顧宏凱，靳令經(jīng)，滕飛

頸部肌張力障礙(CD)是最常見的局灶性肌張力障礙之一，主要特征是頸部肌肉持續(xù)性、不自主地收縮導致頭/頸部的異常運動或姿勢，具體病因仍不明確[1]。目前肉毒毒素注射(BTX)為CD的一線治療方法[2-3]，但不同研究的BTX療效差異較大[4]。影響B(tài)TX療效的主要因素包括：(1)BTX合適劑量的選擇；(2)痙攣責任肌肉(DTM)的準確選擇；(3)注射定位的準確性[5]。目前關于BTX劑量的選擇以及BTX定位注射的研究和綜述較多，但是關于篩選DTM的方法學研究較少。臨床上主要通過視診及觸診異常肥大、僵硬或者疼痛的肌肉，并根據(jù)患者異常運動模式、結合醫(yī)生的臨床經(jīng)驗來判斷DTM。除臨床分析外，目前報道的輔助探查方法包括運動學分析、EMG、常規(guī)影像分析(如超聲、CT、MRI)以及功能影像學分析[如18F-氟代脫氧葡萄糖(FDG)PET/CT和99m锝-甲氧基異丁基異腈(99mTc-MIBI)SPECT/CT]，本文將總結以上方法的有效性以及優(yōu)缺點，為臨床醫(yī)生選擇適合的評估工具提供思路。

1 運動學分析

既往經(jīng)典模式將CD分為扭轉、側傾、前傾和后仰四個類型，并根據(jù)對應的分型來確定對應的DTM[6]。參與扭轉的主要肌肉為對側的胸鎖乳突肌(SCM)、斜方肌，同側的頭夾肌(SPC)、肩胛提??；參與側傾的肌肉主要為同側的SCM、SPC、肩胛提肌和斜方肌；參與后仰的肌肉主要為雙側的夾肌和半棘??；參與前傾的主要肌肉為雙側的SCM、頸長肌、斜角肌。

近年，新的分型方法以C2為分界，將C2以上定義為頭部的異常運動，C2以下則定義為頸部的異常運動[7]。基于這一理論，將CD分為頭/頸扭轉、側傾、前傾/后仰，側移和前/后移等11種亞型。在常見模式中，參與頸側傾的DTM為前斜角肌、中斜角肌、肩胛提肌、頸最長肌、頸半棘肌，而參與頭側傾的DTM主要為SPC、SCM、斜方肌、頭半棘肌、頭最長肌以及肩胛提肌。側傾常伴有頭扭轉，還需要考慮到頭下斜肌和頭最長肌參與頭部異常運動。

Samotus等[8]首次應用傳感器客觀評估CD的運動模式。研究小組通過4個傳感器采集CD患者頭頸部的不同區(qū)域[右側顳部(捕捉頭部運動)、C2和T2椎體(捕捉頸部運動)、雙側肩部(捕捉肩部抬高)]的三維數(shù)據(jù)，根據(jù)分析數(shù)據(jù)確定患者運動分型及注射肌肉。其中，BTX的注射劑量主要是根據(jù)傳感器采集的扭轉/側傾的角度來確定。該研究比較了傳感器分析組和傳統(tǒng)臨床評估組的BTX的療效，發(fā)現(xiàn)傳感器分析組的療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)臨床評估組。

運動學分析是依據(jù)頸部肌肉生物力學以及解剖學判斷DTM，是評估CD患者的首選方法。但應用運動學分析時，需考慮到此方法篩選的DTM會相對固定、死板，而CD患者的痙攣模式多變，往往存在多種模式的組合，不同的肌肉組合可以產生相似的運動模式，相同的肌肉組合也可產生不同的運動模式，因此單純基于運動學分析無法達到CD患者的個體化評估及治療。

