胡加銀 陳 瀟 何 霖 程 偉 杜 鵬 吳林容 樊 俊 張 哲 李 陶

甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）是指腫瘤術后病理測量最大徑≤10 mm的甲狀腺乳頭狀癌［1］。隨著醫(yī)療水平提高及健康意識的增強，越來越多的無癥狀甲狀腺結節(jié)被發(fā)現(xiàn)，甲狀腺癌發(fā)病率呈較快增長，2014年WHO公布的全球癌癥報告指出，甲狀腺癌新發(fā)病例中超過50%為PTMC［2］。美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會（AACE）［3］提出甲狀腺結節(jié)的處理意見以超聲引導下細針抽吸細胞學檢查（fine needle aspiration cytology，F(xiàn)NAC）結果為依據(jù)，是術前鑒別甲狀腺良惡性結節(jié)敏感性和特異性最高的方法，但由于細胞病理學診斷的局限性，如穿刺標本數(shù)量較少、染色不佳、細胞過于重疊、血細胞及雜質(zhì)成分過多，均可能導致穿刺假陰性、意義不能明確或可疑惡性，仍有10%～40%難以確定其性質(zhì)，臨床處理相對困難。PTMC細針抽吸直徑標準目前存在爭議，F(xiàn)NAC對不同大小分層結節(jié)的診斷效能不同。本研究通過回顧性分析我院經(jīng)手術證實的126例PTMC患者的資料，同時根據(jù)PTMC大小進行分組，旨在探討FNAC聯(lián)合BRAF600E基因檢測對其術前診斷價值。

資料與方法

一、臨床資料

選取2018年5月至2019年10月我院經(jīng)手術病理確診的PTMC患者126例，其中單發(fā)結節(jié)患者71例，多發(fā)結節(jié)患者55例，多發(fā)結節(jié)患者選取二維超聲惡性風險最高者作為FNAC目標結節(jié)，共計126個結節(jié)，依據(jù)二維超聲所測最大徑分為≤5 mm組31例（31個），男9例，女22例，年齡21～64歲，中位年齡40.1歲；5～10 mm組95例（95個），男26例，女69例，年齡23～65歲，中位年齡42.2歲，納入標準：①患者首次行甲狀腺手術；②結節(jié)二維超聲最大徑≤10 mm；③臨床資料完整。排除PTMC以外的其他微小癌或臨床資料不全者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

二、儀器與方法

1.超聲引導下FNAC：使用GELogiq E 9彩色多普勒超聲診斷儀，ML6-15探頭，頻率6～15 MHz。常規(guī)超聲觀察目標結節(jié)位置、內(nèi)部及周邊血流情況，選擇最優(yōu)穿刺路徑，使用2%利多卡因進行局部麻醉后，用22 G×5 cm穿刺針（日本八光）在超聲可視下刺入結節(jié)內(nèi)，退出針芯，反復提拉及旋切約10次。每個結節(jié)常規(guī)穿刺3次，穿刺液實時涂片3～4張并迅速用95%無水酒精進行固定。FNAC病理結果遵循2007年美國國家癌癥研究所推出的Bethesda系統(tǒng)［4］，分為6種不同惡性風險類別診斷，其中Ⅴ類（可疑惡性）及Ⅵ類（惡性）為甲狀腺癌。

2.基因突變檢測：按照人類BRAF基因V600突變檢測試劑盒說明書進行檢測。將細針抽吸穿刺獲取物中的條形物或固體成分迅速挑入基因檢測液，使用北京泛生子基因公司專利“一步法”技術進行建庫，Life測序平臺Intorrent/S5進行測序。將BRAFV600E突變定義為陽性突變。

3.FNAC、BRAFV600E聯(lián)合診斷標準：FNAC診斷為Ⅴ類（可疑惡性）及Ⅵ類（惡性）或BRAFV600E基因檢測突變兩項中任意一項或者兩項同時為陽性診斷為惡性。

三、統(tǒng)計學處理

應用SPSS21.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以例或率表示，組間比較行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、兩組FNAC診斷準確率及基因突變率比較

126個PTMC中，F(xiàn)NAC結果中陽性100個（79.37%）；不確定結節(jié)及誤診結節(jié)26個（20.63%），包括意義不明確11個，標本不滿意11個，誤診為良性4個（3.17%）。其中，≤5 mm組31個，術前FNAC準確診斷18個；5～10 mm組95個，術前FNAC準確診斷82個，5～10 mm組FNAC診斷準確率（86.32%）明顯高于≤5 mm組（58.06%），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）?！? mm組與5～10 mm組BRAFV600E基因突變率分別為90.32%、92.63%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義。見圖1，2。

圖1 PTMC患者（女，43歲）聲像圖、FNAC病理圖、基因檢測結果及術后病理圖

圖2 囊實性PTMC患者（女，38歲）聲像圖、FNAC病理圖、基因檢測結果及術后病理圖

二、FNAC單獨及聯(lián)合BRAFV600E對PTMC診斷結果比較

126個PTMC中，F(xiàn)NAC聯(lián)合BRAFV600E準確診斷122個（96.83%），均明顯高于單獨FNAC或BRAFV600E診斷準確率（均P＜0.05）；FNAC聯(lián)合BRAFV600E基因檢測診斷≤5 mm組、5～10 mm組的準確率分別為93.54%、97.78%，均明顯高于FNAC單獨診斷，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

