中國心血管疾病患者居家康復(fù)專家共識(shí)編寫組

心血管疾?。–VD）是全球主要公共衛(wèi)生問題之一，在中國約有3.3 億CVD 患者[1]，這亟需有效策略來管理CVD 并改善患者預(yù)后。心臟康復(fù)是一種基于循證證據(jù)，采用患者健康教育、認(rèn)知行為改變和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等干預(yù)來改善CVD 患者預(yù)后的綜合干預(yù)措施，已被證實(shí)可以有效減少CVD 患者再入院率、死亡率、心血管事件發(fā)生率，并改善與健康相關(guān)的生活質(zhì)量，是現(xiàn)代CVD 治療的重要組成部分。

心臟康復(fù)中心的門診心臟康復(fù)其安全性和有效性已被證實(shí)，在2018 年全球約有55%的國家及地區(qū)提供了心臟康復(fù)項(xiàng)目[2]，但其轉(zhuǎn)診率、參與率以及完成率都不甚理想。據(jù)美國醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)數(shù)據(jù)顯示，2007～2011 年出院患者中參與心臟康復(fù)者僅占16.3%[3]。美國一項(xiàng)關(guān)于急性心肌梗死后患者的注冊研究顯示，2007～2010 年，62.4%的患者被轉(zhuǎn)診至心臟康復(fù)，而其中32.6%參與了至少一次心臟康復(fù)，參與者中僅約一半患者完成了26 次以上康復(fù)[4]。我國人口基數(shù)大，開展心臟康復(fù)的醫(yī)院數(shù)量為13.2 家/1 億人口[5]，且由于東西部經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，只有少數(shù)符合條件的患者可以參加門診心臟康復(fù)，參與率及完成率均遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國家水平。一項(xiàng)最新研究顯示，2017～2019 年參與門診心臟康復(fù)治療的患者中，完成24 次以上康復(fù)次數(shù)者僅占18.7%[6]。鑒于此，當(dāng)前迫切需要有效策略來提高患者的參與度，而居家心臟康復(fù)（home-based cardiac rehabilitation，HBCR）則是目前國際認(rèn)可的潛在策略之一。

HBCR 醫(yī)療模式是心臟康復(fù)不可或缺的環(huán)節(jié)，與衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的心臟康復(fù)中心共同形成連續(xù)的心臟康復(fù)醫(yī)療體系，主要提供以家庭為場景的、以長期乃至終身康復(fù)指導(dǎo)而進(jìn)行的醫(yī)療服務(wù)，使患者盡可能地恢復(fù)正常心肺功能、參加社會(huì)活動(dòng)和提高生活質(zhì)量。2019 年美國心血管與肺康復(fù)協(xié)會(huì)（AACVPR）、美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）、美國心臟病學(xué)會(huì)（ACC）聯(lián)合發(fā)表的《基于家庭的心臟康復(fù)科學(xué)聲明》[7]，推薦一部分低?；颊呔蛹疫M(jìn)行心臟康復(fù)。在中國人群中進(jìn)行的相關(guān)研究顯示，HBCR 同樣具有良好的安全性及有效性[8]。

與門診心臟康復(fù)相比，HBCR 可以幫助患者克服交通障礙、工作時(shí)間沖突、家務(wù)繁忙等問題，并擴(kuò)大患者健康教育、康復(fù)咨詢和康復(fù)監(jiān)督的范圍。HBCR 還可以實(shí)現(xiàn)一周全天候的監(jiān)測干預(yù)，而大多數(shù)門診心臟康復(fù)僅提供每周3 天、每次4 h 左右的治療時(shí)間。開展HBCR 主要有兩種形式[8]：一是經(jīng)康復(fù)中心過渡后，開展專業(yè)人員隨訪加自我管理的HBCR 計(jì)劃。開始時(shí)所有患者均參加每周3 次的連續(xù)心電監(jiān)測下的運(yùn)動(dòng)和面對面指導(dǎo)，而后進(jìn)行居家訓(xùn)練，持續(xù)提高患者的運(yùn)動(dòng)依從性；二是通過提供“心臟康復(fù)干預(yù)手冊”，直接開展HBCR 計(jì)劃并進(jìn)行隨訪。干預(yù)手冊的內(nèi)容包括自身狀況評估方法、每周訓(xùn)練計(jì)劃、藥物管理以及壓力管理的紙質(zhì)或影像信息資料等，康復(fù)治療師每周進(jìn)行電話或家訪指導(dǎo)，督促患者開展居家訓(xùn)練并解決可能遇到的問題。英國利用“心臟手冊”輔助廣泛開展HBCR，效果顯著[9]。

目前，國內(nèi)開展的HBCR 計(jì)劃多為第一種模式，但由于康復(fù)中心的建設(shè)仍未形成體系，基層難以有效推廣，能服務(wù)的人數(shù)有限[8]。相對于巨大的患者康復(fù)需求，我國心臟康復(fù)資源實(shí)屬匱乏，這要求實(shí)施創(chuàng)新的心臟康復(fù)醫(yī)療模式，以滿足需求。此外，HBCR 在中國尚處于起步階段，且大多數(shù)國內(nèi)心臟康復(fù)中心無HBCR 的標(biāo)準(zhǔn)流程與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)參考。本專家共識(shí)的發(fā)布，目的是為國內(nèi)施行HBCR 提供規(guī)范流程，闡明HBCR 必需的核心組成部分、臨床效果、優(yōu)勢和局限性，提供HBCR 醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的質(zhì)控措施，供擬開展HBCR 的機(jī)構(gòu)進(jìn)行參考，以期為患者提供高質(zhì)量的HBCR 服務(wù)。

1 HBCR 管理的路徑及患者納入標(biāo)準(zhǔn)

HBCR 要嚴(yán)格按照規(guī)范流程執(zhí)行（圖1）。首先心臟康復(fù)患者需在心臟康復(fù)中心/醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行注冊登記，并建立康復(fù)檔案，同時(shí)進(jìn)行心臟康復(fù)評估，根據(jù)危險(xiǎn)等級分層。經(jīng)臨床醫(yī)生和心臟康復(fù)醫(yī)務(wù)人員的評估后，低危患者可直接參與HBCR，門診心臟康復(fù)計(jì)劃順利完成的中、高?；颊咭部蓞⑴c。高危患者，例如不穩(wěn)定性心絞痛患者、心力衰竭患者（NYHA 心功能Ⅲ～Ⅳ級、左心室射血分?jǐn)?shù)<40%）、有癥狀的心律失?；颊?、穩(wěn)定性心絞痛Ⅲ級[加拿大心血管病學(xué)會(huì)（CCS）分級]以上的患者、年齡較大患者（＞75 歲）、顯著的肢體障礙患者（如間歇性跛行）或者心肺功能顯著降低患者（例如＜2 METs）等[10]，通常需謹(jǐn)慎評估，在監(jiān)護(hù)下完成門診心臟康復(fù)，并且再評估病情穩(wěn)定后方可參與HBCR。

圖1 HBCR 管理的路徑

在患者簽署HBCR 知情同意書的前提下，團(tuán)隊(duì)給予規(guī)范化的HBCR 處方。心臟康復(fù)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行遠(yuǎn)程監(jiān)督與醫(yī)學(xué)指導(dǎo)，同時(shí)系統(tǒng)定時(shí)推送康復(fù)信息，提醒患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、飲食調(diào)整、心理支持以及參加家庭健康教育，并根據(jù)醫(yī)療條件為有需求的患者提供門診隨訪。系統(tǒng)自動(dòng)收集患者執(zhí)行康復(fù)處方的監(jiān)測數(shù)據(jù)并進(jìn)行反饋，確?？祻?fù)質(zhì)量控制。

