趙海霞，吳 敬

（1．天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院2019級(jí)碩士研究生，國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津300193）2．天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸科，天津 300193）

基底動(dòng)脈尖綜合征［1］（top of the basilar syndrome， TOBS）這一概念在1980年首次被提出，Caplan認(rèn)為其主要致病因子為栓塞。是以基底動(dòng)脈尖為中心，2mm范圍內(nèi)的五條血管發(fā)生狹窄或閉塞而引起的一系列臨床癥狀綜合征。危險(xiǎn)因素有高血壓、糖尿病、高脂血癥等。TOBS是一種大腦后循環(huán)病變，多發(fā)為腦干前端梗死或大腦后動(dòng)脈區(qū)梗死，以前者多見(jiàn)。臨床起病多以眩暈為首發(fā)癥狀。本病急性期起病迅速、病情兇險(xiǎn)，臨床多用動(dòng)靜脈溶栓、腦血管支架、取栓等手段最大程度降低 TOBS 的致殘致死率。筆者觀察醒腦開(kāi)竅結(jié)合枕三經(jīng)排刺法治療TOBS恢復(fù)期眩暈癥，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共68例，均為2020年1月至2021年2月住院病房的符合TOBS眩暈診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，用數(shù)字隨機(jī)法分為觀察組和對(duì)照組各34例。觀察組男24例，女10例；年齡29～68歲，平均（54.44±9.7）歲。對(duì)照組男19例，女15例，年齡34～67歲，平均（58.41±10.18）。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)［2-3］：①以眩暈為主癥，其次可包括上瞼下垂、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動(dòng)及瞳孔異常、意識(shí)障礙、腦干幻覺(jué)（表現(xiàn)為大腦腳幻覺(jué)和腦橋幻覺(jué)，以視幻覺(jué)為主，常表現(xiàn)為在黃昏或晚上時(shí)出現(xiàn)感覺(jué)性幻覺(jué)，如看到活動(dòng)的人群、豐富多彩的景色等）和嚴(yán)重的記憶力異常等癥狀；②TCD檢查示基底動(dòng)脈血流速度階段性升高，狹窄遠(yuǎn)段血流頻譜異常，血流速度明顯降低，近段音頻異常；血流頻譜可出現(xiàn)湍流或渦流頻譜，基底部“頻窗”消失；③CT及MRI顯示雙側(cè)丘腦、枕葉、顳葉和中腦多發(fā)病灶可確診，MRA可見(jiàn)責(zé)任血管狹窄或閉塞。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］：①以頭暈?zāi)垦＃曃镄D(zhuǎn)，輕者閉目即止，重者如坐車船，甚則仆倒；②可伴有惡心、嘔吐、汗出、耳鳴、耳聾、心悸及面色蒼白、眼球震顫等表現(xiàn)；③多見(jiàn)于40歲以上人群，起病較急，常反復(fù)發(fā)作，或慢性起病逐漸加重。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合以上TOBS型眩暈診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～70歲；③依從性好，自愿配合治療及隨訪。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②妊娠或哺乳期女性；③有精神類疾??；④依從性差，不接受隨訪。

2 治療方法

兩組均給予基礎(chǔ)治療［5］。根據(jù)《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》，給予血管內(nèi)機(jī)械取栓、適度脫水降顱壓、控制血壓、抗血小板、抗凝、降纖、改善腦循環(huán)、神經(jīng)保護(hù)、防治并發(fā)癥等綜合治療。

觀察組：用醒腦開(kāi)竅結(jié)合枕三經(jīng)排刺。取穴人中、內(nèi)關(guān)（雙）、三陰交（雙）、極泉、委中、尺澤、枕三經(jīng)排刺。雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴直刺1～1.5寸，施以提插捻轉(zhuǎn)瀉法，施術(shù)1min，人中穴向鼻中隔方向斜刺0.3～0.5寸，施重雀啄手法，以流淚或眼球濕潤(rùn)為度，雙側(cè)三陰交直刺1～1.5寸，施以提插補(bǔ)法，留針30min；極泉穴針刺時(shí)取下極泉（極泉下移2cm）直刺進(jìn)針1.5寸，施提插瀉法，以上肢抽動(dòng)三次為度；尺澤直刺0.5～0.8寸，施以提插瀉法，以手外旋抽動(dòng)3次為度；委中，正常取穴后針尖略傾斜向外刺1～1.5寸，施以提插瀉法，以下肢抖動(dòng)3次為度，3穴均不留針。枕三經(jīng)排刺：取風(fēng)池（雙）、完骨（雙）、天柱（雙）、風(fēng)府，以此四穴為起點(diǎn)，循行膽經(jīng)、膀胱經(jīng)、督脈向上，至雙側(cè)耳尖連線為止，將此7條線三等分取針刺點(diǎn)，風(fēng)池、完骨、天柱、風(fēng)府向鼻尖方向針刺1～1.5寸，余穴向下沿皮刺入1～1.5寸，均施以小幅度高頻率捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，施術(shù)1min，留針30min。

