胡躍強(qiáng)，黃 河，陳 煒，梁 妮

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 廣西南寧 530000)

內(nèi)科臨床教學(xué)是中醫(yī)類醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生邁向臨床的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，其中包含了從理論學(xué)習(xí)到臨床操作、從知識(shí)分類掌握到綜合應(yīng)用、從書本考核到現(xiàn)實(shí)案例解決的諸多轉(zhuǎn)變，對(duì)學(xué)生的職業(yè)生涯影響深遠(yuǎn)。近年來，國(guó)家啟動(dòng)了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，旨在幫助醫(yī)學(xué)生在認(rèn)定的培訓(xùn)基地接受以提高臨床能力為主的系統(tǒng)性、規(guī)范化培訓(xùn)[1]。中醫(yī)內(nèi)科作為住院醫(yī)師規(guī)培和?？漆t(yī)師規(guī)培基地的科室之一，在教學(xué)方法、教學(xué)手段、評(píng)價(jià)體系上不斷探索，推陳出新，并在實(shí)踐中總結(jié)反思，力爭(zhēng)培養(yǎng)優(yōu)秀的住培和專培醫(yī)師(以下簡(jiǎn)稱住專培醫(yī)師)。

1 培訓(xùn)現(xiàn)狀

1.1 生源來源不一

由于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作處于起步階段，進(jìn)入住培或?qū)Ｅ嗟尼t(yī)師有應(yīng)屆大學(xué)畢業(yè)生、研究生或已從業(yè)數(shù)年的醫(yī)務(wù)人員，生源的不同直接導(dǎo)致了住專培醫(yī)師的基礎(chǔ)不一致，臨床水平參差不齊，相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)掌握程度也不盡相同。

1.2 個(gè)人學(xué)習(xí)側(cè)重點(diǎn)不同

中醫(yī)內(nèi)科由于其特殊性及專業(yè)性，目前在臨床上具體細(xì)分為心內(nèi)科、腦病科、脾胃科等不同的?？疲?各個(gè)科室重點(diǎn)病種要求掌握的知識(shí)均有側(cè)重，但完成國(guó)家要求的規(guī)范化培訓(xùn)必須輪轉(zhuǎn)不同的科室，以達(dá)到全科醫(yī)師的基本要求。實(shí)際上，多數(shù)情況是個(gè)人因興趣或工作需要，只掌握了部分重點(diǎn)病種的常用診療，認(rèn)為其他的病種簡(jiǎn)單了解就行了，這與規(guī)范化培訓(xùn)的初衷是相背離的。

1.3 帶教老師水平不一

住培和專培醫(yī)師的教學(xué)較之前的住院醫(yī)師培訓(xùn)內(nèi)容增加了更多的基礎(chǔ)知識(shí)和操作技能考核，而臨床帶教老師由于工作繁忙或是個(gè)人責(zé)任心存在差異，對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容掌握的程度不在同一基線上，影響了培訓(xùn)質(zhì)量；在帶教中，高齡資老師臨床水平高，但其教學(xué)能力卻不與此正相關(guān)，教學(xué)水平是否達(dá)到培訓(xùn)要求直接影響住專培醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣和主動(dòng)性，也會(huì)影響培訓(xùn)的質(zhì)量。