2 HBCR 管理的核心組成部分

2.1 運(yùn)動(dòng)康復(fù)

2.1.1 院內(nèi)評估與風(fēng)險(xiǎn)分層

每位患者在進(jìn)行HBCR 前都應(yīng)進(jìn)行細(xì)致的醫(yī)學(xué)評估和心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（CPET），以制訂安全有效的運(yùn)動(dòng)處方。院內(nèi)評估內(nèi)容包括：CVD 病史及其他臟器疾病病史；目前癥狀（胸痛、呼吸困難、下肢水腫等）；體格檢查（重點(diǎn)檢查心肺耐力及骨骼肌肉系統(tǒng)）；近期心血管檢查結(jié)果（血生化、心電圖、超聲心動(dòng)圖等），評估患者血運(yùn)重建效果，必要時(shí)參考冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果；評估起搏器或埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器功能；了解平日運(yùn)動(dòng)習(xí)慣（與年齡、性別和日常生活相關(guān)的活動(dòng)）。

AACVPR 提出CVD 患者運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)可分為低危、中危和高危3 個(gè)等級（表1）[11]，對于大部分低?；颊?，直接推薦參與HBCR；對于中、高?；颊?，建議在醫(yī)院或機(jī)構(gòu)門診進(jìn)行醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)下的康復(fù)訓(xùn)練，完成一段時(shí)間規(guī)律運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后（一般至少4 周12 次運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練），再回家進(jìn)行自我管理的心臟康復(fù)。同時(shí)需定期前往心臟康復(fù)中心進(jìn)行再評估及修訂運(yùn)動(dòng)處方（中、高?；颊呓ㄗh1個(gè)月1次，低?；颊呓ㄗh3個(gè)月1次）。

表1 心血管疾病患者運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)分層

2.1.2 居家運(yùn)動(dòng)處方的制定

門診心臟康復(fù)指南建議同樣適用于HBCR。HBCR 的運(yùn)動(dòng)時(shí)間和頻率分別為每次≥30 min，每周3～7 次[12]，美國國家運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)（ACSM）建議每周至少進(jìn)行150 min 的中等強(qiáng)度（如步行）或75 min的高強(qiáng)度（如跑步）體力活動(dòng)[13]。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度通常定在峰值心率或心率儲(chǔ)備的60%～80%，主觀疲勞量表（RPE）評分（亦稱Borg 評分）在12～14 分。指導(dǎo)患者探索自身的最佳運(yùn)動(dòng)時(shí)間，并將規(guī)律活動(dòng)融入日常生活（如步行、延長停車距離以增加步行時(shí)間、2 層樓梯步行、增加午間散步等）。有研究表明[14]，高強(qiáng)度間歇性訓(xùn)練（HIT）也可用于冠心病患者HBCR 訓(xùn)練，每周2 次，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為峰值心率的85%～95%。

2.1.3 存在合并癥患者的HBCR 運(yùn)動(dòng)處方

2.1.3.1 肥胖

一般對于體重指數(shù)（BMI）≥24 kg/m2，與腰圍＞90 cm 的男性或＞85 cm 的女性腹型肥胖者，要認(rèn)真評估與治療。建議所有肥胖患者增加日常體力活動(dòng)。早期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練應(yīng)每次至少消耗250～300 kcal，逐漸遞增達(dá)到每周消耗1 000～2 000 kcal 能量的目標(biāo)（包括日常體力活動(dòng)消耗的能量）。對于運(yùn)動(dòng)能力偏低的CVD 患者可以依靠增加運(yùn)動(dòng)次數(shù)或延長每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間來逐步適應(yīng)。此外，抗阻訓(xùn)練可以消耗更多的熱量，如不存在骨骼肌肉疾病的限制，應(yīng)盡早開展[15]。

肥胖患者進(jìn)行HBCR，或可能因體重過大限制爬樓梯，監(jiān)測設(shè)備受到皮脂干擾等，則需調(diào)整訓(xùn)練方案及選擇合適的監(jiān)測設(shè)備以適合患者使用。為防止體重反彈，應(yīng)同時(shí)開展飲食、行為治療以維持體重。有研究證實(shí)為防止體重反彈，后續(xù)運(yùn)動(dòng)量要大于保持健康所推薦的每周150 min，或者每周5～7 d都進(jìn)行30 min 的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，肥胖人群可能會(huì)受益于逐漸增加的運(yùn)動(dòng)時(shí)間直至每周大于250 min[16]。

2.1.3.2 糖尿病

當(dāng)糖尿病患者開始運(yùn)動(dòng)時(shí)，血糖水平需要進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測。建議運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為40%～60%的心率儲(chǔ)備，相當(dāng)于RPE 評分的11～13 分，每周進(jìn)行3～7 d，至少150 min 的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，并且兩次運(yùn)動(dòng)間隔不超過48 h[17]。每周累計(jì)300 min 以上的中高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)獲益更多。幾乎所有患者都可進(jìn)行中等強(qiáng)度的抗阻訓(xùn)練，但對于老年患者及病程較長的糖尿病患者不適合進(jìn)行高強(qiáng)度的抗阻訓(xùn)練。

2.1.3.3 高血壓

減重、增加體力活動(dòng)、合理膳食等生活方式改變對于高血壓控制具有重要意義。增加體力活動(dòng)如快走，每天至少30 min，有助于將收縮壓下降4～9 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。指南推薦高血壓人群盡量每天持續(xù)進(jìn)行30～60 min 的持續(xù)性或間歇性有氧運(yùn)動(dòng)，每周2～3 次抗阻運(yùn)動(dòng)，40%～60%的心率儲(chǔ)備，RPE 評分為11～13 分；可采用步行、慢跑、騎車和游泳等方式[18]。

2.1.4 常見的運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)與預(yù)防策略（表2）

表2 常見運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)與預(yù)防策略

目前已有的涉及低、中?；颊叩难芯恐校琀BCR 與門診心臟康復(fù)安全性相似[7]。但在高危患者中進(jìn)行HBCR，其安全性評估研究證據(jù)尚不充分。CVD 患者多高齡，身體狀況不佳，并常伴有多種合并癥，因此對這些患者HBCR 的臨床安全性和有效性需進(jìn)行更仔細(xì)的評估，以預(yù)防運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)要加強(qiáng)健康教育。

2.1.5 監(jiān)督與反饋

研究表明，通過適當(dāng)?shù)脑u估篩查及遠(yuǎn)程監(jiān)測，居家運(yùn)動(dòng)康復(fù)可以安全有效的開展，適用于心肌梗死后[19]、心力衰竭[20]、肥胖[21]、高血壓[22]及糖尿病[23]的患者。

遠(yuǎn)程監(jiān)測的居家運(yùn)動(dòng)監(jiān)督模式是指基于移動(dòng)通訊網(wǎng)絡(luò)，應(yīng)用相關(guān)設(shè)備和軟件收集患者CVD 相關(guān)的危險(xiǎn)因素和健康信息，設(shè)定運(yùn)動(dòng)方案，由便攜式監(jiān)護(hù)終端對患者進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)護(hù)，捕捉異常心電圖等危險(xiǎn)數(shù)據(jù)，通過互聯(lián)網(wǎng)傳輸?shù)结t(yī)護(hù)人員的通訊設(shè)備，醫(yī)護(hù)人員通過語音和短信及時(shí)與患者溝通給予康復(fù)指導(dǎo)，以有效降低運(yùn)動(dòng)中的心血管事件[24]。Piotrowicz 等[25]研究發(fā)現(xiàn)，通過8 周基于家庭的遠(yuǎn)程心臟康復(fù)模式，包括監(jiān)護(hù)下運(yùn)動(dòng)（運(yùn)動(dòng)中監(jiān)護(hù)心電圖、心率和血壓）、健康教育、心理支持等，可改善心力衰竭患者NYHA 心功能分級、峰值攝氧量（VO2peak）、6 分鐘步行距離、生活質(zhì)量評價(jià)量表（SF-36）評分，并且HBCR 的依從性優(yōu)于門診心臟康復(fù)。