對(duì)照組：用醒腦開(kāi)竅針刺法。取基礎(chǔ)穴人中、內(nèi)關(guān)（雙）、三陰交（雙）、極泉、委中、尺澤。針刺手法同治療組。

兩組均連續(xù)治療4周，1周6天，日1次，1次30min。所用針具均為“華佗牌”毫針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司），規(guī)格0.30×40mm。

3 觀察指標(biāo)

采用前庭癥狀指數(shù)量表（VSI評(píng)分量表），此量表包括眩暈、平衡、頭暈、惡心、嘔吐、視覺(jué)敏感6個(gè)方面，采取視覺(jué)模擬法進(jìn)行評(píng)定，0代表無(wú)不適癥狀，10代表難以忍受，得分越高表示癥狀越嚴(yán)重。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)［6］

以治療后的VSI評(píng)分降低值將療效分為4個(gè)等級(jí)。治愈：得分降低100%～90%，同時(shí)眩暈癥狀完全消失。顯效：得分降低89%～75%，同時(shí)眩暈癥狀明顯改善，日?；顒?dòng)無(wú)影響。有效：得分降低74%～25%，眩暈癥狀好轉(zhuǎn)，但日常活動(dòng)可誘發(fā)。無(wú)效：得分降低小于25%，并與入院相比，眩暈癥狀無(wú)改善。

用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料用（±s）表示、用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 治療結(jié)果

兩組治療前后VSI評(píng)分比較見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后VSI評(píng)分比較 （分，±s ）

表1 兩組治療前后VSI評(píng)分比較 （分，±s ）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05。

組別 例 治療前 治療后觀察組 34 15.09±4.84 6.74±3.58*△對(duì)照組 34 19.24±3.23 10.14±5.62*

兩組臨床療效比較見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床療效比較 例（%）

6 討 論

基底動(dòng)脈尖綜合征屬中醫(yī)“中風(fēng)”范疇。中風(fēng)多為本虛標(biāo)實(shí)之證，風(fēng)有“內(nèi)風(fēng)”、“外風(fēng)”之別，多以“內(nèi)風(fēng)”為主，“內(nèi)風(fēng)”又多以肝風(fēng)為主，治宜平肝熄風(fēng)，虛又以肝腎不足、氣血虧虛為主，治宜補(bǔ)益氣血，填精補(bǔ)髓。本病又多以眩暈為首發(fā)癥狀。殷墟出土的甲骨文中已有“旋有疾王”之說(shuō)，為眩暈的最早記載，《內(nèi)經(jīng)》將眩暈病因病機(jī)總結(jié)為“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”；《靈樞·海論》認(rèn)為“腦為髓海”，認(rèn)為眩暈一病以虛為主；巢元方在《諸病源候論·風(fēng)頭眩候》道“風(fēng)頭眩者，由血?dú)馓?，風(fēng)邪入腦，而引目系故也”。眩暈是多種病理因素上擾清空或精虧血少而致，以頭暈、眼花為主要臨床表現(xiàn)，輕者閉目可止，重者如坐車船，旋轉(zhuǎn)不定，或伴有惡心、嘔吐、汗出等癥狀。臨床所見(jiàn)眩暈多為本虛標(biāo)實(shí)，治宜標(biāo)本兼顧，調(diào)整陰陽(yáng)。針對(duì)本篇文章主要闡述的TOBS類型的眩暈，法當(dāng)治本于“中風(fēng)”，中風(fēng)好轉(zhuǎn)則眩暈可自止。

