戴蘇云, 向文海, 崔麗笙, 歐陽玉臣, 丁 潔, 封慧萍, 董家豪

(上海市嘉定區(qū)南翔醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科, 上海, 201802)

腦卒中患者常伴有吞咽障礙及流涎癥狀，其中腦卒中后吞咽障礙的發(fā)病率高達70%[1], 而80%～90%的腦卒中吞咽障礙患者伴有流涎癥狀[2]。吞咽障礙可引發(fā)脫水、營養(yǎng)不良及肺炎等并發(fā)癥[3], 而腦卒中患者發(fā)生吞咽障礙后更易出現(xiàn)抑郁情緒[4]。流涎不僅會影響患者自尊，使其產(chǎn)生社會孤立感，而且易引起口腔周圍皮炎，增加口腔細菌數(shù)量，引發(fā)口臭，口腔內(nèi)過多的涎水也更易引發(fā)嗆咳及吸入性肺炎[5]。神經(jīng)肌肉電刺激(NMES)是目前治療吞咽障礙和流涎的常用方法，具有無創(chuàng)、簡單易操作、價格低廉等優(yōu)點，臨床療效良好[6]。相關(guān)研究[7]指出，綜合康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于腦卒中患者吞咽障礙及流涎的治療中可收到優(yōu)良的臨床效果。本研究觀察了在NMES和常規(guī)吞咽治療基礎(chǔ)上加施口腔感知覺訓(xùn)練對腦卒中后吞咽障礙及流涎患者的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2021年3月在上海市嘉定區(qū)南翔醫(yī)院康復(fù)科和神經(jīng)內(nèi)科住院的79例患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 年齡40～85歲，病程<1個月者; ② 符合《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》[8]中的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類依據(jù)，并經(jīng)顱腦CT或MRI檢查確診的首次發(fā)病者; ③神志清楚，無認知障礙，簡易智力狀態(tài)檢查量表[9](MMSE)評分>24分，能配合康復(fù)治療者; ④ 生命體征穩(wěn)定并存在不同程度的吞咽障礙及流涎癥狀者; ⑤ 既往無吞咽障礙及流涎病史者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 合并嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器疾病者; ② 患有嚴(yán)重認知障礙及失語癥、精神障礙者; ③ 吞咽障礙及流涎由其他器質(zhì)性疾病引起者。采用隨機數(shù)表法將患者分為對照組39例和觀察組40例。對照組男26例，女13例，平均年齡(66.67±9.03)歲; 觀察組男27例，女13例，平均年齡(67.03±9.56)歲。2組患者年齡、性別等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。本研究經(jīng)上海市嘉定區(qū)南翔醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會審核批準(zhǔn)，患者或其家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

對照組患者接受NMES和常規(guī)吞咽治療。⑴ NMES: 由經(jīng)過培訓(xùn)的治療師應(yīng)用吞咽功能障礙治療儀(蘇州好博公司HB610B型號)對患者進行治療，每次治療20 min, 每周5次, 4周為1個療程。操作時，將機器頻率設(shè)定為80 Hz, 刺激強度調(diào)整為0～20 mA, 用酒精棉球清潔治療部位的皮膚，電流強度及電極貼放位置由治療師根據(jù)患者吞咽障礙病情程度、感覺及吞咽障礙類型等進行調(diào)節(jié)[10]。治療過程中，刺激強度以患者能耐受為宜，并囑患者做用力空吞咽的同步練習(xí)。⑵ 常規(guī)吞咽治療: ① 下頜、唇、舌的運動訓(xùn)練和直接訓(xùn)練。下頜訓(xùn)練做被動或主動的上下、左右、前后活動，并做咀嚼研磨活動; 唇部訓(xùn)練做被動、主動或抗阻的閉唇、展唇、縮唇、抿唇、雙頰內(nèi)縮和閉唇鼓腮活動; 舌部訓(xùn)練做被動、主動或抗阻的舌前伸、后縮、上下、向兩側(cè)和環(huán)繞活動。每個動作做9～20次，保持4～10 s。用冰刺激腭咽弓10次; 做吹面紙、吹泡泡等呼吸訓(xùn)練; 做喉上抬訓(xùn)練。② 直接攝食訓(xùn)練，患者取坐位或半坐臥位，頸部前屈30 °左右，偏癱側(cè)肩部以枕墊起，選擇密度均勻、黏度適當(dāng)、不易松散的食物，確保每一口吞完，再進行下一口攝食訓(xùn)練。每次治療20 min, 每周5次, 4周為1個療程。

