吳英鳳 劉毅 王林

(天津海濱人民醫(yī)院 1重癥醫(yī)學(xué)科，天津 300280；2心血管科；3天津市胸科醫(yī)院心內(nèi)科)

心力衰竭(心衰)是各種基礎(chǔ)心臟病演變至終末階段的臨床綜合征，近年來，隨著心血管疾病患者人數(shù)增加，心衰發(fā)生率逐漸升高，已成為老年人住院的主要原因之一〔1〕。肺部感染為心衰患者最常見醫(yī)院感染類型，加重心衰患者病情，嚴(yán)重者甚至危及其生命，故早期有效治療心衰并肺部感染尤為重要〔2，3〕。目前，肺部感染的診斷已不再局限于胸部X線、病原學(xué)檢查等，生物學(xué)標(biāo)志物在肺部感染診斷方面的作用越來越受臨床重視〔4〕。相關(guān)研究指出，基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)-9、巨噬細(xì)胞炎性蛋白(MIP)-2、CD64指數(shù)均參與感染的發(fā)生發(fā)展，具有促進(jìn)感染病情進(jìn)展的作用〔5～7〕。本研究旨在分析血清MMP-9、MIP-2、CD64指數(shù)在心衰合并肺部感染診斷中的價(jià)值及其與心功能關(guān)系。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年4月至2019年10月天津海濱人民醫(yī)院92例心衰合并肺部感染患者為感染組，同期92例心衰未合并肺部感染患者為非感染組。對(duì)比兩組基礎(chǔ)疾病、年齡、心功能分級(jí)、性別、居住地、體重均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料對(duì)比〔n(%),n=92〕

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)〔8〕；②感染組均經(jīng)血常規(guī)、胸部X線、病原學(xué)檢查等確診為肺部細(xì)菌感染；③認(rèn)知功能良好，無溝通交流障礙；④患者及家屬知曉本研究，已簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心腦血管疾病患者；②近1個(gè)月內(nèi)有感染性疾病者；③肝腎功能嚴(yán)重不全者；④血液系統(tǒng)疾病患者；⑤惡性腫瘤患者；⑥合并其他部位感染者；⑦傳染性疾病患者。

1.3方法 研究對(duì)象入組第2天清晨，采集空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血3 ml，采用長(zhǎng)沙湘智離心機(jī)儀器有限公司生產(chǎn)的TDZ4-WS型醫(yī)用離心機(jī)，以3 500 r/min轉(zhuǎn)速離心處理10 min，取血清標(biāo)本，置于-70℃冷藏室待檢，由專業(yè)檢測(cè)師采用艾森生物(杭州)有限公司生產(chǎn)的NovoCyte D2060R型流式細(xì)胞儀及配套試劑盒檢測(cè)血清CD64指數(shù)水平，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定血清MMP-9、MIP-2水平，試劑盒購(gòu)自美國(guó)Bio-RAD公司。

1.4觀察指標(biāo) ①兩組血清MMP-9、MIP-2、CD64指數(shù)。②兩組心功能指標(biāo)，包括左室收縮末期容積指數(shù)(LVESDVI)、左室舒張末期容積指數(shù)(LVEDVI)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，采用心臟超聲測(cè)定。③探討心衰合并肺部感染患者血清MMP-9、MIP-2、CD64指數(shù)與心功能關(guān)聯(lián)性。④探討心衰合并肺部感染的影響因素。⑤探究血清MMP-9、MIP-2、CD64指數(shù)單一及聯(lián)合對(duì)心衰合并肺部感染的診斷價(jià)值。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Pearson相關(guān)分析、Logistic多元回歸分析，并緩制受試者工作特征(ROC)曲線分析診斷價(jià)值。

2 結(jié) 果

2.1兩組血清MMP-9、MIP-2、CD64指數(shù)水平比較 感染組血清MMP-9、MIP-2、CD64指數(shù)水平顯著高于非感染組(P<0.001)，見表2。

