陳麗芳， 鄧姚， 曹嘉婧， 李斌

疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis rlated groups，DRGs)是以病例的診斷和(或)操作作為病例組合的基本依據(jù)，綜合考慮病例的個(gè)體特征如年齡、并發(fā)癥、伴隨癥等，將臨床診療過程相近、資源消耗相似的病例分到同一個(gè)DRGs組進(jìn)行專項(xiàng)管理的體系[1]。DRGs是目前國際上比較成熟的一種醫(yī)療服務(wù)績效評(píng)價(jià)方法，它綜合考慮了疾病病情的嚴(yán)重程度、治療方法的復(fù)雜程度和醫(yī)療資源的使用強(qiáng)度[2]。2017年6月20日，國務(wù)院辦公廳在《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2017〕55號(hào))中提出：“自2017年起，為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算管理，全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，同時(shí)選擇部分地區(qū)開展DRGs付費(fèi)試點(diǎn)”[3]。醫(yī)院應(yīng)用DRGs這一管理工具有利于推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升績效、加強(qiáng)精細(xì)化管理。本研究基于DRGs對某縣級(jí)醫(yī)院骨科?？?017—2019年的醫(yī)療服務(wù)績效進(jìn)行評(píng)價(jià)，以期為持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)水平、加強(qiáng)專科建設(shè)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

數(shù)據(jù)來源于2017年1月—2019年12月江蘇省某縣級(jí)醫(yī)院的住院病案首頁，排除住院天數(shù)>60天和住院費(fèi)用<5元的病例，共入組22 574例數(shù)據(jù)。研究對象為骨科?？?即A、B、C、D四個(gè)病區(qū))，其中A病區(qū)收治的患者多是膝、足踝、四肢疾病；B病區(qū)收治的患者多是脊柱、四肢疾病；C病區(qū)收治的患者多是盆骨、髖、四肢疾??；D病區(qū)收治的多是手外創(chuàng)傷患者。

1.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)

以CN-DRGs分組器作為風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整工具，從能力、效率和安全3個(gè)維度對骨科不同病區(qū)及不同時(shí)間的醫(yī)療服務(wù)水平進(jìn)行比較。具體指標(biāo)及其評(píng)價(jià)內(nèi)容見表1。DRGs組數(shù)、總權(quán)重和病例綜合指數(shù)(CMI)值為高優(yōu)指標(biāo)，時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)和低風(fēng)險(xiǎn)死亡率為低優(yōu)指標(biāo)。

表1 基于DRGs進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)績效評(píng)價(jià)的三大維度指標(biāo)

1.3 評(píng)價(jià)方法

以綜合指數(shù)法作為績效評(píng)價(jià)方法。該方法首先以全院所有科室各評(píng)價(jià)指標(biāo)全年的均值作為標(biāo)準(zhǔn)值，對各指標(biāo)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理，其中高優(yōu)指標(biāo)的計(jì)算公式為實(shí)際值/標(biāo)準(zhǔn)值，低優(yōu)指標(biāo)的計(jì)算公式為標(biāo)準(zhǔn)值/實(shí)際值。由于低風(fēng)險(xiǎn)死亡率大多為零，因此先由低到高進(jìn)行賦值，“0”賦值100%，“0<低風(fēng)險(xiǎn)死亡率<0.05%”賦值90%，“0.05%≤低風(fēng)險(xiǎn)死亡率<0.1%”賦值80%，以此類推[4]。最后，根據(jù)“同一維度相乘，不同維度相加”的原則計(jì)算總的綜合指數(shù)。綜合指數(shù)值越高，說明績效評(píng)價(jià)結(jié)果越好。

1.4 數(shù)據(jù)分析

采用Excel 2013和SAS 9.2處理和分析數(shù)據(jù)。應(yīng)用綜合指數(shù)法建立綜合評(píng)價(jià)模型，從橫向和縱向進(jìn)行比較分析，再進(jìn)一步分析病種結(jié)構(gòu)的差異。根據(jù)收治病種的醫(yī)療技術(shù)難度，將病種難度分為三個(gè)層次，即相對權(quán)重(relative weight，RW)≤1、12[5]。根據(jù)二八定律，對占比前80%的病種在各病區(qū)的分布情況進(jìn)行分析，并找出各病區(qū)的優(yōu)勢病種和劣勢病種。