可穿戴設(shè)備與心臟康復(fù)應(yīng)用程序（App）相結(jié)合，可應(yīng)用于心臟康復(fù)患者自我監(jiān)測。一項(xiàng)前瞻性多中心試驗(yàn)通過比較智能手機(jī)引導(dǎo)訓(xùn)練系統(tǒng)“GEx（guided exercise）”的遠(yuǎn)程監(jiān)測HBCR 與傳統(tǒng)心臟康復(fù)，結(jié)果顯示，GEx 用于冠心病患者的可行性好、依從性高，與傳統(tǒng)心臟康復(fù)治療組相比，遠(yuǎn)程監(jiān)測指導(dǎo)下的HBCR 對患者預(yù)后指標(biāo)的改善更明顯[26]。

總之，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)獲取HBCR 患者隨訪信息，掌握患者病情變化情況，提醒患者定期復(fù)診。相較于門診與上門隨訪存在的成本及距離等問題，隨訪管理系統(tǒng)、智能手機(jī)應(yīng)用軟件[27]、電話隨訪[28]等現(xiàn)代化手段建立的隨訪反饋機(jī)制，提供了極大便利。

2.2 營養(yǎng)干預(yù)

2.2.1 營養(yǎng)評估內(nèi)容（表3）

表3 營養(yǎng)評估內(nèi)容

實(shí)施HBCR 計(jì)劃前，應(yīng)該評估患者營養(yǎng)狀況，或使用NRS2002 篩查表進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查[29]。營養(yǎng)評估目的不僅要確定患者的營養(yǎng)處方和營養(yǎng)教育需求，還要確定患者是否存在營養(yǎng)不良。此外，若伴有炎性腸病、糖尿病、慢性腎臟病等，可能影響患者營養(yǎng)狀況，需進(jìn)行特別營養(yǎng)評估。

根據(jù)評估結(jié)果，對于重度營養(yǎng)不良的患者，建議在監(jiān)護(hù)下進(jìn)行康復(fù)；中度及以下營養(yǎng)不良的患者方可進(jìn)行HBCR，HBCR 期間須至少每3 個(gè)月定期進(jìn)行一次營養(yǎng)狀態(tài)評估，適時(shí)調(diào)整營養(yǎng)干預(yù)方案，以改善CVD 預(yù)后及提高患者生活質(zhì)量，促進(jìn)心臟康復(fù)。

2.2.2 實(shí)施

營養(yǎng)干預(yù)的實(shí)施應(yīng)該大致包含以下幾方面：（1）規(guī)定特定的飲食調(diào)整，旨在通過生活方式治療，至少改變飲食的飽和脂肪、膽固醇、鈉等的攝入量。需根據(jù)超重/肥胖、高血壓和糖尿病以及心力衰竭和其他合并癥的核心問題，制定個(gè)體化飲食計(jì)劃。建議應(yīng)靈活，并與患者偏好相關(guān)。（2）制定患者（以及適當(dāng)?shù)募彝コ蓡T）的飲食目標(biāo)，并指導(dǎo)如何實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo)。如醫(yī)護(hù)人員可在出院時(shí)發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)鹽勺、油壺等飲食工具，控制每日進(jìn)鹽量<6 g，油20～30 g。（3）應(yīng)該敦促罹患CVD 或合并心血管危險(xiǎn)因素（如高血壓、血脂異常、2 型糖尿?。┑幕颊弑３纸】刁w重。對于超重和腹型肥胖的患者，建議每次就診時(shí)測量體重（或體成分），以提供客觀反饋和持續(xù)的減肥策略咨詢。對于生活方式干預(yù)效果不佳的患者可以考慮藥物或手術(shù)治療。（4）醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)過程中，需努力爭取家屬的配合，監(jiān)督患者的進(jìn)食行為，漸進(jìn)改變患者的不良嗜好，提高飲食管理依從性。

2.2.3 居家營養(yǎng)處方的制定

營養(yǎng)處方制定遵循的一般原則：（1）確定每日膳食總能量；（2）確定每日蛋白質(zhì)需要量；（3）營養(yǎng)素比例合適；（4）保證充足的維生素、礦物質(zhì)；（5）合理的飲食模式。

飲食模式分析強(qiáng)調(diào)整個(gè)飲食而不是僅僅一種食物或營養(yǎng)素。目前，地中海飲食和防治高血壓（DASH）飲食已被充分證實(shí)在CVD 患者中防治的有效性。地中海飲食是一種基于地中海沿岸國家傳統(tǒng)美食的飲食方式。大量研究表明，地中海飲食可以降低心血管事件的發(fā)生率和死亡率，與血清脂質(zhì)、血壓、炎癥以及CVD 相關(guān)的生物標(biāo)志物顯著負(fù)相關(guān)，并且地中海飲食對冠心病發(fā)病機(jī)制也有影響[30-31]。地中海飲食通常含有豐富的蔬菜、水果、全谷物、豆類、堅(jiān)果和種子以及橄欖油。

DASH 飲食模式除對血壓和冠心病事件的影響外，可能對降低總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、炎癥和超敏C 反應(yīng)蛋白[32]等有益。DASH 飲食富含水果、蔬菜和低脂乳制品，包括全谷類、家禽、魚類和堅(jiān)果，并限制飽和脂肪、紅肉、甜食和含糖飲料；提供更低的總脂肪、飽和脂肪和膳食膽固醇，以及更高的鉀、鎂、鈣、纖維和蛋白質(zhì)；要求限制鈉攝入量每天低于2 300 mg，對CVD 患者，要求鈉攝入量每天低于1 500 mg。

2.2.4 存在合并癥患者的HBCR 營養(yǎng)處方

合并糖尿?。海?）吃動(dòng)平衡，合理用藥，達(dá)到或維持健康體重；（2）主食定量，粗細(xì)搭配，全谷物雜糧豆類占1/3；（3）多吃蔬菜，水果適量，血糖控制不好的患者要少吃水果；（4）常吃魚禽，蛋類和畜肉適量，奶類、豆類天天有，選擇健康零食作為加餐，如堅(jiān)果等；（5）清淡飲食，足量飲水，限制飲酒；（6）細(xì)嚼慢咽，注意進(jìn)餐順序，依次為蔬菜、肉、主食；（7）干濕分離，盡量少吃湯水混合食物，如粥、湯面等。

合并高脂血癥：（1）低脂飲食，攝入脂肪不應(yīng)超過總能量的20%～30%，限制高脂肪食物如油炸食品、肥肉攝入量，牛奶選脫脂，少吃排骨、牛腩、五花肉，烹調(diào)油每天應(yīng)少于30 g；（2）限制飽和脂肪，飽和脂肪供能比不超過總能量的7%；（3）反式脂肪酸攝入量應(yīng)小于總能量的1%；（4）限制膽固醇，每日不宜超過300 mg；（5）增加植物甾醇的攝入，每天2～3 g；（6）增加膳食纖維攝入量，保證蔬菜、水果和全谷物的攝入量；（7）控制體重，血脂異常的超重或肥胖者的能量攝入應(yīng)低于能量消耗，以控制體重增長，并爭取逐漸減少體重至理想狀態(tài)；（8）限制飲酒。