2 EMG

2.1 針極EMG 目前大部分臨床研究[9]采用EMG來協(xié)助篩選DTM。Comella等[10]根據(jù)被檢肌肉的自發(fā)性電活動占所觀察到的最大主動招募模式的百分比來定義DTM。Van Gerpen等[11]則將滿足下面3個條件的肌肉定義為DTM：(1)EMG顯示為強直或相位肌電模式；(2)肌電振幅為最大主動激活時振幅的50%；(3)患者存在異常姿勢時EMG放電。也有研究[12]使用EMG翻轉-振幅分析來量化不同力水平下的干涉模式，并將靜息狀態(tài)下肌電翻轉>100 r/s的肌肉定義為DTM。Buchman等[13]發(fā)現(xiàn)，臨床評估DTM僅59%顯示了異常肌電活動，而在EMG提示異?；钴S的肌肉中，僅有45%能被臨床評估篩選。Van Gerpen等[11]將EMG作為篩查DTM的金標準進行研究發(fā)現(xiàn)，臨床評估篩選DTM的敏感度為35%～39%，特異度為75%。如果沒有EMG篩查，那么41%的興奮肌肉可能會被漏診，而25%的非DTM可能被誤診。也有研究[14]探索EMG頻率分析用于DTM探查的可行性。Tijssen等[15]分析8例CD患者和8名健康對照者的SCM和SPC頻率，結果發(fā)現(xiàn)所有健康對照組的SPC均表現(xiàn)為10～12 Hz的頻率峰值，而這一現(xiàn)象并未在CD患者中觀察到；7例CD患者檢測到SCM-SPC肌肉間4～7 Hz頻率一致性，故作者認為EMG頻率分析法可以篩選出DTM。如果將傳統(tǒng)EMG作為金標準，EMG頻率分析法探查DTM的特異性高達98%，但靈敏度僅有17%[16]。Nijmeijer等[13]的研究也表明，采用EMG頻率一致性分析診斷DTM的準確性很低，將來需要更多的臨床研究來探索將其用于DTM的篩查的有效性。

Comella等[10]將52例CD患者隨機分為EMG組和臨床評估組。EMG組主要根據(jù)每塊肌肉的總評分[總評分=(臨床評分+肌電評分)/2，總分1～3分]確定BTX劑量。SCM、斜角肌的注射劑量分別為40 U(1分<總評分<2分)、50 U(2分≤總評分<3分)和60 U(總評分為3分)。根據(jù)相應的總評分，肩胛提肌的注射劑量分別為60 U、70 U和80 U，而頭夾肌和斜方肌則為80 U、100 U和120 U。隨訪1個月時，EMG組的西多倫多痙攣性斜頸評分量表(TWSTRS)評分改善率為14%，而臨床評估組改善率僅有5%。由此可見，EMG可以更好地幫助識別DTM，且EMG引導下可以更精準地注射BTX。

另一項臨床隨機對照研究[12]納入26例CD患者進行了為期1年的治療和隨訪。研究組行EMG定量分析(翻轉-振幅分析)，并在EMG引導下對DTM注射BTX；對照組僅通過臨床評估選擇DTM，且注射時肌電引導針未連接到EMG。兩組中每塊肌肉的注射劑量均為75 U(胸鎖乳突肌50 U)。結果證實，研究組患者的臨床結果好于對照組。在對照組中，一部分(22/90)DTM未被發(fā)現(xiàn)和治療，還有很大一部分(37/105)肌肉在EMG上并未表現(xiàn)出異常興奮，但仍然進行了治療，導致注射了過量的BTX。與基于CD運動模式制定的相對固定的注射方案相比較，EMG篩選的DTM更個性化，但目前的研究只通過EMG探查幾組比較典型的肌肉(如雙側的胸鎖乳突肌、斜方肌、頭半棘肌等)，但由于部分頸部深層肌肉(如頭下斜肌、斜角肌等)鄰近解剖組織較為復雜，因此EMG的準確性可能會下降。而且EMG探查DTM依賴于臨床醫(yī)生的經(jīng)驗，所以臨床操作過程中EMG探查DTM的準確性可能受到影響。