2 結(jié)果

2.1 綜合指數(shù)法的評(píng)價(jià)結(jié)果

從不同維度對2017—2019年A、B、C、D病區(qū)的醫(yī)療服務(wù)水平進(jìn)行評(píng)價(jià)。2017年綜合指數(shù)和服務(wù)能力指數(shù)排名順位相同，依次為C、B、A和D病區(qū)；服務(wù)效率指數(shù)排序第一的是D病區(qū)，其次是A、B和C病區(qū)；四個(gè)病區(qū)的低風(fēng)險(xiǎn)死亡率均為零，因此醫(yī)療安全指數(shù)相同。2018年各指標(biāo)值的排序順位與2017年相比未產(chǎn)生變化，但2018年D病區(qū)的綜合指數(shù)值和能力指數(shù)值較2017年有所下滑，其余三個(gè)病區(qū)均有所上升；在服務(wù)效率方面，A和B病區(qū)的效率指數(shù)略有下降，C和D病區(qū)略有提升；安全指數(shù)仍然相同。2019年B病區(qū)的綜合指數(shù)排名和能力指數(shù)排名均超過C病區(qū)，躍居首位，其余病區(qū)各指標(biāo)排名無變化。此外，除D病區(qū)外，其余三個(gè)病區(qū)2019年的綜合指數(shù)值和能力指數(shù)值均呈現(xiàn)增長趨勢；四個(gè)病區(qū)的效率指數(shù)值均表現(xiàn)為增高；安全指數(shù)值不變。見表2。

表2 應(yīng)用綜合指數(shù)法對2017—2019年骨科4個(gè)病區(qū)進(jìn)行績效評(píng)價(jià)的結(jié)果

2.2 病種結(jié)構(gòu)的比較

對2019年骨科收治的病種按難度結(jié)構(gòu)進(jìn)行分區(qū)。RW≤1層次疾病占比最高，出院人數(shù)為4 200人，占51.02%；12層次出院人數(shù)為2 571，占31.24%。A病區(qū)在各層次中占比相對比較均衡，B、C病區(qū)在RW≤1和RW>2層次中占比均較高，D病區(qū)在RW≤1層次中占比最高。見表3。

2019年骨科共涉及159個(gè)DRGs組，其中80%出院病例(人數(shù)/總出院人數(shù))被分到當(dāng)中29個(gè)組，占骨科全部DRGs組數(shù)的18.23%。本文選取這部分DRGs組進(jìn)行分析。骨科收治的主要病種為IC35、IH35、IG15、IU25、IF15、IF25、IB25、VB15、IC15、JJ15和IS39，這11個(gè)病種占到出院人數(shù)的50%以上。在各病區(qū)占比前五的病種中，A病區(qū)IF25和IC33的RW值大于2，IH35和IS39的RW值小于1；B病區(qū)IB15和IB25的RW值大于2，IH35、IU25和IU23的RW值小于1；C病區(qū)IC15、IF23和IF25的RW值大于2，IH35和IZ15的RW值小于1；D病區(qū)無RW值大于2的病種，IG15、VB15、JJ15和IH25的RW值均小于1。見表4。

表3 2019年骨科?？撇》N難度結(jié)構(gòu)分區(qū)情況

表4 2019年骨科?？普急惹?0%的病種在各病區(qū)的分布情況

3 討論

3.1 DRGs的科學(xué)性和可靠性

醫(yī)院內(nèi)部開展醫(yī)療服務(wù)績效評(píng)價(jià)對于醫(yī)院管理和科室管理具有重要意義，通過各科室之間的橫向比較和科室自身的縱向比較，不僅能幫助科室發(fā)現(xiàn)自身的優(yōu)勢和短板，同時(shí)還可以幫助醫(yī)院管理者更加全面地了解各科室的運(yùn)行情況[6]。DRGs通過“病例組合”的方式，有效解決了不同科室收治的患者疾病類型各異、不同疾病的治療難度與風(fēng)險(xiǎn)各異等問題，使各個(gè)病例具有可比性[7]。同時(shí)，DRGs從能力、效率和安全3個(gè)維度出發(fā)，對不同科室進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，可以得出相對科學(xué)可靠的評(píng)價(jià)結(jié)果[8]。2019年1月16日，國務(wù)院辦公廳在《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績效考核工作的意見》(國辦發(fā)〔2019〕4號(hào))中提出，公立三級(jí)醫(yī)院績效評(píng)價(jià)方法具體項(xiàng)目中也有部分項(xiàng)目利用DRGs評(píng)價(jià)指標(biāo)作為參考，進(jìn)一步體現(xiàn)了DRGs的重要性[9]。

3.2 綜合指數(shù)法的優(yōu)勢

目前，常用的綜合評(píng)價(jià)方法包括綜合指數(shù)法、密切值法、秩和比(rank-sum ratio，RSR)法、主成分分析法等，其種類繁多，各有優(yōu)劣[10]。綜合指數(shù)法的特點(diǎn)是計(jì)算方法簡單，對樣本無特殊要求，數(shù)據(jù)信息損失少，使用范圍廣泛，但評(píng)價(jià)結(jié)果往往受到指標(biāo)體系的選擇和分類方法的影響[11]。運(yùn)用綜合指數(shù)法對不同科室的績效水平進(jìn)行比較，既可以得到綜合指數(shù)排名，了解各科室的整體醫(yī)療服務(wù)水平，也可以把綜合指數(shù)分解成多個(gè)維度的相關(guān)指標(biāo)，綜合考量多個(gè)個(gè)體指標(biāo)的水平及其變化對科室整體實(shí)力的影響。

