潘 茜 王斯達

肝實質(zhì)內(nèi)腫瘤是消化系統(tǒng)最常見的疾病，其中肝癌是常見的惡性肝腫瘤，目前發(fā)病率在全球癌癥中排第六，死亡率排第三，僅次于肺癌和胃癌［1］。但肝癌的早期臨床癥狀不明顯，疾病進展迅速，且多數(shù)患者具有肝硬化背景，被發(fā)現(xiàn)或確診時已處于中晚期［2］。因此，對于肝硬化背景下肝實質(zhì)內(nèi)結(jié)節(jié)患者，盡早確定其良惡性，將有助于治療計劃的制定及提高預(yù)后生存率。超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）主要通過注入造影劑增強人體中的血流信號，從而實時、連續(xù)動態(tài)地觀察腫瘤內(nèi)的血液灌注情況，現(xiàn)已證實可被用于診斷肝硬化合并肝癌［3］。剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）不僅可通過顏色編碼的圖形反映組織硬度，還可通過確定組織的楊氏模量值定量評估組織的硬度，實現(xiàn)超聲“觸診”［4］。本研究旨在探討CEUS聯(lián)合SWE對肝硬化背景下肝實質(zhì)內(nèi)良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷價值。

資料與方法

一、研究對象

選取2019年1月至2021年2月我院肝硬化患者92例，男47例，女45例，年齡39～76歲，平均（61.32±13.62）歲；其中乙肝病史者48例。所有患者均經(jīng)術(shù)后病理證實有肝實質(zhì)內(nèi)單發(fā)結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)最大徑為12.54～38.17 mm，平均（27.52±8.29）mm。其中惡性組52例，均為肝細胞肝癌；良性組40例，包括肝海綿狀血管瘤28例和肝硬化再生結(jié)節(jié)12例。所有患者術(shù)前均行CEUS、SWE檢查并有完整的檢查資料。排除標(biāo)準：①患者臨床資料不完善；②存在嚴重肝腎功能障礙、其他腫瘤病史及轉(zhuǎn)移灶者；③存在CEUS、SWE檢查禁忌癥者；④已行肝內(nèi)結(jié)節(jié)相關(guān)治療。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.儀器：使用Philips iU Elite彩色多普勒超聲診斷儀，C5-2凸陣探頭，頻率3.0～5.0 MHz；配備SWE功能。

2.CEUS檢查：囑患者取平臥或側(cè)臥位，平靜呼吸，首先常規(guī)超聲掃查肝臟，記錄病灶的位置、大小、回聲特征等情況；然后于肘部淺靜脈依次團注SonoVue混懸液（意大利Bracco公司）2.4 ml、生理鹽水5.0 ml，同時實時觀察病灶灌注情況。CEUS的評價標(biāo)準［5］：①病灶回聲高于肝實質(zhì)回聲則為高增強；②病灶回聲與肝實質(zhì)回聲相同則為等增強；③病灶回聲低于肝實質(zhì)回聲則為低增強。CEUS診斷肝實質(zhì)惡性結(jié)節(jié)的標(biāo)準［5］：動脈相高增強、門脈相或延遲相廓清。

3.SWE檢查：囑患者取平臥位或側(cè)臥位，抬起右臂頭部，屏住呼吸，在二維聲像圖上清晰顯示肝實質(zhì)內(nèi)腫瘤及鄰近肝實質(zhì)。選擇SWE模式，當(dāng)彈性成像的采樣幀大部分充滿顏色，圖像穩(wěn)定在5～6幀時，對圖像進行采集和存儲。打開Q-box，將感興趣區(qū)域放置在病變的位置（放置3個感興趣區(qū)域），盡量避免發(fā)生鈣化和液化的區(qū)域。存儲并記錄病變的楊氏模量最大值（Emax），重復(fù)3次取平均值。SWE診斷肝實質(zhì)惡性腫瘤標(biāo)準［6］：Emax≥39.60 kPa。