表2 兩組血清MMP-9、MIP-2、CD64指數(shù)水平比較

2.2兩組心功能指標(biāo)水平 感染組LVESDVI、LVEDVI水平較非感染組高，LVEF水平較非感染組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見表3。

表3 兩組心功能指標(biāo)水平比較

2.3心衰合并肺部感染患者血清各指標(biāo)與心功能關(guān)聯(lián)性 Pearson相關(guān)性分析，患者血清MMP-9、MIP-2、CD64指數(shù)水平與LVESDVI、LVEDVI水平呈正相關(guān)，與LVEF水平呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，見表4。

表4 心衰合并肺部感染患者血清各指標(biāo)與心功能關(guān)聯(lián)性

2.4心衰合并肺部感染的影響因素的Logistic回歸分析 以心衰患者是否合并肺部感染為因變量，患者年齡、性別、血清MMP-9、MIP-2、CD64指數(shù)等為自變量，納入Logistic回歸分析模型，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血清MMP-9、MIP-2、CD64指數(shù)均為心衰患者合并肺部感染的影響因素(P<0.05)，見表5。

表5 心衰合并肺部感染的影響因素的Logistic回歸分析

2.5血清各指標(biāo)單一診斷心衰合并肺部感染ROC曲線 ROC曲線分析顯示，血清MMP-9診斷心衰合并肺部感染的曲線下面積(AUC)為0.802(95%CI為0.736～0.857)，高于血清MIP-2 0.712(95%CI為0.641～0.776)、CD64 0.771(95%CI為0.704～0.830)指數(shù)，當(dāng)血清MMP-9、MIP-2、CD64分別取截?cái)嘀?3.44 ng/ml、63.02 pg/ml、2.03時(shí)，其診斷敏感度分別為58.70%、86.96%、64.13%，特異度分別為88.04%、47.83%、81.52%。見圖1。

圖1 血清各指標(biāo)單一診斷心衰合并肺部感染ROC曲線

2.6血清各指標(biāo)聯(lián)合診斷心衰合并肺部感染ROC曲線 ROC曲線分析顯示，血清MMP-9、MIP-2、CD64指數(shù)聯(lián)合診斷心衰合并肺部感染的AUC為0.856，95%CI為0.796～0.903，最佳診斷敏感度為79.35%、特異度為78.26%。見圖2。

圖2 血清各指標(biāo)聯(lián)合診斷心衰合并肺部感染ROC曲線

3 討 論

心衰主要由心臟的收縮功能和(或)舒張功能發(fā)生障礙引起，動(dòng)脈系統(tǒng)血液灌注不足，患者普遍存在不同程度的肺部循環(huán)障礙，從而增加肺部功能損傷的風(fēng)險(xiǎn)，易引發(fā)肺部感染〔9，10〕。臨床研究顯示，肺部感染是心衰患者病死率增加的主要危險(xiǎn)因素〔11，12〕。因此尋找心衰合并肺部感染早期的有效診斷及病情評(píng)價(jià)方法一直為當(dāng)前研究的重點(diǎn)。

