黃書麗

（河南省許昌市第二人民醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科，河南 許昌 461000）

腦卒中（cerebral stroke，CS）是由于腦血流減少或腦供氧不足造成的腦組織死亡。臨床上，部分CS患者由于腦血管病損害咽部肌肉神經(jīng)，影響吞咽中樞、運(yùn)動(dòng)感覺通路，最終引起吞咽障礙的發(fā)生。針對(duì)CS后吞咽障礙，目前除了營養(yǎng)神經(jīng)、抗血小板聚集、調(diào)節(jié)血脂等常規(guī)對(duì)癥治療，多配合項(xiàng)叢刺療法，可緩解吞咽困難癥狀，但對(duì)于吞咽功能的改善效果不理想［1］。研究表明［2］，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療CS后吞咽障礙可改善吞咽肌肉的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，改善預(yù)后。本研究用磁刺激聯(lián)合項(xiàng)叢刺療法治療CS后吞咽障礙效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

共103例，均為我院2018年7月至2020年8月治療患者，分為針刺組和磁刺激組。針刺組51例，男26例、女25例，年齡43～62歲，平均（52.53±5.21）歲，吞咽障礙病程37～85d、平均（61.13±10.11）d，洼田飲水試驗(yàn)（Water swallow test，WST）分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)34例、Ⅲ～Ⅳ級(jí)17例。磁刺激組52例，男29例、女23例，年齡45～67歲、平均（56.24±8.12）歲，吞咽障礙病程39～91d、平均（65.17±12.14）d，WST分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)32例、Ⅲ～Ⅳ級(jí)20例。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

顱腦CT、腦血管造影等檢查符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》［3］CS的診斷標(biāo)準(zhǔn)和《中國吞咽障礙評(píng)估與治療專家共識(shí)（2017年版）》［4］吞咽障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除咽部肌群病變、嚴(yán)重感染等。研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

2 治療方法

兩組均給予神經(jīng)保護(hù)、調(diào)節(jié)血脂、調(diào)節(jié)血壓、抗血小板聚集等治療。給予項(xiàng)叢刺療法?；颊呷《俗w位，對(duì)所選穴位即金津、玉液、旁廉泉、風(fēng)池、完骨、廉泉、天柱進(jìn)行常規(guī)消毒。然后由經(jīng)驗(yàn)豐富的專業(yè)醫(yī)師采用一次性無菌針灸針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，蘇械注準(zhǔn)201622700970），捻轉(zhuǎn)沿風(fēng)池向喉結(jié)進(jìn)針28 mm左右，然后囑患者將4mL水吞咽以完成相關(guān)測定指標(biāo)，以捻轉(zhuǎn)的狀態(tài)向喉結(jié)方向?qū)μ熘巴旯茄ㄟM(jìn)行針刺進(jìn)針28mm左右，沿舌根方向針刺廉泉、旁廉泉穴39mm左右，捻轉(zhuǎn)頻率約100r/min，行針時(shí)間約16s，留針時(shí)間約0.5h，1日1次，1周5次。戴一次性醫(yī)用膠皮手套，用一次性采血針（天津華鴻科技有限公司，津械注準(zhǔn)20152410009），左手拇指、示指上卷舌體，右手持采血針，對(duì)金津、玉液進(jìn)行點(diǎn)刺放血1.5mm左右，1周2次。連續(xù)治療1個(gè)月。

磁刺激組聯(lián)合高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激。用CCYIA型高性能磁場刺激儀（上海歐啟電子科技有限公司）行磁刺激，患者取仰臥體位，刺激儀相關(guān)參數(shù)為“8”字形線圈、單側(cè)50mm外徑、10mm內(nèi)徑及8 Hz頻率、刺激強(qiáng)度為80%運(yùn)動(dòng)閾值，于頭頂中點(diǎn)向前3cm，健側(cè)水平外移7.5cm，即吞咽中樞投影部位進(jìn)行刺激，刺激1s，間隔20s，1次18min，1日1次，1周5天。連續(xù)治療1個(gè)月。

3 觀察指標(biāo)