4.聯(lián)合診斷標(biāo)準：其中一種檢查方式診斷為惡性為最終診斷結(jié)果。

以上所有操作均由同一具有10年以上肝臟超聲診斷工作經(jīng)驗的醫(yī)師完成。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、兩組一般資料比較

兩組年齡、性別、結(jié)節(jié)最大徑及乙肝病史方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 兩組一般資料比較

二、兩組CEUS特征比較

良、惡性組肝實質(zhì)內(nèi)結(jié)節(jié)動脈相、門脈相及延遲相的CEUS特征比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），其中惡性組肝實質(zhì)內(nèi)結(jié)節(jié)78.85%呈“快進快出”表現(xiàn)，動脈相82.69%表現(xiàn)為高增強，而門脈相61.54%、延遲相78.85%均表現(xiàn)為低增強；良性組肝實質(zhì)內(nèi)結(jié)節(jié)80.00%呈“慢進慢出”表現(xiàn)，動脈相45.00%、門脈相77.50%及延遲相80.00%均表現(xiàn)為等增強。見表2和圖1，2。

表2 兩組CEUS特征比較 例

三、兩組SWE參數(shù)比較

良、惡性組肝實質(zhì)內(nèi)結(jié)節(jié)Emax為（36.49±6.12）kPa、（42.36±5.37）kPa，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=13.517，P=0.000）。見圖1B、2B。

圖1 肝細胞肝癌患者（男，57歲，肝硬化6年）聲像圖

四、CEUS、SWE單獨及聯(lián)合診斷肝實質(zhì)內(nèi)惡性結(jié)節(jié)的效能比較

CEUS聯(lián)合SWE診斷肝實質(zhì)內(nèi)惡性結(jié)節(jié)的準確率、敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值均高于CEUS、SWE單獨診斷，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表3，4。

圖2 肝海綿狀血管瘤患者（男，52歲，肝硬化4年）聲像圖

表3 CEUS、SWE單獨及聯(lián)合鑒別診斷肝實質(zhì)內(nèi)良惡性結(jié)節(jié)結(jié)果 例

討 論

臨床肝臟惡性腫瘤的死亡率高，且患者的年生存率低、術(shù)后易復(fù)發(fā)。由于該病早期臨床表現(xiàn)不典型，多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時已處于疾病發(fā)展的晚期階段，因此，對肝臟惡性腫瘤的早期診斷及治療具有十分重要的臨床意義。目前，常規(guī)超聲是診斷肝臟病變最常用的影像學(xué)方法，但其僅可描述病變的形態(tài)學(xué)特征，缺乏動態(tài)成像來描繪血管分布［7］。CEUS作為一種無創(chuàng)且具有血管分布特征性聲像表現(xiàn)的超聲檢查技術(shù)，也越來越多地應(yīng)用于早期肝硬化背景下結(jié)節(jié)的診斷。實時SWE是基于二維圖像獲得組織楊氏模量值，可以定量評估組織硬度信息。研究［8］表明，Emax對肝臟局灶性病變的鑒別診斷效能較好，因此，本研究SWE檢查中采用Emax作為診斷標(biāo)準。