1.4 培訓(xùn)內(nèi)容繁雜

中醫(yī)內(nèi)科是一門綜合性非常強(qiáng)的學(xué)科，是臨床醫(yī)師必須融會(huì)貫通之前所學(xué)知識(shí)才能掌握好的課程，其知識(shí)點(diǎn)較多，理論性和實(shí)操性均要求較高，必須建立在《中醫(yī)基礎(chǔ)學(xué)》《方劑學(xué)》《中醫(yī)診斷學(xué)》等課程基礎(chǔ)上，同時(shí)需要強(qiáng)化體格檢查、檢驗(yàn)結(jié)果判讀、閱讀影像結(jié)果等模擬操作訓(xùn)練，力求綜合運(yùn)用所學(xué)知識(shí)轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐。而實(shí)際教學(xué)中，帶教老師往往注重講授知識(shí)，多以“插秧”的方式把知識(shí)點(diǎn)講授清楚，而對(duì)于課上的討論，教師不太注重對(duì)于討論的主題、內(nèi)容和參與率的把握，更別提深入指導(dǎo)。因此，造成了“活躍分子”的八卦聊天或“沉默羔羊”的私人空間[2]，討論的結(jié)果絲毫不影響教師的講授進(jìn)度，但缺乏師生間的良性互動(dòng)。

2 SPOC聯(lián)合多維度教學(xué)模式概述

SPOC(Small Private Online Course)，即小規(guī)模課堂和限制學(xué)生準(zhǔn)入的線上教學(xué)，具備靈活性、多種教學(xué)方式易實(shí)施等特點(diǎn)，目前已在較多臨床科室應(yīng)用，并細(xì)分為同步SPOC(Synchronous SPOC)、異步SPOC(Asynchronous SPOC)和獨(dú)立SPOC(Independent SPOC)。在異步SPOC的模式下，教師能夠選擇MOOC平臺(tái)、公眾號(hào)上的優(yōu)質(zhì)資源，并結(jié)合學(xué)科特點(diǎn)自建線上教學(xué)內(nèi)容推送、組織住專培醫(yī)師按照?？频闹攸c(diǎn)病種管理、制定個(gè)體化教學(xué)和開展多維度學(xué)習(xí)。

多維度教學(xué)是相對(duì)傳統(tǒng)的教師帶教模式，即將一人完成所有的帶教環(huán)節(jié)(一維)改為學(xué)生為主體的教學(xué)思路[3]。通過將SPOC和多維度教學(xué)結(jié)合起來，以SPOC平臺(tái)為基礎(chǔ)，學(xué)科自建線上資源庫(kù)，完成異步SPOC聯(lián)合多維度教學(xué)模式的構(gòu)建。在該模式下，線上與線下課堂相結(jié)合，專人帶教與模塊培訓(xùn)同時(shí)進(jìn)行，多元評(píng)價(jià)與及時(shí)反饋并進(jìn)；醫(yī)師能參與到教學(xué)課堂設(shè)計(jì)，教學(xué)不受時(shí)間和空間的限制，評(píng)價(jià)方法更加靈活多變，能有效提高教學(xué)效果。

3 異步SPOC聯(lián)合多維度教學(xué)的內(nèi)科臨床教學(xué)設(shè)計(jì)

3.1 異步SPOC聯(lián)合多維度教學(xué)模式構(gòu)建

目前異步SPOC聯(lián)合多維度教學(xué)進(jìn)行授課主要分為3個(gè)階段(線上資源建設(shè)推送、開展線下多維度教學(xué)、進(jìn)行多元評(píng)價(jià)和及時(shí)反饋)，并以此形成了一個(gè)?？浦R(shí)學(xué)習(xí)的閉環(huán)，從而在短時(shí)間內(nèi)密集、有效、精準(zhǔn)地強(qiáng)化住專培醫(yī)師專業(yè)知識(shí)，且測(cè)評(píng)后的及時(shí)反饋能幫助醫(yī)師重視查缺補(bǔ)漏，以實(shí)現(xiàn)扎實(shí)貫通理論到臨床的轉(zhuǎn)變。

3.2 中醫(yī)內(nèi)科臨床教學(xué)設(shè)計(jì)