合并高尿酸血癥：（1）避免攝入高嘌呤食物，如肝臟和腎臟等動(dòng)物內(nèi)臟，貝類、牡蠣和龍蝦等帶甲殼的海產(chǎn)品，大部分魚蝦及濃肉湯和肉汁等；適當(dāng)吃中嘌呤食物，如豆腐、禽畜肉、嫩豆類蔬菜、蘑菇等；推薦吃低嘌呤食物，如雞蛋每天1 個(gè)，脫脂或低脂乳類每天300 ml；（2）限制食用含較多果糖和蔗糖的食品,不喝甜飲料、含酒精飲料；（3）充足飲水，每日至少2 000 ml；（4）保證蔬菜量，每日應(yīng)≥500 g；（5）鼓勵(lì)攝入低升糖指數(shù)的谷類食物；（6）控制體重在適宜水平，超重或肥胖的患者應(yīng)緩慢減重達(dá)到并維持正常體重。

合并肥胖：（1）制造能量差。理論上，能量差（消耗與攝入的差值）是500～1 100 kcal，即有明顯減重效果。即減重期熱量=日常所需熱量－（500～1 100 kcal）；（2）定時(shí)定量，合理分配三餐和加餐；（3）能量占比按照早餐25%，午餐30%～35%，晚餐25%，加餐15%～20%；（4）三大產(chǎn)能營養(yǎng)素比例適宜。限制能量平衡膳食對于延長壽命、延遲衰老具有明顯作用。同時(shí)保證膳食纖維的攝入量 25～30 g/d，嚴(yán)格限制簡單糖（單糖、雙糖)食物或飲料的攝入；（5）保證微量營養(yǎng)素?cái)z入。肥胖與某些微量營養(yǎng)素的代謝異常相關(guān)，尤其是鈣、鐵、鋅、維生素A、維生素D及葉酸的缺乏，在減重干預(yù)的同時(shí)補(bǔ)充維生素 D 和鈣可以增強(qiáng)減重效果；（6）保證飲水量和充足睡眠。每天飲水1 500 ml 以上，睡眠不宜過晚，作息規(guī)律；（7）減重速度不宜過快，每周0.5～1.0 kg 為宜。

合并高血壓：可參見DASH 飲食模式。

2.2.5 監(jiān)督與反饋

醫(yī)護(hù)人員可以通過定期電話隨訪、家訪，舉行健康教育講座，提供飲食咨詢和烹飪指導(dǎo)，發(fā)放教育材料等，在HBCR 計(jì)劃中進(jìn)行監(jiān)督并傳達(dá)營養(yǎng)膳食信息。還可以向患者提供可自行訪問的門戶網(wǎng)站或者軟件平臺(tái)，亦可通過使用營養(yǎng)日記、飲食記錄App（上傳圖片或記錄）、體重記錄等工具，對居家營養(yǎng)計(jì)劃實(shí)施進(jìn)行自我監(jiān)督。通過有針對性的居家營養(yǎng)指導(dǎo)，逐漸改變患者的飲食習(xí)慣。相關(guān)責(zé)任醫(yī)護(hù)人員可每兩周對患者進(jìn)行1次電話隨訪，了解患者飲食情況，收集患者在實(shí)施營養(yǎng)方案中遇到的困難和問題，并督促患者按要求進(jìn)行飲食。此外，建議患者出院初期監(jiān)控血壓，在出院后4～6 周和實(shí)施干預(yù)后兩個(gè)月重復(fù)血脂和血糖測量，以將各項(xiàng)指標(biāo)控制在理想值范圍內(nèi)。

2.3 睡眠管理

2.3.1 評估

睡眠問題常影響CVD 康復(fù)的效果，對潛在的睡眠問題進(jìn)行評估是HBCR 開始前的重要一環(huán)。AACVPR、AHA 與ACC 在2019 年發(fā)布的關(guān)于HBCR 的科學(xué)聲明中，也提到了進(jìn)行睡眠健康相關(guān)評估的必要性[7]。對睡眠情況進(jìn)行評估，可以通過以下幾種方式：

臨床訪談：醫(yī)生除評估CVD 本身外，還需詢問睡眠相關(guān)病史，包括睡眠問題的具體形式、睡眠相關(guān)影響因素（包括軀體或精神疾病、精神活性物質(zhì)使用情況）、睡眠問題引起的社會(huì)功能受損、家族史等。

篩查量表：（1）匹茲堡睡眠質(zhì)量問卷：評價(jià)健康人或患者最近1 個(gè)月的睡眠質(zhì)量，完成問卷需5～10 min[33]。（2）Epworth 嗜睡量表：評價(jià)健康人或患者日間困倦程度，在5 min 以內(nèi)完成問卷[34]。（3）STOP-Bang 問卷：用于篩查阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS），問卷共8 個(gè)問題，需要測量身高、體重、頸圍[35]。

客觀評估：（1）多次睡眠潛伏期試驗(yàn)：讓患者白天進(jìn)行5 次小睡來判斷其白天嗜睡嚴(yán)重程度的一種檢查方法。平均睡眠潛伏期≤8 min 者為嗜睡，＞10 min 者為正常。（2）清醒維持試驗(yàn)：由4 次間隔2 h的40 min 小試驗(yàn)組成，測定受試者維持清醒的能力，是客觀評價(jià)特定時(shí)間內(nèi)維持清醒能力的試驗(yàn)。（3）院內(nèi)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測：同時(shí)記錄、分析多項(xiàng)睡眠生理學(xué)指標(biāo)。監(jiān)測內(nèi)容包括睡眠結(jié)構(gòu)、呼吸、血氧飽和度、心電圖等指標(biāo)?？蓪λ哌M(jìn)程、睡眠結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析。臨床上并非常規(guī)檢查手段，但是可用以鑒別多種睡眠障礙，尤其是睡眠呼吸障礙。在醫(yī)院內(nèi)或者實(shí)驗(yàn)室中實(shí)施。但是一部分睡眠障礙患者由于睡眠環(huán)境的改變，可能出現(xiàn)假陰性結(jié)果。（4）家用多導(dǎo)睡眠監(jiān)測：居家睡眠監(jiān)測可以監(jiān)測并解決上述假陰性的問題，也可以實(shí)現(xiàn)阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）的初篩和監(jiān)測。這一方法通常不用于患有嚴(yán)重心肺疾病、神經(jīng)肌肉疾病、使用阿片類藥物或懷疑并存其他嚴(yán)重睡眠障礙者[36]。（5）根據(jù)《美國睡眠醫(yī)學(xué)會(huì)睡眠及相關(guān)事件判讀手冊》[37]成人家庭OSA 監(jiān)測規(guī)則，氣流傳感器類型、呼吸努力傳感器類型、血氧飽和度、心率等為推薦監(jiān)測參數(shù)，體位、睡眠/清醒時(shí)間或監(jiān)測時(shí)間、鼾聲等為選擇監(jiān)測參數(shù)。

2.3.2 OSA 的處理

對于OSA 患者，當(dāng)睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）＞15 次/ h 或者動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）下降10%，并且同時(shí)存在日間過度嗜睡或心腦血管疾?。ㄈ绺哐獕?、心律失常和腦卒中）時(shí)，需行治療。