吞咽功能：①功能性經(jīng)口攝食量表（FOIS）評(píng)估經(jīng)口攝食功能，分?jǐn)?shù)1～7分，分?jǐn)?shù)越低表示經(jīng)口攝食能力越差。②電視透視吞咽功能檢查（VFSS）評(píng)估吞咽功能，分?jǐn)?shù)0～10分，分?jǐn)?shù)越低表示吞咽功能越差。③WST評(píng)估吞咽障礙程度，分?jǐn)?shù)0～8分，分?jǐn)?shù)越高表示吞咽障礙程度越高。

神經(jīng)生長因子：用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子（VEGF）、神經(jīng)元特異烯醇化酶（NSE）水平，免疫組化法測定腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）水平。

吞咽肌肉運(yùn)動(dòng)：即刻吞咽肌肉運(yùn)動(dòng)情況。①美國尼高公司生產(chǎn)的Viking Quest表面肌電圖機(jī)測定頦下肌群、舌骨下肌群振幅。②西門子ACUSON S2000彩色多普勒超聲診斷儀測定頦舌骨肌位移。

4 治療結(jié)果

兩組治療前后吞咽功能比較見表1。

表1 兩組治療前后吞咽功能比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

治療前 治療1月末 治療前 治療1月末 治療前 治療1月末針刺組 51 3.53±0.25 4.42±1.13* 3.53±0.72 4.83±1.32* 5.13±0.65 4.22±0.26*磁刺激組 52 3.51±0.29 4.96±1.22* 3.49±0.75 5.62±1.47* 5.08±0.72 2.37±0.14*t 0.3746 2.3294 0.2760 2.8679 0.3697 45.0800 P 0.7088 0.0218 0.7831 0.0050 0.7124 0.0000組別 例 FOIS評(píng)分 VFSS評(píng)分 WST評(píng)分

兩組治療前后神經(jīng)生長因子比較見表2。

表2 兩組治療前后神經(jīng)生長因子比較 （ng/L，±s）

表2 兩組治療前后神經(jīng)生長因子比較 （ng/L，±s）

注：與本組治療前比較，#P＜0.05。

組別 例 VEGF NSE BDNF治療前 治療1月末 治療前 治療1月末 治療前 治療1月末針刺組 51 524.36±65.21 574.28±93.52# 17.23±2.35 10.54±1.92# 4.13±0.56 5.96±0.82#磁刺激組 52 527.42±63.18 651.32±97.13# 17.26±2.31 7.35±0.87# 4.15±0.52 7.97±0.94#t 0.2419 4.0994 0.0653 10.8954 0.1879 11.5553 P 0.8094 0.0000 0.9480 0.0000 0.8514 0.0000

兩組治療前后吞咽肌肉運(yùn)動(dòng)指標(biāo)比較見表3。

表3 兩組治療前后吞咽肌肉運(yùn)動(dòng)指標(biāo)比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例 頦下肌群振幅（μV） 舌骨下肌群振幅（μV） 頦舌骨肌位移（cm）針刺前 針刺后 針刺前 針刺后 針刺前 針刺后針刺組 51 31.72±9.65 35.62± 9.82* 24.95±8.47 30.12±9.53* 0.37±0.11 0.44±0.19*磁刺激組 52 31.74±9.61 39.65±10.23* 24.93±8.52 35.89±10.64* 0.35±0.15 0.56±0.28*t 0.0105 2.0390 0.0119 2.8972 0.7704 2.5402 P 0.9916 0.0441 0.9905 0.0046 0.4428 0.0126

5 討 論

CS后吞咽障礙患者常表現(xiàn)出咀嚼肌、咽喉肌和舌肌無力，繼而出現(xiàn)咀嚼及吞咽困難，嚴(yán)重者甚至無法正常攝取食物，僅能依靠腸內(nèi)營養(yǎng)以維持機(jī)體日常生理需求，隨著疾病進(jìn)展，可能致使其胃腸功能異常，機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)較差，吞咽肌群功能減退?，F(xiàn)臨床上針對(duì)CS后吞咽障礙患者多以常規(guī)調(diào)血糖、神經(jīng)保護(hù)等藥物治療為主，并多采用針刺輔助治療，可調(diào)節(jié)其吞咽肌群的運(yùn)動(dòng)能力，但吞咽改善效果不明顯。研究表明［5］，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激可減輕CS患者的吞咽障礙程度，調(diào)控吞咽功能。

