，100分表示生活質(zhì)量最高，0分表示生活質(zhì)量最低。因2種量表測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)不同，無法全部進(jìn)行meta分析，4項(xiàng)研究[6-9]異質(zhì)性結(jié)果為P<0.000 1，I2=86%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示，自我管理干預(yù)組的SGRQ評(píng)分更低，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-5.63，95%CI為-9.30～-1.96，Z=3.00，P=0.003)；1項(xiàng)研究[10]干預(yù)組SOLDQ評(píng)分為(257.81±25.14)分，高于對(duì)照組的(219.14±23.48)分。

2.2.2自我管理干預(yù)對(duì)急診入院頻率的影響 4項(xiàng)研究[8-11]評(píng)價(jià)了自我管理干預(yù)對(duì)患者急診入院頻率的影響。急診入院頻率是指在干預(yù)期間因疾病急性發(fā)作去往醫(yī)院急診再入院的次數(shù)(次/人/周)。經(jīng)敏感性分析，剔除鄧翠珍等[9]研究，異質(zhì)性結(jié)果為P=0.10，I2=56%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，合并效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-0.48，95%CI為-0.80～-0.17，Z=3.01，P=0.003)。

2.2.3自我管理干預(yù)對(duì)6MWD的影響 5項(xiàng)研究[6-8,12-13]評(píng)價(jià)了自我管理干預(yù)對(duì)患者6MWD的影響，1級(jí)小于300 m，2級(jí)為300～375 m，3級(jí)為大于375～450 m，4級(jí)為大于450 m，級(jí)別越低表明心肺功能越差[18]。meta分析異質(zhì)性結(jié)果為P<0.000 01，I2=90%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，合并效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=34.17，95%CI為4.69～63.66，Z=2.27，P=0.02)。

2.2.4自我管理干預(yù)對(duì)康復(fù)鍛煉依從性的影響 2項(xiàng)研究[9,13]報(bào)道了自我管理干預(yù)對(duì)康復(fù)鍛煉依從性的影響。2篇文獻(xiàn)無異質(zhì)性P=0.98，I2=0，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=3.39，95%CI為1.65～6.98，Z=3.32，P=0.000 9)。

2.2.5自我管理干預(yù)對(duì)用藥依從性的影響 2項(xiàng)研究[9,13]報(bào)道了自我管理干預(yù)對(duì)用藥依從性的影響，2篇文獻(xiàn)無異質(zhì)性P=0.71，I2=0%，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=7.18，95%CI為2.34～22.03，Z=3.44，P=0.000 6)。

2.2.6自我管理干預(yù)對(duì)自我效能感的影響 5項(xiàng)研究[6,10-11,14-15]評(píng)價(jià)了自我管理干預(yù)對(duì)患者自我效能感的影響，自我效能感采用SEMCD測(cè)評(píng)[19]。問卷包括6個(gè)問題，分?jǐn)?shù)越高，自我效能感越強(qiáng)。meta分析異質(zhì)性結(jié)果為P<0.000 01，I2=99%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析，合并效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=1.38，95%CI為0.18～2.58，Z=2.25，P=0.02)。

2.2.7自我管理干預(yù)對(duì)焦慮、抑郁的影響 5項(xiàng)研究[6,11,13,15-16]評(píng)價(jià)了自我管理干預(yù)對(duì)患者焦慮的影響。因測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)不同，無法全部進(jìn)行meta分析，4項(xiàng)研究[6,11,13,16]異質(zhì)性結(jié)果P=0.04，I2=64%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析，合并效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-0.32，95%CI為-0.59～-0.05，Z=2.31，P=0.02)。WANG等[15]研究中，干預(yù)組情緒管理評(píng)分(9.62±4.33)分高于對(duì)照組的(7.79±3.84)分，提示自我管理干預(yù)可以減少患者焦慮程度。6項(xiàng)研究[6,11,13,14-16]評(píng)價(jià)了自我管理干預(yù)對(duì)患者抑郁的影響。HADS是一種普適性測(cè)量焦慮和抑郁問卷，分值越高表示焦慮、抑郁癥狀越嚴(yán)重[20]。因KHOSHKESHT等[14]采用的是CSES進(jìn)行情緒管理評(píng)分，2種量表測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)不同，無法全部進(jìn)行meta分析。5項(xiàng)研究[6,11,13,15-16]meta分析異質(zhì)性結(jié)果為P<0.000 1，I2=86%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析，合并效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-0.48，95%CI為-0.92～-0.04，Z=2.14，P=0.03)。KHOSHKESHT等[14]研究中，干預(yù)組情緒管理評(píng)分(6.97±4.18)分低于于對(duì)照組的(7.18±3.18)分。