HBCR 中治療OSA 的方式主要包括保守治療、器械治療等。保守治療方式包括，減肥、控制飲食和體重、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)；戒酒、戒煙、停用鎮(zhèn)靜催眠藥物及其它可引起或加重OSA 的藥物；側(cè)臥位睡眠；適當(dāng)抬高床頭；白天避免過度勞累等。無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）是治療OSA 的主要手段，在患者睡眠時(shí)通過管道給患者呼吸道（鼻部或口部）以正壓通氣，避免上氣道塌陷，從而有效減輕癥狀嚴(yán)重程度。臨床實(shí)踐中，睡眠呼吸機(jī)作為NPPV 的家用式輔助工具，已廣泛應(yīng)用于居家睡眠康復(fù)，且治療的耐受性和依從性較高。

建議OSA 患者治療后第1 周、第1 個(gè)月和第3個(gè)月及時(shí)隨訪，此后每半年或1 年規(guī)律隨訪；此外可根據(jù)患者癥狀和不良反應(yīng)進(jìn)行不定時(shí)間的按需隨訪。App 等可提醒隨訪時(shí)間；自動(dòng)追蹤系統(tǒng)可獲知NPPV 治療的有效性和依從性。通過下載治療數(shù)據(jù)可了解患者實(shí)際使用時(shí)間、殘存AHI、漏氣量和潮氣量。必要時(shí)進(jìn)行多次睡眠潛伏期試驗(yàn)和清醒維持試驗(yàn)，客觀評價(jià)嗜睡和維持清醒的能力。常規(guī)測量血壓，必要時(shí)檢查動(dòng)脈血?dú)夥治觥?/p>

2.3.3 慢性失眠的處理

可采用心理治療（如認(rèn)知行為治療）及藥物治療。常用藥物包括苯二氮類、非苯二氮類（如唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆等）、抗抑郁藥（如曲唑酮、米氮平）、褪黑素受體激動(dòng)劑（如雷美替胺）等。若失眠繼發(fā)于精神/軀體疾病，對于原發(fā)疾病的治療是改善睡眠的根本措施。

2.3.4 其他常見睡眠障礙的處理

如晝夜節(jié)律睡眠障礙，可通過病史、睡眠日志、睡眠記錄設(shè)備等方式診斷，采用時(shí)間療法（每天逐漸調(diào)整睡眠時(shí)間）、光療或褪黑素治療。

2.3.5 反饋

患者自己對睡眠質(zhì)量的覺察也是有必要的。上述自評睡眠問卷和可穿戴設(shè)備（如運(yùn)動(dòng)手環(huán)），可以幫助患者建立起自我反饋機(jī)制，提升自我生活方式管理能力。

2.4 心理康復(fù)

心理管理是HBCR 的核心內(nèi)容之一[7]。但目前相關(guān)研究中對于心理管理方式的研究仍顯單薄，體系不夠完整。對于HBCR 患者，可利用互聯(lián)網(wǎng)（例如網(wǎng)站、博客和社交媒體）、移動(dòng)設(shè)備（如手機(jī)APP）、電子郵件、短信、電話、網(wǎng)絡(luò)電話、視頻會(huì)議等，提供心理健康服務(wù)[38]。Jolly 等[39]的研究發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)的門診心臟康復(fù)計(jì)劃相比，HBCR 計(jì)劃對低至中?；颊叩男Ч嗨?，均可以改善患者的焦慮抑郁狀態(tài)。與以康復(fù)中心為基礎(chǔ)的門診心臟康復(fù)計(jì)劃相比，在心力衰竭患者中提供遠(yuǎn)程HBCR 心理支持有類似的改善效果，并且在此期間，對心臟康復(fù)的依從性似乎更好[25]。

2.4.1 評估

HBCR 的心理篩查評估方式包括訪談和量表兩種形式。歐洲心臟病學(xué)會(huì)相關(guān)指南推薦在臨床中使用一些特定訪談問題，如“您是否感覺情緒低落、抑郁或無望？您是否失去了生活中的興趣或樂趣？”[40-41]。Colquhoun 等[42]強(qiáng)調(diào)使用的篩查工具要簡單易行。常用心理評估量表包括：（1）評估抑郁的醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）、貝克抑郁量表（BDI）、患者健康問卷（PHQ-9）、Zung 氏抑郁自評量表（SDS）；（2）評估焦慮的焦慮癥狀廣泛性焦慮障礙7 項(xiàng)（GAD-7）、Zung 氏焦慮自評量表（SAS）；（3）評估自我管理的自我管理效能問卷（SUPPH）；（4）健康相關(guān)的生活質(zhì)量量表（KvL-H）等。

2.4.2 心理康復(fù)的實(shí)施

壓力管理：有研究顯示壓力管理可能會(huì)給心臟康復(fù)患者帶來額外收益[43]。壓力管理的本質(zhì)在于開發(fā)健康的壓力資源、消除消極的壓力刺激，以形成良性壓力結(jié)構(gòu)和良性壓力的適度刺激的過程。所以壓力管理的目的不是徹底消除壓力，而是要把壓力水平控制在一個(gè)最佳的狀態(tài)上。壓力管理的一些工具包括：生物反饋、引導(dǎo)意象、超越冥想、認(rèn)知行為治療、正念減壓、深呼吸或膈肌呼吸、音樂治療、漸進(jìn)式肌肉放松、光照療法、運(yùn)動(dòng)、睡眠等[44-45]。

認(rèn)知行為治療：認(rèn)知行為治療主張通過糾正患者的不合理認(rèn)知來治療其所導(dǎo)致的心理問題。研究顯示，認(rèn)知行為治療可能會(huì)對患有抑郁的心臟病患者的心理癥狀帶來改善[46]。然而針對HBCR 患者的遠(yuǎn)程認(rèn)知行為治療的研究尚為有限。在非心臟病患者的焦慮和抑郁的認(rèn)知行為治療中，通過網(wǎng)絡(luò)視頻會(huì)議的方式進(jìn)行可能達(dá)到與線下見面同樣的療效[47]。

動(dòng)機(jī)性訪談：動(dòng)機(jī)性訪談是一種以來訪者為中心，通過鼓勵(lì)來訪者探索并解決內(nèi)心矛盾而發(fā)起行為改變的指導(dǎo)性行為改變方法[48]?；旌夏Ｊ捷^完全遠(yuǎn)程的方式增加了心理治療師與患者的初期互動(dòng)。在進(jìn)入心臟康復(fù)項(xiàng)目初期，心理治療師面對面使用設(shè)定目標(biāo)和動(dòng)機(jī)訪談的方式與患者共同商定康復(fù)目標(biāo)，并在開始HBCR 后通過電話進(jìn)行每周隨訪及反饋、探討完成康復(fù)訓(xùn)練中的困難和便利因素[49]。

調(diào)整節(jié)奏：患者通過學(xué)習(xí)如何調(diào)整節(jié)奏后，自我感覺生活行為中的心態(tài)變慢，學(xué)會(huì)感知自己的身體；在做某事決定之前會(huì)更多地思考后果，并在需要的時(shí)候?qū)で髱椭粚BCR 融入其日常生活中，有助于建立健康的生活節(jié)奏。

自我效能：自我效能指人們成功地實(shí)施和完成某個(gè)行為目標(biāo)或應(yīng)付某種困難情境能力的信念。自我效能感的提高能夠幫助患者采取積極的應(yīng)對方式，促進(jìn)健康行為[50]。當(dāng)患者自我效能增加時(shí)，會(huì)更有信心完成一件事情或特定的活動(dòng)，在體能訓(xùn)練上也更有可能去挑戰(zhàn)自己[51]。