3.2.1 線上資源建設(shè)推送

依托?？铺攸c(diǎn)及重點(diǎn)病種的不同，我們前期儲(chǔ)備了包括課件、知識(shí)點(diǎn)歸納、操作視頻、病例分析、行業(yè)進(jìn)展等內(nèi)容豐富的自主學(xué)習(xí)資源，在此基礎(chǔ)上借助微信群、公眾號(hào)搭建一個(gè)學(xué)習(xí)平臺(tái)，從教學(xué)資料及考核資料兩方面覆蓋人才培養(yǎng)目標(biāo)，醫(yī)師以輪轉(zhuǎn)周期為學(xué)習(xí)組，進(jìn)入科室推送相關(guān)學(xué)習(xí)內(nèi)容，而住專培醫(yī)師在科室輪轉(zhuǎn)期間通過自主線上學(xué)習(xí)搭建起?？浦R(shí)結(jié)構(gòu)的初步框架。

3.2.2 線下多維度教學(xué)

入科崗前培訓(xùn)：住專培醫(yī)師輪轉(zhuǎn)入科時(shí)由科室總住院醫(yī)負(fù)責(zé)崗前培訓(xùn)半天，內(nèi)容包括科室環(huán)境、入科安全、常用操作注意事項(xiàng)的學(xué)習(xí)，如四大穿刺的無菌觀念、腦病的?？撇轶w、神經(jīng)精神常用量表、病歷記錄書寫的規(guī)范及時(shí)效性等內(nèi)容，這些雖然很瑣碎，卻能幫助醫(yī)師盡快融入科室中，減少其動(dòng)手出錯(cuò)的幾率，有助于樹立學(xué)習(xí)信心。

模塊培訓(xùn)一：小講課——每周安排不同的老師進(jìn)行小講課，以?？苹A(chǔ)內(nèi)容為主，可以是疾病診斷、診療指南解讀、中醫(yī)外治法介紹、常用方劑配伍規(guī)律。小講課針對(duì)的是低齡資醫(yī)生和住專培醫(yī)師，對(duì)疾病深入解讀和提高不做要求。主要目的在于通過定期講授專科疾病，讓醫(yī)師能掌握疾病診療規(guī)范，完成病區(qū)日常工作。

模塊培訓(xùn)二：文獻(xiàn)學(xué)習(xí)交流——每周抽出一個(gè)下午，住專培醫(yī)師收集某個(gè)病種的相關(guān)研究進(jìn)展或是文獻(xiàn)整理匯總后由指定的醫(yī)師進(jìn)行匯報(bào)交流，此舉旨在幫助大家不斷更新知識(shí)儲(chǔ)備、了解行業(yè)變化和對(duì)臨床診療思路進(jìn)行與時(shí)俱進(jìn)的調(diào)整，此項(xiàng)培訓(xùn)的影響力在一些知識(shí)更新?lián)Q代較快的板塊，如檢查方式、臨床操作上表現(xiàn)得尤為突出。

模塊培訓(xùn)三：PBL教學(xué)——以一個(gè)常見病種進(jìn)行PBL教學(xué)，住專培醫(yī)師帶著問題學(xué)習(xí)該病種，采取小組討論的形式，由帶教老師引導(dǎo)，圍繞該病種的診療思路及處理意見進(jìn)行學(xué)習(xí)，強(qiáng)調(diào)問題先導(dǎo)，學(xué)生討論為主，教師只是引導(dǎo)者。這種教學(xué)方法我們已經(jīng)在臨床使用多年，極大地激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，并在此基礎(chǔ)上培養(yǎng)了學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力、提升了創(chuàng)新能力。這一有別于傳統(tǒng)教學(xué)方式的學(xué)習(xí)，也極大地促進(jìn)了帶教老師教學(xué)水平的提高。

模塊培訓(xùn)四：應(yīng)用Mini-CEX——該評(píng)估訓(xùn)練在住專培醫(yī)師臨床能力培養(yǎng)上投入使用，集中考察中醫(yī)四診、體格檢查、辨證論治思路、理法方藥、溝通技能、人文關(guān)懷、整體表現(xiàn)等方面，并在訓(xùn)練后及時(shí)反饋，體現(xiàn)了課程整合為基礎(chǔ)、能力培養(yǎng)為主的思路，幫助住專培醫(yī)師加深了對(duì)知識(shí)盲點(diǎn)的印象。