2.2.8自我管理干預(yù)對(duì)肺功能的影響 2項(xiàng)研究[7,9]報(bào)道了自我管理干預(yù)對(duì)肺功能的影響。異質(zhì)性P=0.003，I2=88%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=4.75，95%CI為-2.89～12.39，Z=1.22，P=0.22)。

3 討 論

COPD長(zhǎng)期遷延不愈會(huì)致患者身體功能受限，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，對(duì)治療失去信心[21]。隨著人口老齡化進(jìn)程加劇和大眾吸煙率上升，每年約有450萬人因COPD而死亡，COPD已經(jīng)成為世界公共衛(wèi)生問題[22]。自我管理項(xiàng)目是多學(xué)科團(tuán)隊(duì)項(xiàng)目，護(hù)士發(fā)揮著重要作用，以整體護(hù)理為框架，以患者為中心，以促進(jìn)患者健康為目標(biāo)[23]。本研究結(jié)果顯示，自我管理可以提高患者生活質(zhì)量，這和HELVACI等[24]的研究結(jié)果一致。研究表明，健康素養(yǎng)不足和認(rèn)知水平有限與COPD患者不良健康行為有直接聯(lián)系，例如濫用藥物和吸入技術(shù)較差[25]。這提示提高患者健康素養(yǎng)和認(rèn)知能力有助于其自身管理疾病，護(hù)士需要評(píng)估患者的認(rèn)知水平和健康素養(yǎng)，采取個(gè)體化的自我管理措施，才能改善患者的健康行為。

本研究結(jié)果顯示，自我管理干預(yù)能減少COPD患者急診入院頻率，這與杜光等[26]的研究結(jié)果一致。呼吸科護(hù)士參與社區(qū)的延續(xù)護(hù)理可以提升出院患者的自我效能和生活質(zhì)量，減少其醫(yī)療保健成本，使患者有信心和動(dòng)力來控制疾病[27]。隨著老齡化進(jìn)程加劇，COPD患病率持續(xù)上升，子女和老人的居住環(huán)境相對(duì)獨(dú)立，使得這種需求不斷增加。伴隨互聯(lián)網(wǎng)+時(shí)代的到來，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系更加緊密，COPD的管理模式逐漸得到完善，可發(fā)揮社區(qū)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)優(yōu)勢(shì)，經(jīng)濟(jì)高效地改善患者病情，減少COPD患者的急性發(fā)作次數(shù)，從而減少患者醫(yī)療成本，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[28]。

自我管理干預(yù)能降低COPD患者焦慮程度。劉寧寧等[29]發(fā)現(xiàn)，提供患者出院指導(dǎo)及延續(xù)性護(hù)理，能明顯提高患者的自我效能水平，降低其焦慮、抑郁情緒。張喆[30]進(jìn)行了為期3個(gè)月的自我管理干預(yù)，明顯改善了患者的焦慮情緒和生活質(zhì)量。文獻(xiàn)[31]指出，較低的自我效能水平與焦慮和抑郁的增加有關(guān)，這與HARRISON等[32]的研究一致。但是，自我管理干預(yù)對(duì)抑郁情緒的影響還需進(jìn)一步驗(yàn)證，這可能與本研究納入的文獻(xiàn)質(zhì)量中等，樣本量小，研究對(duì)象文化差異有關(guān)。