表4 CEUS、SWE單獨及聯(lián)合診斷肝實質(zhì)內(nèi)惡性結(jié)節(jié)的效能比較 %

本研究CEUS檢查結(jié)果顯示，惡性組與良性組肝實質(zhì)內(nèi)結(jié)節(jié)動脈相、門脈相及延遲相的CEUS特征比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。表明CEUS可用于鑒別肝實質(zhì)內(nèi)結(jié)節(jié)的良惡性，與以往文獻［9-10］結(jié)論一致。惡性組肝實質(zhì)內(nèi)結(jié)節(jié)大部分呈“快進快出”表現(xiàn)，動脈相82.69%表現(xiàn)為高增強，而門脈相61.54%和延遲相78.85%均表現(xiàn)為低增強；然而惡性組仍有部分結(jié)節(jié)在門脈相（36.54%）和延遲相（21.15%）表現(xiàn)為等增強，呈“快進慢出”表現(xiàn)。分析原因為：本研究納入惡性組中的肝細胞肝癌病理類型不同，其中梁索型、實體型主要為肝動脈供血型，假腺管型為門靜脈、肝動脈雙重供血型，均呈“快進快出”表現(xiàn)；而纖維硬化型為乏血供型，即呈“快進慢出”表現(xiàn)。本研究良性組結(jié)節(jié)的病理類型為肝硬化再生結(jié)節(jié)和肝海綿狀血管瘤，其中肝硬化再生結(jié)節(jié)的病理生理過程主要為肝組織損傷、增生而破壞肝實質(zhì)，病灶中的門靜脈、肝靜脈分支可能會發(fā)生扭曲、閉塞，但仍以門靜脈為主要供血方式；而肝海綿狀血管瘤主要為肝臟內(nèi)血管腔呈囊性擴張，形成血竇。因此，肝實質(zhì)內(nèi)良性結(jié)節(jié)在CEUS動脈相、門脈相及延遲相多呈“慢進慢出”表現(xiàn)，與鄰近肝實質(zhì)的強化呈同一性增加或減退的等回聲改變；同樣，本研究良性組仍有少部分結(jié)節(jié)（22.50%）在動脈相表現(xiàn)為高增強，可能為病灶的主要供血動脈為肝動脈所致。

本研究SWE檢查結(jié)果顯示，惡性組肝實質(zhì)內(nèi)結(jié)節(jié)Emax高于良性組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。與Zhang等［11］研究結(jié)論一致，但與宋毅等［12］研究楊氏模量結(jié)論不一致，與所納研究對象的病理類型不同有關(guān)。惡性組肝實質(zhì)內(nèi)結(jié)節(jié)主要由致密的癌巢組織構(gòu)成，可侵入周圍組織，引起周圍組織增生和粘連，因此硬度增加；當(dāng)然也有部分結(jié)節(jié)Emax較低，其原因與病理分化類型有關(guān)，低分化肝癌的癌細胞密度高，且竇腔間隙較高分化肝癌少，因此高分化肝癌Emax較低［10］。而良性組肝實質(zhì)內(nèi)結(jié)節(jié)病理類型主要為肝海綿狀血管瘤，其內(nèi)部由不同直徑的血管腔和不同數(shù)量的纖維組織組成，且血竇血液含量高，因此組織較軟，Emax較低。

本研究對CEUS、SWE單獨及聯(lián)合診斷肝實質(zhì)內(nèi)惡性結(jié)節(jié)效能分析顯示，CEUS聯(lián)合SWE診斷惡性結(jié)節(jié)的準確率、敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值均較單獨診斷高（均P＜0.05），表明聯(lián)合診斷有助于提高對肝硬化背景下肝實質(zhì)內(nèi)良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷價值。本研究CEUS單獨診斷時，有9例肝細胞肝癌增強表現(xiàn)不典型，誤診為良性結(jié)節(jié)，而SWE檢查發(fā)現(xiàn)其中5例硬度值較高，聯(lián)合診斷為惡性。但本研究仍有4例良性結(jié)節(jié)誤判為惡性，分析原因為該4例良性結(jié)節(jié)為肝硬化再生結(jié)節(jié)，其最大徑＜30 mm，CEUS表現(xiàn)不典型，符合惡性結(jié)節(jié)診斷標(biāo)準，另外由于受病灶組織增殖程度影響，SWE提示其Emax較高，結(jié)節(jié)硬度較大，聯(lián)合診斷均誤判。

綜上所述，CEUS聯(lián)合SWE有助于提高對肝硬化背景下肝實質(zhì)內(nèi)良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷價值，對臨床治療方案的制定有一定指導(dǎo)意義。