臨床跟診：住專培醫(yī)師在帶教老師的帶領(lǐng)下，近距離觀察接診及處理病患的全過程，直接參與臨床診治工作，能有效提高其理論轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床的能力，同時(shí)對(duì)于一些實(shí)踐中遇到的困惑，能及時(shí)得到帶教老師的幫助和解答，樹立臨床思維，解決實(shí)際問題，脫離“紙上談兵”，真正掌握疾病的診療。

3.2.3 多元評(píng)價(jià)和反饋

Kahoot在線測(cè)評(píng)：線上學(xué)習(xí)資源推送和小講課培訓(xùn)中，我們引入Kahoot教育游戲平臺(tái)。該平臺(tái)是一款實(shí)時(shí)的問答網(wǎng)站，老師根據(jù)授課的內(nèi)容推送的知識(shí)點(diǎn)建立或選擇一套問答題，建立答題房間并設(shè)置定期開放的時(shí)間，住專培醫(yī)師學(xué)習(xí)結(jié)束后，實(shí)名制在答題房間開放的時(shí)間里完成線上測(cè)試，及時(shí)掌握知識(shí)點(diǎn)，后臺(tái)的授課老師能通過平臺(tái)獲得實(shí)時(shí)的學(xué)情分析，及時(shí)調(diào)整學(xué)習(xí)策略，并針對(duì)知識(shí)盲點(diǎn)側(cè)重講解，能更有效地完成學(xué)習(xí)目標(biāo)[4]。

Mini-CEX反饋：以首診接診工作為主要內(nèi)容，包括自我介紹、面談、體格檢查、解釋病情、健康教育等一系列醫(yī)療工作，帶教老師隨同及時(shí)記錄；離開病患后，帶教老師即時(shí)就接診的整個(gè)過程進(jìn)行點(diǎn)評(píng)反饋，總結(jié)診斷和治療中的優(yōu)缺點(diǎn)，使學(xué)生的思路得到拓寬。同時(shí)也請(qǐng)學(xué)生勾選本次評(píng)估的滿意度，以促進(jìn)帶教水平的提高[5-6]。

出科考核：住專培醫(yī)師出科考核分為理論和實(shí)際操作兩部分進(jìn)行，從題庫(kù)中抽題全面評(píng)估醫(yī)師的理論掌握情況，總住院醫(yī)師考察體格檢查、病歷書寫、技能操作等，綜合評(píng)價(jià)醫(yī)師動(dòng)手動(dòng)腦的能力，幫助住 專培醫(yī)師的臨床思維得到建立，知識(shí)技能得到全面 提升。

4 結(jié) 語

通過異步SPOC聯(lián)合多維度內(nèi)科臨床教學(xué)，住培和專培醫(yī)師的臨床能力得到了明顯的增強(qiáng)，與傳統(tǒng)的帶教相比，醫(yī)師獨(dú)立處理問題完成一線工作的信心得到強(qiáng)化，反映在相關(guān)考核和各項(xiàng)操作中，醫(yī)師的參與度更高，培養(yǎng)了主動(dòng)學(xué)習(xí)、善于思考、精于操作的專業(yè)素質(zhì)；調(diào)動(dòng)了帶教老師的積極性，每位老師分別負(fù)責(zé)專病的教學(xué)培訓(xùn)，能豐富講課的內(nèi)涵，對(duì)學(xué)情的及時(shí)掌握有助于帶教策略調(diào)整；有效的線上互動(dòng)，教學(xué)時(shí)間和空間的拓展，線下的及時(shí)反饋，最終形成了對(duì)住專培醫(yī)師的綜合評(píng)價(jià)，幫助提高了教師的教學(xué)能 力和學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)出了優(yōu)秀的住培和專培 醫(yī)師。