近年來研究發(fā)現(xiàn)，CD64是感染的新興標(biāo)志物，中性粒細(xì)胞表面CD64是早期診斷細(xì)菌感染的特異性指標(biāo)，且感染與嚴(yán)重程度和預(yù)后相關(guān)〔13〕。CD64屬于免疫球蛋白家族成員，普遍存在與單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等抗原呈遞細(xì)胞表面，在正常情況下，中性粒細(xì)胞表面CD64表達(dá)不明顯，當(dāng)機(jī)體發(fā)生細(xì)菌感染時(shí)，細(xì)菌本身及其毒性代謝物可刺激中性粒細(xì)胞上的CD64表達(dá)增高〔14〕。此外，在病毒感染、非感染性炎癥等患者體內(nèi)，CD64變化并不明顯〔15，16〕。因此，CD64可作為評(píng)估細(xì)菌感染的特異性指標(biāo)。本研究結(jié)果中，心衰合并肺部感染患者的血清CD64指數(shù)水平顯著高于非感染心衰患者，符合上述分析，此外當(dāng)血清CD64指數(shù)>2.03時(shí)，其診斷心衰合并肺部感染的特異度為81.52%，進(jìn)一步證實(shí)血清CD64指數(shù)在心衰合并肺部感染中具有較高應(yīng)用價(jià)值，但其診斷敏感度欠佳，單獨(dú)應(yīng)用的診斷效能不盡理想。劉燕等〔17〕研究指出，當(dāng)機(jī)體發(fā)生感染時(shí)，尤其是嚴(yán)重感染，血液循環(huán)系統(tǒng)中MMP-9濃度也會(huì)明顯增高。MMP-9為機(jī)體內(nèi)重要酶物質(zhì)，作為一種炎癥反應(yīng)的下游產(chǎn)物，其表達(dá)增加與感染的發(fā)生存在一定關(guān)系〔18，19〕。本研究發(fā)現(xiàn)，心衰合并肺部感染患者的血清MMP-9表達(dá)異常增加，提示MMP-9可能參與心衰合并肺部感染的發(fā)生發(fā)展。MMP-9的主要功能是降解和重塑細(xì)胞外基質(zhì)，可損壞細(xì)胞完整性，致使大量膠原沉積于基底膜，且對(duì)體內(nèi)炎癥反應(yīng)具有調(diào)節(jié)作用，其水平升高可發(fā)揮促進(jìn)感染發(fā)生發(fā)展的作用〔20，21〕。本研究通過ROC曲線發(fā)現(xiàn)，血清MMP-9與血清CD64指數(shù)均可作為評(píng)估心衰合并肺部感染的特異性指標(biāo)，但同樣存在診斷敏感度較低的不足。

本研究還發(fā)現(xiàn)，心衰合并肺部感染患者的血清MIP-2也呈異常高表達(dá)狀態(tài)。李靜等〔22〕研究顯示，MIP-2是一種重要巨噬細(xì)胞趨化因子，可參與機(jī)體炎癥反應(yīng)的發(fā)生，在肺部感染菌型鑒定上具有重要的作用。MIP-2屬于堿性蛋白，具有上調(diào)細(xì)胞表面黏附分子表達(dá)的作用，可誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)發(fā)生，同時(shí)能促進(jìn)細(xì)胞黏附分子-1與中性粒細(xì)胞結(jié)合，刺激相關(guān)炎癥因子的產(chǎn)生，增加血管的通透性，加重感染嚴(yán)重程度〔23，24〕。據(jù)此推斷MIP-2可能參與肺部感染的發(fā)生發(fā)展。通過ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，血清MIP-2診斷心衰合并肺部感染的敏感度高達(dá)86.96%，可作為診斷本病的敏感性指標(biāo)，但存在特異度偏低的缺點(diǎn)。本研究通過Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，血清MMP-9、MIP-2、CD64指數(shù)表達(dá)增高均參與心衰患者合并肺部感染的發(fā)生發(fā)展，且將血清MMP-9、MIP-2、CD64指數(shù)聯(lián)合應(yīng)用于心衰合并肺部感染診斷中，可為心衰合并肺部感染的早期檢出和治療提供指導(dǎo)。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)心衰合并肺部感染患者的心功能明顯低于未發(fā)生感染的心衰患者，與楊淑霞等〔25〕報(bào)道結(jié)果相近，積極評(píng)估患者心功能，對(duì)治療方案的制定有重要意義。在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步經(jīng)相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)檢測(cè)血清MMP-9、MIP-2、CD64指數(shù)水平不僅能指導(dǎo)心衰合并肺部感染的早期診斷，同時(shí)能反映患者心功能變化情況，有助于臨床制定合理干預(yù)措施。

綜上，血清MMP-9、MIP-2、CD64指數(shù)的異常高表達(dá)參與心衰合并肺部感染的發(fā)生發(fā)展，在心衰合并肺部感染診斷及心功能評(píng)估方面具有較高應(yīng)用價(jià)值。