2.2 表面EMG(sEMG) sEMG對頸部淺表的肌肉的興奮性的敏感性較高[17]，臨床上主要依據(jù)sEMG的振幅來判定DTM。De Bruijn等[18]使用sEMG記錄了10例CD患者和10名健康對照者的SCM、SPC以及頭半棘肌處于不同收縮狀態(tài)時[對抗收縮、次最大自主收縮(20%MVC)和最大自主收縮(MVC)]的肌電活動，痙攣興奮肌肉定義為肌肉收縮時產生的最小肌電活動和總平均肌電活動超過異?；顒拥募‰婇撝怠Ｅc正常肌肉相比，DTM在20% MVC和對抗收縮狀態(tài)下肌電活動增加，而在MVC狀態(tài)下兩者的肌電活動無明顯差異。當不同肌肉處于對抗收縮和20% MVC狀態(tài)下，DTM中50%肌肉的總平均肌電活動、54%肌肉的最小肌電活動異常活躍；而在非痙攣肌肉中，僅有19%的總平均肌電活動和9%的最小肌電活動異常活躍。因此，最小肌電活動可以正確預測54%的DTM，排除91%的非痙攣肌肉。雖然總平均EMG活動和最小肌電活動可以區(qū)分DTM和代償興奮肌肉，但兩者的敏感度均較低，目前尚不能依賴這種方法探查所有的痙攣肌肉。

sEMG為非侵入性檢查，患者痛苦較小，但由于其無法探測頸部深層肌肉的興奮性，所以現(xiàn)階段sEMG臨床上應用范圍較有限。

3 影像學

3.1 超聲 超聲是一種將肌肉解剖結構可視化的非侵入性檢查。Song等[19]首次使用超聲評估CD患者的痙攣肌肉，通過超聲測量了30例CD患者的雙側SCM、SPC以及90名健康對照者的右側SCM和SPC的厚度以及平均剪切彈性模量發(fā)現(xiàn)，DTM厚度明顯厚于非痙攣肌肉，并且其平均剪切彈性模量明顯高于對側肌肉以及健康對照組。SCM的平均剪切彈性模量診斷閾值為24.9 kPa(ROC曲線下面積0.979，靈敏度90%，特異度95.6%)，SPC則為25.07 kPa(ROC曲線下面積0.979，靈敏度91.3%，特異性96.7%)。提示實時剪切波彈性成像可以通過比較肌肉之間剪切彈性模量的差異識別DTM。

超聲波可用于可視化肌肉運動，例如自主收縮和震顫，并且具有較好的可重復性、便捷、非侵入性[20]，但也有一定局限性：(1)受深部脂肪、筋膜等組織的影響，實時剪切波彈性成像對于深部的肌肉的探查性能會大大降低；(2)超聲僅能探查結構發(fā)生變化的肌肉，無法判斷肌肉的興奮性，因此對處于早期病變階段的CD患者的篩查DTM效能可能會進一步降低；(3)在使用超聲篩選肌肉和注射過程中依賴于操作者的專業(yè)知識，具有一定主觀性。與EMG相似，超聲目前在臨床上主要用于引導BTX注射[21]，可提高BTX治療CD的安全性和有效性，但超聲無法判斷肌肉的興奮性限制了其在探查DTM中的應用。

Harding等[22]提出了一種基于人工智能的超聲探查異常收縮肌肉的方法。與手動識別相比較，自動化超聲探查表現(xiàn)出更高水平的準確度(0.83<準確度<0.96)。該研究首次將深度學習應用于CD肌肉的超聲成像，但該研究僅從頸部肌肉的單個軸向圖像中提取的肌肉邊界區(qū)分CD和健康對照者，可能需要更大的獨立臨床隊列來驗證。其次，該分析僅限于頸椎C4水平的橫向圖像，將來可能需要多層面、多方向的分析。

3.2 CT及MRI 目前，文獻中關于采用CT和MRI篩選CD患者DTM的相關報道較少。李良才等[23]用CT掃描了25例CD患者的頸部肌肉發(fā)現(xiàn)，痙攣肌肉的肌腹厚度明顯厚于正常肌肉，并且肌腹厚度與EMG波幅增強幅度有正相關性。Mokina等[24]對1例既往BTX療效不佳的CD患者行頸部肌肉CT掃描發(fā)現(xiàn)，左側DTM的體積(19.8 cm3)與右側非痙攣肌肉體積(18.5 cm3)差異達到1.3 cm3。為該患者注射了總劑量300 U的BTX 2周后，患者能夠將頭部保持在中位，日?；顒雍蜕钯|量顯著改善。Lythgo等[25]使用MRI測量了四組肌肉(SCM、SPC、肩胛提肌以及頭半棘肌)的橫截面積并估算其體積發(fā)現(xiàn)，左右兩側的肌肉體積存在差異，并且肌肉的體積與頭扭轉的角度存在一定相關性。