中醫(yī)認(rèn)為，眩暈病位主在腦，腦的生理功能主要是藏髓、主元神、司知覺(jué)運(yùn)動(dòng)，有“髓?！焙汀霸裰敝Q，關(guān)于腦部病變，歷代醫(yī)家就有首取督脈之說(shuō)，又頭為諸陽(yáng)之會(huì)，遂眩暈主要選取陽(yáng)經(jīng)所屬穴，尤其是交會(huì)穴，故枕三經(jīng)排刺法取穴以足少陽(yáng)膽經(jīng)、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)及督脈為主，此三經(jīng)均循行于顱后入絡(luò)于腦，完骨為足少陽(yáng)、足太陽(yáng)經(jīng)交會(huì)穴，風(fēng)池穴、風(fēng)府穴分別為足少陽(yáng)和督脈與陽(yáng)維脈的交會(huì)穴，所謂陽(yáng)維脈，即維系人體各陽(yáng)經(jīng)，協(xié)同陰維脈共同蓄灌氣血，諸穴合用，意在疏風(fēng)通絡(luò)，開(kāi)竅止暈。醒腦開(kāi)竅針刺法是由石學(xué)敏院士基于“腦為神明之府”立足于“治神”學(xué)術(shù)思想提出的一種臨床治療體系，石院士認(rèn)為中風(fēng)病機(jī)乃為“竅閉神逆，神不導(dǎo)氣”，當(dāng)治以醒腦開(kāi)竅，滋補(bǔ)肝腎，補(bǔ)益腦髓。TOBS眩暈治療過(guò)程中將兩種針刺方法相結(jié)合，相輔相成，則神明可清，眩暈可止。枕三經(jīng)排刺法［7-9］為韓景獻(xiàn)教授在大量理論基礎(chǔ)和臨床實(shí)踐中獨(dú)創(chuàng)出的一種針刺方法，尤其針對(duì)后循環(huán)病變引起的眩暈、共濟(jì)失調(diào)、皮質(zhì)性失明、偏盲等癥狀有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)和較好的遠(yuǎn)期療效。

《眩暈急診診斷與治療專家共識(shí)》［10］中指出以眩暈為主訴者在住院病例中占6.7%，在神經(jīng)內(nèi)科門(mén)診占5%～10%。而在所有類型眩暈的發(fā)病病因中，腦血管病占3%～7%［11］?！肚巴グY狀國(guó)際分類與解析》［12］按照解剖部位將眩暈類型分為前庭系統(tǒng)性眩暈和前庭非系統(tǒng)性眩暈，前庭系統(tǒng)性眩暈又分為前庭中樞性眩暈和前庭周圍性眩暈，其中中樞性眩暈占20%～30%，因中樞性眩暈預(yù)后差，嚴(yán)重者可危及生命，故臨證中對(duì)待以眩暈為主訴的患者當(dāng)先排除中樞性眩暈，尤其是腦干小腦病變導(dǎo)致的惡性中樞性眩暈［13］。根據(jù)神經(jīng)解剖學(xué)，基底動(dòng)脈尖分出小腦上動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈，主要供血區(qū)為中腦、丘腦、小腦上側(cè)和枕葉?；坠?jié)從末端發(fā)出小腦上動(dòng)脈，繞大腦腳向后，主要為下丘腦和小腦區(qū)供血，大腦后動(dòng)脈從腦橋上緣發(fā)出，發(fā)出后不久與后交通動(dòng)脈吻合，皮質(zhì)分布于顳葉內(nèi)側(cè)面、底面和枕葉，中央支分布于背側(cè)丘腦、內(nèi)側(cè)膝狀體、下丘腦和底丘腦等處，其皮質(zhì)支主要供血區(qū)為顳葉內(nèi)側(cè)面、底面及枕葉，中央支主要供應(yīng)丘腦、內(nèi)外側(cè)膝狀體、下丘腦及底丘腦等。大腦后動(dòng)脈和小腦上動(dòng)脈中間夾有動(dòng)眼神經(jīng)，所以基底動(dòng)脈尖綜合征患者可伴眼球運(yùn)動(dòng)及瞳孔異常、等癥狀，查體時(shí)尤應(yīng)注意，枕三經(jīng)排刺法正好覆蓋現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中5條血管在顱后部的體表投影，意在改善基底動(dòng)脈尖綜合征受損部位的缺血缺氧狀態(tài)，加強(qiáng)腦細(xì)胞活性并促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立，及時(shí)促進(jìn)腦組織損傷的恢復(fù)及腦神經(jīng)功能的恢復(fù)［14-16］，從而有效治療眩暈癥狀。

綜上所述，醒腦開(kāi)竅結(jié)合枕三經(jīng)排刺法治療基底動(dòng)脈尖綜合征眩暈可提高臨床療效，緩解眩暈癥狀。