2.4.3 監(jiān)督及反饋

設(shè)置門診隨訪，以及電話或微信隨訪系統(tǒng)，第1 個(gè)月內(nèi)，每周線上隨訪至少1 次，一個(gè)月后要求患者到門診線下隨訪1 次；第2 個(gè)月，每兩個(gè)星期線上隨訪1 次；第3 個(gè)月患者到門診接受隨訪1 次。隨訪內(nèi)容包括建立隨訪檔案、量表再評估、藥物的調(diào)整。如患者存在重度精神障礙，建議精神?？凭驮\。

2.5 HBCR 期間CVD 危險(xiǎn)因素管理

無論是術(shù)后患者還是慢性疾病患者的HBCR，血壓、血糖、血脂、體重、吸煙等CVD 危險(xiǎn)因素及藥物依從性的管理都很重要。危險(xiǎn)因素管理可協(xié)助患者減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，改善預(yù)后[7]。

血壓管理：控制血壓是CVD 患者風(fēng)險(xiǎn)管理中的重要內(nèi)容，尤其是65 歲以上的老年人群，舒張壓＞85 mmHg、收縮壓＞130 mmHg 和服用降血壓藥物的人群，應(yīng)成為重點(diǎn)監(jiān)測管理對象[52]。居家血壓監(jiān)測是風(fēng)險(xiǎn)管理中比較經(jīng)濟(jì)的方式。居家血壓測量應(yīng)選擇固定時(shí)間，每日早上、晚上測量血壓并記錄。居家運(yùn)動(dòng)前后以及運(yùn)動(dòng)高峰時(shí)，也應(yīng)測量血壓。血壓計(jì)可選取準(zhǔn)確、穩(wěn)定的儀器，必要時(shí)可拿到各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，進(jìn)行血壓測量設(shè)備數(shù)值校對?；颊哐獕航ㄗh控制在120/80 mmHg，若血壓超過130/85 mmHg 則需增強(qiáng)其他危險(xiǎn)因素的管理，指導(dǎo)患者到醫(yī)院調(diào)整藥物，并規(guī)律服藥[53]，見表4。運(yùn)動(dòng)中的血壓應(yīng)根據(jù)居家運(yùn)動(dòng)處方進(jìn)行測量和監(jiān)控，保持血壓指標(biāo)在安全范圍內(nèi)。

表4 患者血壓控制目標(biāo)[8-9]

血糖管理：居家血糖自我管理是治療與預(yù)防糖尿病重要內(nèi)容。血糖監(jiān)控可幫助醫(yī)生及時(shí)調(diào)整藥物，同時(shí)指導(dǎo)患者調(diào)整生活方式和飲食。長期血糖監(jiān)控中，患者應(yīng)盡量使用同一型號的血糖儀，定時(shí)測量并記錄?；颊呤褂镁蛹已莾x自測血糖的同時(shí)，若血糖控制良好，每1～3 個(gè)月檢測糖化血紅蛋白。目標(biāo)空腹血糖達(dá)到5.0～7.0 mmol/L，糖化血紅蛋白低于6.5%[54]。

血脂管理：對于CVD 患者或高?；颊?，LDL-C的控制目標(biāo)需更嚴(yán)格?；颊邞?yīng)每隔1～3 個(gè)月檢測血脂五項(xiàng)。血脂的管理與飲食、運(yùn)動(dòng)、睡眠的綜合生活方式改善相關(guān)，應(yīng)幫助患者在居家期間建立良好習(xí)慣，必要時(shí)可結(jié)合體重管理，以使血脂達(dá)到目標(biāo)值。凡臨床上診斷為動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD，包括急性冠狀動(dòng)脈綜合征、穩(wěn)定性冠心病、血運(yùn)重建術(shù)后、缺血性心肌病、缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、外周動(dòng)脈疾病等）患者均屬極高危人群。而在非ASCVD 人群中，則需根據(jù)膽固醇水平和所伴危險(xiǎn)因素的個(gè)數(shù)，進(jìn)行危險(xiǎn)評估，將其分為高危、中?；虻臀＃蓚€(gè)體CVD 發(fā)病危險(xiǎn)程度決定需要降低LDL-C 的目標(biāo)值[55]，見表5。

表5 不同ASCVD 危險(xiǎn)人群血脂控制目標(biāo)[55]

體重管理：超重和肥胖可增加CVD的患病風(fēng)險(xiǎn)，尤其是中心性肥胖[56]，應(yīng)該保持正常BMI 和腰圍。科學(xué)生活方式干預(yù)包含合理的膳食方案聯(lián)合適量運(yùn)動(dòng)。具體可參見前述運(yùn)動(dòng)康復(fù)和營養(yǎng)干預(yù)部分。

戒煙管理：任何程度的吸煙都是不安全的，每天只吸1 支煙者，與每天吸20 支煙者相比，其患冠心病的風(fēng)險(xiǎn)僅少一半[57]。戒煙可降低全因死亡率、降低缺血性疾病的發(fā)病率、改善血流動(dòng)力學(xué)和生活質(zhì)量，是CVD 二級和三級預(yù)防的重要內(nèi)容。對于冠心病患者及主動(dòng)脈瘤和周圍血管疾病患者，指南對戒煙的推薦均為1A 類[58]。作為HBCR 管理的重要部分，戒煙指導(dǎo)對于每日吸煙量大于20 支且有多年吸煙史的患者尤其關(guān)鍵。應(yīng)首先對患者進(jìn)行全面評估，了解其吸煙的情況，比如數(shù)量、煙齡、戒煙意愿和心理狀態(tài)等，根據(jù)評估結(jié)果對患者進(jìn)行戒煙管理。戒煙初期對患者進(jìn)行定期隨訪，給予戒煙材料。對患者及其家屬同時(shí)進(jìn)行戒煙教育，告知其戒煙的必要性和益處，并對患者進(jìn)行尼古丁的控制訓(xùn)練，幫助其有效戒煙。同時(shí)為患者提供戒煙途徑和團(tuán)體戒煙活動(dòng)，以獲得有助于戒煙的社會(huì)支持。在患者成功戒煙后，給予戒煙咨詢，協(xié)助解決繼續(xù)戒煙過程中可能遇到的問題，強(qiáng)化戒煙效果，直到達(dá)到12 個(gè)月以上的長期戒煙目標(biāo)。對于在戒煙過程中需要藥物輔助的患者，工作人員可與其負(fù)責(zé)醫(yī)生溝通，向患者提供藥物戒煙的臨床途徑[59]。此外，除了主動(dòng)戒煙外，還需叮囑患者注意遠(yuǎn)離二手煙。

藥物依從性管理：患者需謹(jǐn)遵醫(yī)囑規(guī)律服藥，不可自行調(diào)藥或停藥[59]。在HBCR 初期，工作人員應(yīng)對患者進(jìn)行宣教，包括藥物依從性和自我管理等內(nèi)容，增強(qiáng)患者規(guī)律用藥的意識(shí)，加強(qiáng)自我監(jiān)督能力[60]。Thomas 等[61]研究表明，通過網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行線上課程教育，為患者提供至少3 次規(guī)律服藥的相關(guān)知識(shí)，并由醫(yī)生或藥師為患者進(jìn)行個(gè)人或團(tuán)體的藥物依從性指導(dǎo)咨詢，可有效改善患者藥物依從性。工作人員需評估患者服藥情況，解決未能規(guī)律服藥的障礙，并對藥物依從性進(jìn)行長期管理，以便達(dá)到按醫(yī)囑規(guī)律服藥的目的。