CT和MRI對頸部全層肌肉均可視化，兩者主要通過聚焦肌肉結構和病理的變化，如脂肪浸潤、水腫和萎縮或肥大來篩選DTM，而大多數(shù)CD患者頸部肌肉可能并未表現(xiàn)出上述病理變化，且肌肉的厚度容易受到患者代償姿勢的影響，因此CT/MRI用于探查CD患者DTM的臨床價值有限，臨床較少應用。

3.3 功能影像學

3.3.118F-FDG PET/CT 頸部肌肉18F-FDG的攝取程度可反映局部肌肉葡萄糖代謝，從而區(qū)分興奮肌肉與正常肌肉[26]。Sung等[27]的研究發(fā)現(xiàn)，18F-FDG PET/CT可以顯示CD患者異常興奮的肌肉。Jang等[28]分別使用18F-FDG PET/CT和EMG探查CD患者頸部表層異常興奮的肌肉發(fā)現(xiàn)，PET/CT篩查表層DTM的敏感度、特異度和準確度分別為76%、92%和88%，而EMG的敏感度、特異度和準確度分別是95%、66%和74%。EMG的敏感度高于PET/CT，而在特異度和準確度方面，PET/CT則明顯優(yōu)于EMG。

有隊列研究[29]對16例患者在BTX治療前行臨床評估，并輔以PET/CT檢查篩查DTM，而對照組16例患者僅行臨床評估。注射過程中根據(jù)CD患者體重以及嚴重程度確定BTX總劑量，研究組18F-FDG攝取越多的DTM將會分配更多BTX劑量。隨訪1年發(fā)現(xiàn)，研究組中CD患者的6個月再治療率明顯低于對照組，且患者3～6個月的TWSTRS減分率明顯高于對照組。Lee等[30]報道了1例既往BTX治療無效的CD患者，對其頸部肌肉進行PET/CT檢查，并根據(jù)標準攝取值(SUVs)定位注射肌肉及確定BTX劑量，患者臨床癥狀明顯改善并且療效持續(xù)了9個月。

在臨床實際應用中，由于PET/CT配備率不高，檢查費用相對昂貴，且有較大的放射性，在臨床上一般不作為常規(guī)的評估手段。該檢查可能對既往BTX治療反應不佳的患者更具有臨床意義。

3.3.299mTc-MIBI99mTc-MIBI作為一種顯影劑，可反映心肌灌注水平和心肌細胞的線粒體功能，廣泛應用于心肌缺血的評估[31]。一些研究[32-33]利用99mTc-MIBI這一特點，將其應用于骨骼肌系統(tǒng)。Chen等[34]對36例CD患者及10名健康對照者靜脈注射99mTc-MIBI，并用SPECT/CT掃描被檢者的頸部肌肉發(fā)現(xiàn)，DTM的平均放射值明顯高于正常肌肉。以EMG作為金標準，SPECT探查DTM的敏感度、特異度和曲線下面積分別為93.2%、88.5%和0.908。為了評估99mTc-MIBI SPECT/CT篩查CD患者DTM的有效性，F(xiàn)eng等[35]根據(jù)肌肉的放射值和臨床評估篩選出試驗組患者的靶肌肉并注射，僅根據(jù)臨床評估篩選對照組患者的靶肌肉并注射。與對照組比較，試驗組第3個月的TWSTRS減分率明顯升高，6個月內BTX再治療率明顯降低，BTX再治療的時間間隔明顯延長，且SPECT/CT可以幫助發(fā)現(xiàn)一些臨床評估篩選很容易遺漏的深部肌肉，如頭半棘肌、頭最長肌和頭下斜肌等。為進一步驗證SPECT篩查DTM的有效性，Teng等[36]開展了一項隨機對照研究。該研究共納入了122例CD患者，以1∶1隨機分為試驗組(SPECT+臨床評估)和對照組(臨床評估)。結果發(fā)現(xiàn)，在臨床評估的基礎上，使用SPECT/CT篩選DTM有助于提高BTX臨床療效。