3.3 醫(yī)療服務(wù)績效評(píng)價(jià)

雖然同為骨科?？?，但四個(gè)科室間的醫(yī)療服務(wù)水平存在明顯差異，且隨時(shí)間變化表現(xiàn)出不同的發(fā)展態(tài)勢。本文利用DRGs，通過橫向和縱向比較，尋找科室發(fā)展過程中的亮點(diǎn)及存在的問題，有助于優(yōu)化各科室的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，提高臨床科室的醫(yī)療質(zhì)量。

從橫向看，四個(gè)病區(qū)在三年間的綜合績效排名相對穩(wěn)定。由于四個(gè)科室的低風(fēng)險(xiǎn)死亡率均為零，因此差異主要來源于服務(wù)能力和服務(wù)效率。其中，A、B、C病區(qū)的DRGs組數(shù)、總權(quán)重和CMI值相對較高，但時(shí)間指數(shù)和效率指數(shù)均大于1，提示這三個(gè)科室的優(yōu)勢在于收治病種較多、服務(wù)總產(chǎn)出較多以及收治病例整體技術(shù)難度較大，未來應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)診療規(guī)范，優(yōu)化診療流程，制定科學(xué)合理的臨床路徑并提高執(zhí)行率，合理控制患者的住院時(shí)間和費(fèi)用，進(jìn)一步提高服務(wù)效率，擠出內(nèi)部利潤。D病區(qū)的費(fèi)用指數(shù)較低，時(shí)間指數(shù)雖然大于1，但在四者之中最低，因此服務(wù)效率相對較高，其缺點(diǎn)是DRGs組數(shù)、總權(quán)重和CMI值相對較低，可能與D病區(qū)收治的多是手外創(chuàng)傷患者有關(guān)，因此，該科室在保持效率較高優(yōu)勢的同時(shí)，應(yīng)不斷擴(kuò)大收治病種的多樣性，提高疑難雜癥的診治能力，減少低CMI值患者，或開始日間病房，從而促進(jìn)科室整體服務(wù)水平的提升。

從縱向看，A、B、C病區(qū)的綜合指數(shù)值在三年內(nèi)均呈現(xiàn)持續(xù)上升的趨勢，雖然期間各指標(biāo)值有所波動(dòng)，但符合科室良性發(fā)展的規(guī)律。如2017—2019年A病區(qū)雖然住院時(shí)間和住院費(fèi)用不斷升高，但其覆蓋的病種范圍也在不斷擴(kuò)大，同時(shí)收治的病例難度系數(shù)也在提高，總體上醫(yī)療服務(wù)水平有所提升。此外，最值得關(guān)注的是，D病區(qū)的綜合指數(shù)值在三年內(nèi)表現(xiàn)出緩慢下降的趨勢，其總權(quán)重、CMI值降低的同時(shí)，患者住院所需時(shí)間卻在不斷變長，這一結(jié)果應(yīng)當(dāng)引起高度重視，科室須及時(shí)查明原因，采取針對性措施，如引進(jìn)高水平專業(yè)人才、與兄弟科室合作、加強(qiáng)時(shí)間管理等。

3.4 病種結(jié)構(gòu)分析

通過梳理RW值，分析病種結(jié)構(gòu)的差異，發(fā)現(xiàn)優(yōu)勢及劣勢病種，有利于科室自我修正方向，不斷提升專科能力。在各病區(qū)占比前五的病種中，每個(gè)病區(qū)至少存在兩個(gè)RW值小于1的病種，應(yīng)結(jié)合自身和醫(yī)院能力，積極開展日間手術(shù)，提高效率，降低診療費(fèi)用；A、B、C病區(qū)均存在兩個(gè)以上RW值大于2的病種，應(yīng)積極推動(dòng)各自優(yōu)勢病種的發(fā)展，加強(qiáng)專科建設(shè)，打造?？铺厣?；針對D病區(qū)，建議與兄弟科室合作，擴(kuò)大學(xué)科影響力。各科室應(yīng)積極開展加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)項(xiàng)目，提高?？普w實(shí)力和效率。

總之，DRGs從多維的角度真實(shí)、客觀、數(shù)據(jù)化地展現(xiàn)科室的醫(yī)療服務(wù)水平，使績效評(píng)價(jià)結(jié)果更具可比性和可靠性?；贒RGs，各評(píng)價(jià)指標(biāo)得以細(xì)化，績效考評(píng)的深度和廣度得以拓展，真正展現(xiàn)了臨床科室的醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、服務(wù)效率和效益，幫助醫(yī)院利用大數(shù)據(jù)進(jìn)行關(guān)鍵決策。通過績效考評(píng)，可以明確醫(yī)院的優(yōu)勢學(xué)科和優(yōu)勢病種，揚(yáng)長補(bǔ)短，科學(xué)均衡發(fā)展。