3 HBCR 的質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)

HBCR 的質(zhì)量評價(jià)至關(guān)重要。通過相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測對康復(fù)質(zhì)量進(jìn)行把控，有助于監(jiān)督管控HBCR 從業(yè)者的工作質(zhì)量，客觀評價(jià)患者的康復(fù)療效，切實(shí)提高HBCR 整體質(zhì)量。本專家共識(shí)建議從以下幾方面對HBCR 的開展進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)。

3.1 參與度指標(biāo)

HBCR 作為門診心臟康復(fù)形式的替代策略，其目的之一是優(yōu)化患者心臟康復(fù)的參與率和依從性，可以對HBCR 的轉(zhuǎn)診、登記、參與以及患者堅(jiān)持情況進(jìn)行評價(jià)。

3.2 健康行為

該部分包括HBCR 行為轉(zhuǎn)變的五大核心要素，即運(yùn)動(dòng)、飲食習(xí)慣、服藥依從性、煙草使用、壓力管理等，可每周、每兩周或每個(gè)月定性或定量評估總結(jié)。

3.3 危險(xiǎn)因素

運(yùn)動(dòng)能力評價(jià)：VO2peak 可通過CPET 客觀定量評估[62]，該檢查是反映有氧運(yùn)動(dòng)能力的金標(biāo)準(zhǔn)。很多涉及HBCR 的研究選擇了VO2peak 作為患者運(yùn)動(dòng)能力的結(jié)局指標(biāo)，并且大多數(shù)研究都觀察到HBCR患者的VO2peak 改善可達(dá)到與門診心臟康復(fù)同樣的效果[14,25,49,63-68]。無氧閾/通氣閾是指人體在遞增負(fù)荷的運(yùn)動(dòng)過程中能量消耗從有氧代謝轉(zhuǎn)為由有氧代謝和無氧代謝共同供應(yīng)的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，是人體還未發(fā)生無氧代謝的最高氧耗量[20]。無氧閾也可通過CPET評估，能更敏感地反映運(yùn)動(dòng)期間肌肉組織氧氣供需動(dòng)態(tài)平衡，且較少受患者主觀努力程度、功率增長速率及代謝底物的影響，常與VO2peak 結(jié)合考慮評價(jià)患者運(yùn)動(dòng)能力。6 分鐘步行試驗(yàn)是一種次極量、無創(chuàng)、簡單、安全的臨床試驗(yàn)，更能反映患者日常生活活動(dòng)能力。根據(jù)結(jié)果可進(jìn)行心肺功能分級：1 級＜300.0 m，2 級300.0～374.9 m，3 級375.0～449.5 m，4 級＞450.0 m[69]。

肥胖評價(jià)：BMI 作為衡量整體肥胖的經(jīng)典指標(biāo)，簡便易獲得，但因不能區(qū)分肌肉與脂肪含量，在體重較大、體脂較低或者體重較低、體脂較高的部分人群中應(yīng)用時(shí)，不能準(zhǔn)確診斷肥胖。因此能夠直接反映脂肪水平的體脂率指標(biāo)逐漸突顯其重要性。人體體內(nèi)的脂肪含量可通過雙能X 射線、CT、MRI、生物電阻抗等方法測定，其中生物電阻抗法因其無痛、安全、便捷、較為準(zhǔn)確而越發(fā)普及。

血壓、血脂、血糖：具體評價(jià)可參見危險(xiǎn)因素管理部分。

煙草：煙草的評價(jià)可通過每天吸煙的支數(shù)和每天暴露在二手煙環(huán)境中的時(shí)長來評估。

3.4 心理健康及生活質(zhì)量評價(jià)

心理健康：心理健康方面的評估，如焦慮和抑郁可通過評估量表評價(jià)心理健康管理效果，具體可參見前文。

生活質(zhì)量：生活質(zhì)量是臨床評價(jià)的重要內(nèi)容，包括患者功能狀況、癥狀和健康相關(guān)的生存質(zhì)量，可通過健康相關(guān)生命質(zhì)量量表評估。

3.5 二級預(yù)防結(jié)局性指標(biāo)

死亡率：死亡率包括全因死亡率和心血管相關(guān)死亡率。這些指標(biāo)需要通過長期隨訪獲得，能直接、客觀地反映干預(yù)措施是否有效，是重要的質(zhì)控指標(biāo)。

心血管事件發(fā)生率：目前對HBCR 的研究數(shù)量有限，還不足以評估心血管事件發(fā)生率，但該指標(biāo)是衡量安全性的重要內(nèi)容之一。不良心血管事件包括心肌梗死、腦卒中、靶血管血運(yùn)重建及心絞痛復(fù)發(fā)。

再入院率：在一定期限內(nèi)，患者因CVD 再次入院的相關(guān)情況一定程度上也能反映HBCR 的安全性。

3.6 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)

總費(fèi)用：HBCR 期間的總費(fèi)用可直觀反映出患者的醫(yī)療投入，方便后續(xù)統(tǒng)計(jì)對比，從而合理分配社會(huì)醫(yī)療資源。國外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，HBCR 的費(fèi)用大概在每例患者170～1 650 美元，與門診心臟康復(fù)總費(fèi)用相近或略低[65,70-71]。

成本-效果分析：HBCR 中一般用質(zhì)量調(diào)整生命年（QALY）來評價(jià)成本-效果[72]，是一種廣泛應(yīng)用的健康改善的測量方法。

4 國內(nèi)HBCR 的存在問題

技術(shù)不成熟：移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)應(yīng)用于HBCR 在國外的研究和應(yīng)用已較為廣泛，但在國內(nèi)尚處于起步階段。國內(nèi)家庭移動(dòng)監(jiān)測設(shè)備多限于血壓和心率監(jiān)測，動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測等軟硬件種類較少，且質(zhì)量參差，便攜性和精準(zhǔn)度有待提高，患者使用率低。目前，國內(nèi)通過建立微信群進(jìn)行患者隨訪，但缺乏系統(tǒng)第三方管理。未來可投入更多資金及專業(yè)人員進(jìn)行技術(shù)研發(fā)，參考國外健康管理監(jiān)測系統(tǒng)，建立符合我國實(shí)情的CVD 患者HBCR 管理系統(tǒng)。

專業(yè)人才缺乏且多學(xué)科合作不夠：中國人口基數(shù)大，醫(yī)療負(fù)擔(dān)重，醫(yī)生、康復(fù)治療師、營養(yǎng)師等數(shù)量和質(zhì)量不能滿足HBCR 需求；多學(xué)科合作還需要進(jìn)一步加強(qiáng)。迫切需要培養(yǎng)更多高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才，同時(shí)強(qiáng)化團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)，鼓勵(lì)跨專業(yè)協(xié)作。

社區(qū)康復(fù)發(fā)展不成熟：社區(qū)作為康復(fù)治療的重要平臺(tái)，提供大多數(shù)慢性疾病的康復(fù)管理，其服務(wù)質(zhì)量和水平直接影響患者HBCR 質(zhì)量。但目前我國針對CVD 患者的社區(qū)康復(fù)管理制度尚不完善，服務(wù)普及率低，在一定程度上限制HBCR 發(fā)展。

患者康復(fù)意識(shí)薄弱：很多CVD 患者對疾病進(jìn)展認(rèn)識(shí)不足，或由于無癥狀或癥狀輕微對疾病不夠重視，或者由于對藥物控制疾病認(rèn)識(shí)薄弱，因此，需加強(qiáng)患者健康教育，促進(jìn)其配合治療，提高其治療依從性。