研究表明，僅8.3%～49.6%的COPD患者參與肺康復(fù)，中途放棄的患者比例高達(dá)36.7%[33]。沈藍(lán)君等[34]深入分析依從性影響因素，發(fā)現(xiàn)家庭成員、醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的支持發(fā)揮了重要作用。WITCHER等[35]的研究發(fā)現(xiàn)，專業(yè)康復(fù)人員和團(tuán)隊(duì)鼓勵(lì)、支持患者可以使其更加積極地完成鍛煉，進(jìn)而提高肺康復(fù)依從性。若患者失去社會(huì)支持，則會(huì)缺乏動(dòng)力，增加放棄的概率。本研究納入的文獻(xiàn)中，徐紅雨等[13]試驗(yàn)組采用強(qiáng)化自我管理方案，指導(dǎo)內(nèi)容包括疾病知識(shí)、呼吸練習(xí)、情緒管理、家庭氧療、藥物攝入技術(shù)、健康生活方式等6個(gè)模塊。PARK等[16]試驗(yàn)組參與者接受基于智能手機(jī)的自我管理項(xiàng)目，包括教育、鍛煉、自我監(jiān)測(cè)癥狀、社會(huì)支持。隨訪6個(gè)月，觀察組依從性均顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與以往研究結(jié)論大致相同。近年來，微信、視頻等通信技術(shù)成為患者開展個(gè)體化延續(xù)性護(hù)理的新形式，場(chǎng)所也由單一的醫(yī)院或家庭轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)院-社區(qū)-家庭。未來，可能會(huì)以互聯(lián)網(wǎng)為基礎(chǔ)，開發(fā)APP、肺康復(fù)系統(tǒng)，通過視頻、電話、監(jiān)督指導(dǎo)，同時(shí)發(fā)揮家屬、專業(yè)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的支持作用，突破時(shí)間和空間的限制，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，最終提高患者遵醫(yī)行為和依從性，進(jìn)而減少醫(yī)療費(fèi)用，提高患者生活質(zhì)量。

李海燕等[36]研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)護(hù)理聯(lián)合自我管理方式護(hù)理能有效提升患者肺功能。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組第1秒用力呼氣容量/預(yù)計(jì)值高于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。考慮合并文獻(xiàn)較少，結(jié)果不可靠，仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。

COPD雖然已經(jīng)是全世界公共衛(wèi)生問題，但它可預(yù)防，可治療。自我管理是以患者為中心，積極與醫(yī)護(hù)保健人員溝通，學(xué)習(xí)和使用相關(guān)技能(如遵醫(yī)行為、識(shí)別病情急性發(fā)作先兆、康復(fù)鍛煉、情緒管理等)，進(jìn)而提高認(rèn)知水平，改變健康行為，保持良好生活狀態(tài)的能力[37]。以往研究證實(shí)，自我管理項(xiàng)目可以改善COPD患者體力活動(dòng)功能，減少抑郁及焦慮癥狀，提高其生活質(zhì)量[4]，這與本研究評(píng)價(jià)結(jié)果大致相同。2020年COPD全球創(chuàng)議也強(qiáng)調(diào)了患者個(gè)體化自我管理干預(yù)，建議對(duì)COPD穩(wěn)定期患者進(jìn)行隨訪評(píng)估，包括出現(xiàn)癥狀、急性加重頻次、戒煙與否、吸入劑使用技巧及依從性、日?；顒?dòng)和呼吸功能鍛煉等。這體現(xiàn)了互聯(lián)網(wǎng)+時(shí)代的延續(xù)護(hù)理。目前，雖然自我管理干預(yù)方式多樣，但患者健康素養(yǎng)還比較低，臨床護(hù)理人員應(yīng)評(píng)估患者的認(rèn)知水平，制定個(gè)性化的干預(yù)方案，聯(lián)合社區(qū)、家庭的力量，延緩病情進(jìn)展，減少急診入院頻次，改善患者生活質(zhì)量。

本研究?jī)H檢索了中英文數(shù)據(jù)庫，最終納入的11篇文獻(xiàn)中，質(zhì)量評(píng)價(jià)均為B級(jí)。文獻(xiàn)中開展的自我管理干預(yù)實(shí)施方法、進(jìn)行時(shí)間、結(jié)局指標(biāo)及量表不盡相同，導(dǎo)致結(jié)果異質(zhì)性較高，今后還需多樣本、多中心的高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行研究，為實(shí)際臨床護(hù)理工作提供更可靠的依據(jù)。