雖然在SPECT/CT檢查過程中CD患者的自主運動會影響掃描結果，但可以通過指導患者在檢查過程中避免對抗異常姿勢和運動，盡可能減少假陽性率。而且與PET/CT相比，SPECT/CT具有獨特的優(yōu)勢，例如更容易獲得、價格便宜等。對于治療效果不佳、痙攣模式發(fā)生改變和復雜運動模式的患者來說，SPECT/CT可以作為篩選DTM的非常合適的檢查手段。

4 不同方法的比較

各類方法的特征、優(yōu)點和不足見表1。(1)運動學評估：運動學評估通過觀察CD患者的不同運動模式和頸部肌肉的解剖功能來判斷DTM，因其便捷性在臨床上廣泛使用。但此方法篩選的DTM較固定、局限，無法對所有CD患者進行個體化、精準地治療。(2)EMG：針極EMG對于探查肌肉興奮性有獨特的優(yōu)勢，且對于深層的肌肉也具有較好的可探測性，但因其侵入性，通常會在治療的同時進行探查DTM，無法在治療前提示DTM。表面EMG也可探查肌肉興奮性，且無創(chuàng)、重復性較高，但因為其只對表層肌肉適用，所以應用受到限制。(3)影像學：超聲可將肌肉可視化，從解剖結構上分析DTM，具有較好的可重復性，且為非侵入性檢查。但因脂肪和深層組織的影響，超聲對深層肌肉作用可能會降低，而且目前除彈性模量這一參數(shù)外，尚無比較客觀的、可靠的指標來區(qū)別DTM和正常肌肉。目前超聲主要應用于BTX治療時對肌肉的定位，而CT/MRI主要根據(jù)對比肌肉厚度來篩選DTM，對頸部全層肌肉都具有較好的可探測性，但其可重復性較差，且僅對解剖結構表現(xiàn)出差異的肌肉才具有較好的探測性。(4)功能影像學：PET/CT和SPECT/CT則能從肌肉結構和功能/興奮性兩方面同時評估和篩選DTM，對于DTM的篩選相對于其他方法而言更全面。但兩者無法鑒別DTM與代償興奮肌肉，雖然可通過注射肌松劑或者要求患者避免糾正異常姿勢或者動作來降低影響，但是頸部高攝取的腺體(甲狀腺、唾液腺)對結果也具有一定的影響。在放射性、價格方面，SPECT以其低放射、低價格比PET/CT更具有優(yōu)勢，更易于推廣應用。

表1 不同篩查方法優(yōu)缺點比較項目敏感度特異度曲線下面積探查范圍解剖結構分析興奮性評估可視化侵入性可重復性運動學分析////-+-0+EMG 針極EMG76%92%/全層-+-2+ sEMG///淺層-+-0+超聲91.3%96.7%0.979淺層為主+-+0+CT/MRI///全層+-+0-PET/CT95%66%/全層+++1-SPECT/CT93.2%88.5%0.908全層+++1- 注:(1)針極EMG與PET/CT的敏感度與特異度將臨床評估作為金標準,超聲和SPECT的敏感度、特異度和AUC值將針極EMG作為金標準;(2)侵入性:0分為完全無創(chuàng),1分為部分操作有創(chuàng)(注射造影劑),2分為所有操作均有創(chuàng)

綜上所述，由于運動的復雜性以及各類篩選方法的優(yōu)缺點，僅依靠一種方法很難實現(xiàn)對DTM的全面篩查，所以目前臨床上多采用方法組合使用來探查DTM，如注射前通過運動評估和99mTc-MIBI SPECT對于DTM進行分析，并在治療過程中結合EMG探查發(fā)現(xiàn)遺漏或者誤診的肌肉等，從而提高療效。

5 結論

臨床評估仍然是篩選DTM的核心，但選擇合適的輔助檢查方法可以提高DTM的篩選準確性，從而提高BTX療效。目前大多數(shù)關于探查以及篩選頸部DTM研究為小規(guī)模的、描述性的，甚至部分研究未得出明確的結論，希望將來有更多、更大樣本量的研究來評估當前技術的有效性，同時也希望能結合新技術，以幫助臨床醫(yī)生更高效地篩查CD患者的DTM。