其他：仍有幾個(gè)關(guān)鍵問題有待解決，如安全、隱私等法律問題；基于患者提供的不準(zhǔn)確數(shù)據(jù)，如診斷不正確，醫(yī)生的責(zé)任等問題。

5 促進(jìn)HBCR 開展的策略

5.1 提高醫(yī)院轉(zhuǎn)診率

實(shí)際心臟康復(fù)參與率受心臟康復(fù)轉(zhuǎn)診率影響。應(yīng)該積極解決心臟康復(fù)所面臨的障礙，在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展心臟康復(fù)項(xiàng)目，對人群進(jìn)行普查，尋找更多符合HBCR 條件的患者。研究顯示，借助“美國百萬心臟計(jì)劃”，美國心臟康復(fù)參與率從20%增加到70%，其關(guān)鍵在于提高轉(zhuǎn)診率[72]。提高轉(zhuǎn)診的策略建議如下：（1）向所有符合條件的患者推薦心臟康復(fù)；（2）建議臨床穩(wěn)定的低、中?；颊邊⑴cHBCR；（3）心臟康復(fù)專業(yè)人員應(yīng)與其他醫(yī)療保健專業(yè)人員以及政策決策者協(xié)同合作，開展研究和示范項(xiàng)目，以豐富HBCR 的證據(jù)基礎(chǔ)，并為HBCR 相關(guān)的政策決策提供信息。（4）通過系統(tǒng)性方法（如醫(yī)聯(lián)體、自動(dòng)轉(zhuǎn)診系統(tǒng)、患者聯(lián)絡(luò)員等），最大限度地提高心臟康復(fù)轉(zhuǎn)診。

5.2 促進(jìn)HBCR 長期參與的策略

具體建議如下：（1）為參與HBCR 的患者提供教育手冊，以管理其生活方式和危險(xiǎn)因素；（2）提供財(cái)務(wù)激勵(lì)措施，用于轉(zhuǎn)診、注冊和完成基于早期門診心臟康復(fù)鍛煉的課程；（3）通過患者的首選通信模式（電話、短信、電子郵件或普通郵件）安排登記預(yù)約；（4）完善隨訪制度。建議康復(fù)治療師每周一次電話隨訪，并進(jìn)行定期家訪，加強(qiáng)HBCR 項(xiàng)目方面的培訓(xùn)，包括在家和（或）在戶外進(jìn)行的培訓(xùn)；（5）提供連續(xù)評估，以跟蹤降低心血管風(fēng)險(xiǎn)的效果，包括體力活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)耐力、風(fēng)險(xiǎn)因素等；（6）HBCR 項(xiàng)目需要患者和臨床醫(yī)生之間實(shí)時(shí)監(jiān)測和快速反饋的技術(shù)，建立心臟康復(fù)的系統(tǒng)化流程和軟件管理監(jiān)督機(jī)制，比如遠(yuǎn)程監(jiān)控系統(tǒng)、帶有App 的智能手機(jī)、計(jì)算機(jī)服務(wù)器和網(wǎng)站門戶等，保證患者完成HBCR 的質(zhì)量；（7）開展高質(zhì)量的HBCR 服務(wù)，通過使用基于證據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)和指南，最大限度地提高患者短期和長期依從性，探索有助于促進(jìn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的臨床結(jié)局追蹤方法，進(jìn)而優(yōu)化服務(wù)。

5.3 建設(shè)三級醫(yī)院指導(dǎo)下社區(qū)主導(dǎo)的家庭自助心臟康復(fù)模式

三級醫(yī)院指導(dǎo)下社區(qū)主導(dǎo)的家庭自助心臟康復(fù)模式是指聯(lián)合三甲醫(yī)院的心臟康復(fù)中心、社區(qū)醫(yī)院心臟康復(fù)診室，組建的多級心臟康復(fù)管理服務(wù)模式。該模式依據(jù)“CVD 全周期管理理念”，從CVD 的預(yù)防、治療、康復(fù)的不同階段進(jìn)行疾病管理，通過整合心臟康復(fù)專家資源以及聯(lián)合社會(huì)資源、遠(yuǎn)程監(jiān)控支持，實(shí)現(xiàn)對兩類人群的管理：一類是確診的CVD患者；二類是潛在CVD 高危人群，如高血壓、肥胖等患者，進(jìn)行預(yù)防、治療、康復(fù)全周期管理。將三甲醫(yī)院的心臟康復(fù)專家與基層醫(yī)院心臟康復(fù)治療師和護(hù)士相連接，使CVD 患者能夠在三甲醫(yī)院和基層醫(yī)院不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間，享受同一CVD 康復(fù)治療標(biāo)準(zhǔn)下的醫(yī)療服務(wù)模式[73]。

6 總結(jié)

隨著我國心臟康復(fù)事業(yè)的蓬勃發(fā)展，心臟康復(fù)的理念也越發(fā)受到重視，并逐漸由門診心臟康復(fù)向HBCR 延伸。同時(shí)，自2019 年底以來，受新型冠狀病毒疫情影響，更加推動(dòng)了HBCR 的系統(tǒng)化和規(guī)范化建設(shè)。此外，我國CVD 防治需求人數(shù)眾多，隨著互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)、5G 及人工智能的飛速發(fā)展，有潛力建成全世界最大的HBCR 體系。另一方面，HBCR 作為新時(shí)代的產(chǎn)物，也同樣面臨著挑戰(zhàn)，如何制定行之有效的HBCR 模式，讓更多的CVD 患者受益是目前亟待解決的問題。希望本專家共識(shí)的初步建議能給所有開展心臟康復(fù)的機(jī)構(gòu)，尤其是基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供參考依據(jù)。

編寫組成員（按姓氏拼音排序）：薄世寧（北京大學(xué)第三醫(yī)院），卜培莉（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院），車琳（同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院），陳碧云（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院），陳偉（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院），陳亞麗（河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院），鄧娟（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），鄧套圖格（內(nèi)蒙古國際蒙醫(yī)醫(yī)院），杜鴻祎（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），范志清（大慶油田總院），馮雪（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），谷艷麗（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），洪云（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），黃榕翀（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院），孔永梅（山西省心血管病醫(yī)院），李建軍（中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院），李建美（云南省阜外心血管病醫(yī)院），李軍（中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院），李萌（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），李若溪（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），李穎（武漢亞心總醫(yī)院），梁辰（國家體育總局體育科學(xué)研究所），林玲（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院），林謙（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院），劉博淼（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），劉慧（安陽地區(qū)醫(yī)院），劉玲玲（新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院），劉雙梅（青島市市立醫(yī)院），劉偉利（阜外華中心血管病醫(yī)院），劉文嫻（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院），劉雅楠（包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院），陸曉（江蘇省人民醫(yī)院），孟舒（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院），石熠瑤（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），宋雅（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），孫偉（北京大學(xué)第六醫(yī)院），萬春曉（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院），汪芳（北京醫(yī)院），王鵬（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），王天松（三亞市中醫(yī)院），王祎（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），王振華（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院），魏菁（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），吳岳（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），謝良地（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院），徐勇（中國人民解放軍總醫(yī)院），閆鳳（第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院），葉紅華（中國科學(xué)院大學(xué)寧波華美醫(yī)院），于海初（青島大學(xué)附屬醫(yī)院），喻鵬銘（四川大學(xué)華西醫(yī)院），曾昭萍（廈門大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院），張劍（中國人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院），張錦（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院），張書敏（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），張瑜（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院深圳醫(yī)院），鄭茵（海南省人民醫(yī)院）

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突