討 論

一、FNAC在PTMC中的診斷價值

近年來，隨著PTMC發(fā)病率和檢出率明顯增高，其診治受到越來越多的關注。雖然近年甲狀腺癌發(fā)病率急劇增加，但其相關死亡率卻無顯著變化［5］，PTMC過度診斷及過度治療問題引起醫(yī)學界廣泛討論。越來越多的觀點支持對低危PTMC（FNAC提示非高侵襲性的未緊鄰氣管或喉返神經(jīng)的PTMC，且無頸部淋巴結轉(zhuǎn)移和全身轉(zhuǎn)移證據(jù)）采用積極監(jiān)測的處置策略，而非傳統(tǒng)的手術切除［6-7］。對于患者自身診療意愿強烈的高危PTMC，F(xiàn)NAC因其安全、微創(chuàng)、方便、經(jīng)濟等優(yōu)點成為目前國內(nèi)外公認的甲狀腺腫瘤微創(chuàng)診斷方法。但對于PTMC行穿刺活檢的直徑標準并未統(tǒng)一，2016年《甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療專家共識》［8］推薦對直徑＞5 mm的PTMC可行FNAC，建議在超聲引導下進行。穿刺活檢未能明確診斷的BethesdaⅠ類及Ⅲ、Ⅳ類患者必要時可于3個月后重復穿刺活檢。以往文獻［9-11］顯示，≤5 mm組甲狀腺結節(jié)FNAC診斷準確率為74%～96%，明顯高于本研究FNAC診斷準確率（58.06%），分析原因可能為本研究納入≤5 mm組結節(jié)直徑較?。ㄆ骄睆?.8 mm）及數(shù)量較少，可能存在選擇偏倚。本研究顯示，≤5 mm組FNAC診斷準確率（58.06%）明顯低于5～10 mm組（86.31%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；表明結節(jié)越小，診斷準確率越低。建議行FNAC前，應根據(jù)患者需求、穿刺前超聲評估及穿刺醫(yī)師穿刺水平?jīng)Q定是否行細針穿刺，盡量選擇結節(jié)最大徑＞5 mm結節(jié)進行穿刺。

二、基因檢測可有效彌補FNAC的不足

由于FNAC易受結節(jié)小、鈣化嚴重、囊實性結節(jié)實性成分少等諸多因素影響，導致穿刺假陰性、意義不明確的情況較多。2015年美國甲狀腺協(xié)會（ATA）指南［2］推薦對可疑惡性的甲狀腺結節(jié)受檢者進行分子檢測。2016年AACE發(fā)布的《甲狀腺結節(jié)診斷和管理的臨床實踐指南》［3］進一步提出經(jīng)FNAC仍不能確定良惡性的甲狀腺結節(jié)，建議使用分子標志物進行輔助診斷。BRAF基因突變是甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）最常見的分子標志物，BRAF基因突變中的98%為V600E突變［12］，研究［13-14］表明，應用BRAFV600E基因突變檢測診斷PTC的特異性達99.8%，為PTC特異性較高的診斷標志物之一；且其聯(lián)合FNAC可將活檢準確率從70.0%提高到85.3%，而本研究中FNAC聯(lián)合BRAFV600E基因突變檢測后PTMC術前診斷準確率從79.37%提高到96.83%，且FNAC聯(lián)合BRAFV600E基因檢測診斷≤5 mm組、5～10 mm組的準確率分別為93.54%、97.78%，均明顯高于FNAC單獨診斷，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。提示BRAFV600E基因檢測可以作為這類結節(jié)術前的一種重要分子標志物，有效彌補FNAC因穿刺標本量少、染色不佳、細胞過于重疊、血細胞及雜質(zhì)成分過多導致病理結果出現(xiàn)較多假陰性及假陽性等診斷不足，為指導臨床選擇最佳的治療方案提供重要依據(jù)。本研究中≤5 mm組及5～10 mm組結節(jié)基因突變率分別為90.32%及92.63%，顯著高于以往文獻［15-16］結果，分析原因為本研究納入病例均經(jīng)FNAC及BRAFV600E突變檢測聯(lián)合診斷，較多BRAFV600E基因檢測為陽性病例選擇了手術治療，而檢測為陰性者因未采取積極措施被排除［17］。

本研究中共26個PTMC術前FNAC未準確診斷，分析原因為：①其中18個結節(jié)偏小，最大徑0.3～0.9 cm，精確定位較難，穿刺提取的有效細胞量不足，對FNAC結果判讀影響較大；②5個結節(jié)內(nèi)部及邊緣可見粗大鈣化，結節(jié)內(nèi)部鈣化嚴重，穿刺獲取的有效細胞量少，F(xiàn)NAC診斷困難；③3個結節(jié)為囊實性結節(jié)，結節(jié)實性回聲呈偏心性分布，實性部分較少導致穿刺標本中獲取有效細胞量不足，導致FNAC判讀困難。在實際工作中細針抽吸穿刺液中條狀物會影響涂片質(zhì)量，通常被舍棄，本研究發(fā)現(xiàn)這些條形組織樣本含有大量DNA，即使細胞學上細胞數(shù)量有限或無診斷意義，但足以進行基因突變測試。本研究在FNAC診斷基礎上聯(lián)合BRAFV600E基因檢測，提示其中22個結節(jié)發(fā)生基因突變?？梢?，F(xiàn)NAC聯(lián)合BRAFV600E基因檢測能顯著提高結節(jié)的診斷準確率，避免重復穿刺給患者帶來的創(chuàng)傷，同時也為臨床決策提供了更多信息。

綜上所述，F(xiàn)NAC聯(lián)合BRAFV600E基因檢測可提高PTMC的診斷準確率，且對5～10 mm PTMC的診斷準確率更高。但本研究為回顧性分析，且樣本量較小，可能存在選擇性偏倚問題，需今后更多研究的進一步探討。