項(xiàng)叢刺療法沿舌根方向針刺廉泉、旁廉泉穴對(duì)于咽中縮肌、舌骨肌、咽上縮肌等咽部肌群起到一定的刺激作用，可改善吞咽障礙。而重復(fù)經(jīng)顱磁刺激通過刺激大腦，抑制大腦皮質(zhì)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，促使大腦皮質(zhì)的興奮性得到有效提高，提升吞咽肌群的運(yùn)動(dòng)能力，加快吞咽系統(tǒng)的血液循環(huán)，促進(jìn)吞咽反射弧的恢復(fù)，進(jìn)而調(diào)控吞咽功能。風(fēng)池、完骨、天柱位于舌下神經(jīng)、迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)等神經(jīng)的支配區(qū)域，針刺可相對(duì)地激活該區(qū)域的神經(jīng)，然后將神經(jīng)信號(hào)傳輸至大腦皮質(zhì)以及延髓，提高大腦皮層的興奮性，刺激延髓吞咽中樞，提升運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維的作用，改善咽部肌肉的收縮及舒張功能，利于吞咽功能的恢復(fù)［6］。

項(xiàng)叢刺療法通過風(fēng)池與完骨聯(lián)合針刺，可調(diào)達(dá)機(jī)體的少陽之氣，利于全身氣機(jī)的條暢，達(dá)到氣調(diào)瘀化的作用，可促進(jìn)腦部新生血管的形成，一定程度地改善神經(jīng)生長因子水平。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激通過刺激雙側(cè)吞咽皮質(zhì)，增強(qiáng)在髓質(zhì)皮質(zhì)區(qū)域的投射，為皮質(zhì)中心以及髓質(zhì)損傷側(cè)剩余的前運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元搭建新的神經(jīng)連接，改善神經(jīng)元麻痹，提升吞咽肌肌力，避免肌肉萎縮，利于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的恢復(fù)，降低神經(jīng)元損害。聯(lián)合沿喉結(jié)方向針刺風(fēng)池，風(fēng)池為陽維脈和足少陽膽經(jīng)的交會(huì)穴，可刺激其附近的迷走神經(jīng)，改善機(jī)體的循環(huán)功能，調(diào)節(jié)腦皮質(zhì)區(qū)域的神經(jīng)細(xì)胞的興奮狀態(tài)，提高損傷區(qū)域的血液循環(huán)速度，改善腦部區(qū)域的營養(yǎng)狀態(tài)，調(diào)控腦細(xì)胞的缺血缺氧水平，促進(jìn)腦血管側(cè)支循環(huán)的形成，進(jìn)而調(diào)節(jié)神經(jīng)生長因子水平［7］。

項(xiàng)叢刺療法通過向喉結(jié)方向針刺天柱穴，天柱穴歸屬于足太陽膀胱經(jīng)，可促進(jìn)巔頂區(qū)域的足太陽膀胱經(jīng)經(jīng)氣下行，起到通利咽喉作用，同時(shí)針感直達(dá)舌根，刺激舌咽肌群，增強(qiáng)舌肌的靈活性，但因針刺療法對(duì)吞咽肌肉的調(diào)節(jié)作用有限，致使吞咽肌肉運(yùn)動(dòng)情況調(diào)控效果一般。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激通過刺激大腦，調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的代償功能，便于大腦皮質(zhì)對(duì)皮質(zhì)腦干束的調(diào)控，促進(jìn)腦皮質(zhì)重建，提高機(jī)體舌肌力量、軟腭運(yùn)動(dòng)等情況，利于吞咽神經(jīng)的修復(fù)，提升吞咽肌肉的運(yùn)動(dòng)能力；加之針刺廉泉穴，廉泉穴位于舌骨和甲狀軟骨間，屬于任脈與陰維脈的交會(huì)穴，其周圍分布著與舌體的運(yùn)動(dòng)密切相關(guān)的神經(jīng)，沿舌根方向針刺廉泉可調(diào)暢氣機(jī)，發(fā)揮疏利舌本的作用，增強(qiáng)舌體的運(yùn)動(dòng)能力，從而改善吞咽肌肉運(yùn)動(dòng)［8］。

磁刺激聯(lián)合項(xiàng)叢刺療法治療CS后吞咽障礙療效較好。