觀察組在對照組的基礎(chǔ)上再輔以口腔感知覺訓(xùn)練(包括冷熱水交替刺激和檸檬棒、吸舌器、改良振動棒等相關(guān)訓(xùn)練)，每次10 min, 每周5次，持續(xù)4周為1個療程。⑴ 冷熱水交替刺激: 用蘸有0～5 ℃冰水和蘸有50～55 ℃溫?zé)崴拿藓灲惶娲碳た趦?nèi)前咽弓、口腔內(nèi)雙頰和舌面各3～5次，每次接觸黏膜2～5 s, 移開棉簽，并詢問患者的局部感受。⑵ 口腔檸檬棒深層咽肌刺激: 用檸檬棒刺激舌根部、軟腭、上咽與中部咽縮肌，做3～5次; 讓患者聞檸檬棒、風(fēng)油精、薄荷和進食一些有氣味的食物(如麻油、胡椒等)。⑶ 吸舌器訓(xùn)練: ① 用吸舌器吸住患者舌尖部，輕輕牽拉，做往返和雙向繞唇的運動，重復(fù)約10 次; ② 將吸嘴放于舌和上顎之間，訓(xùn)練患者用舌頭反復(fù)擠壓吸嘴，重復(fù)約10 次; ③ 在主動、被動訓(xùn)練完成較好的基礎(chǔ)上，讓患者進行抗阻的伸舌、收舌和繞唇等運動。⑷ 改良振動棒訓(xùn)練: 將改良振動棒放置于患者唇、頰、舌、咽喉壁、軟腭等部位，開啟電源后振動，振動器的頭部在口腔內(nèi)外滑動，可刺激到人手刺激不到的部位。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前與治療后(4周療程結(jié)束后)，專業(yè)人員以盲法應(yīng)用治療前功能性經(jīng)口攝食量表(FOIS)和教師流涎分級法(TDS)評估2組患者的吞咽功能和流涎情況進行評估。① FOIS分級: 根據(jù)患者吞咽食物形態(tài)及營養(yǎng)攝取途徑進行評估，分為7級。1級，不能經(jīng)口進食; 2級，依賴管飼進食，最小量嘗試進食食物或液體; 3級，依賴管飼進食，經(jīng)口進食單一質(zhì)地的食物或液體; 4級，完全經(jīng)口進食單一質(zhì)地的食物; 5級，完全經(jīng)口進食多種質(zhì)地的食物，但需要特殊的準(zhǔn)備或代償; 6級，完全經(jīng)口進食，不需要特殊的準(zhǔn)備，但有特殊的食物限制; 7級，完全經(jīng)口進食，沒有限制[11]。吞咽功能臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn): 痊愈，吞咽困難消失; 顯效，吞咽困難明顯改善, FOIS分級提高≥2個級別; 好轉(zhuǎn)，吞咽困難改善, FOIS分級提高1個級別; 無效，吞咽困難改善不顯著, FOIS評級無變化[12]。② TDS分級: 根據(jù)患者流涎情況評估，分為5級。Ⅰ級，不流涎; Ⅱ級，小量或偶爾流涎; Ⅲ級，不時流涎; Ⅳ級，經(jīng)常流涎; Ⅴ級，流涎成線，胸前經(jīng)常弄濕。流涎臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn): 顯效，流涎癥狀減輕2級; 有效，流涎癥狀減輕1級; 無效，流涎癥狀無改善[13-14]。

治療后3、6個月進行隨訪，分別評估2組患者的療效。隨訪療效評估標(biāo)準(zhǔn): 痊愈，指FOIS和TDS評估癥狀均消失; 好轉(zhuǎn)，指FOIS和TDS的評估結(jié)果至少進步1級，即FOIS分級至少提高1級和(或)TDS分級至少降低1級; 無效，F(xiàn)OIS和TDS評估結(jié)果均無變化; 復(fù)發(fā)，指FOIS或TDS的評估結(jié)果退步1級。有效率=痊愈率+好轉(zhuǎn)率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 治療前后FOIS和TDS評估結(jié)果比較

治療前, 2組患者FOIS和TDS評估結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 治療后, 2組患者FOIS分級均高于治療前, TDS分級均低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); 觀察組治療后的FOIS分級高于對照組, TDS分級低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1、表2。

2.2 治療后3、6個月隨訪療效比較

治療后3、6個月隨訪，觀察組的有效率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表1 2組患者治療前后FOIS和TDS評估結(jié)果 例

表2 2組患者治療前后FOIS和TDS分級比較 級

表3 2組3、6 個月隨訪療效比較

3 討 論

腦卒中后由于延髓的疑核、舌下神經(jīng)核或其下運動神經(jīng)元神經(jīng)損害所致的真性球麻痹，或運動皮質(zhì)及其發(fā)出的皮質(zhì)腦干束受損所致的假性球麻痹，支配口唇舌的中樞神經(jīng)受損或傳導(dǎo)障礙，引起口唇舌咽和食管的功能受損而導(dǎo)致吞咽障礙[15-17]。流涎與吞咽障礙相輔相成，口唇舌咽和食管的功能受損會影響口腔對唾液的控制能力，從而引起或加重流涎癥狀[18-20]。

口腔感知覺障礙患者常無法準(zhǔn)確感知食物與涎水，影響食物與唾液攪拌、研磨及向咽部推送，從而引起或加重吞咽障礙; 涎水過多時若不能及時吞咽而溢出嘴角，可引起或加重流涎?？谇桓兄X訓(xùn)練主要圍繞口腔味覺、溫度覺、觸覺和口腔反射的減弱或喪失來展開治療。研究[21-23]發(fā)現(xiàn)，口腔冰刺激和熱刺激均可有效地提高口腔內(nèi)的敏感性，增加感覺輸入，興奮神經(jīng)元，從而改善吞咽過程中的神經(jīng)肌肉活動，增強吞咽反射。陳歡等[24]發(fā)現(xiàn)，冷熱交替刺激患者面部及口腔內(nèi)黏膜，能促使口腔感知覺恢復(fù)，明顯改善吞咽功能和流涎癥狀。王玲等[25]證實，用風(fēng)油精進行口腔護理，可促進腦卒中患者吞咽功能的恢復(fù)。相關(guān)研究[26-29]指出，用酸、苦等芬芳味物質(zhì)的氣味刺激嗅覺，有利于加強外周感覺傳入即嗅覺信息傳遞，興奮吞咽皮層，可縮短食團推送時間，促進食團下咽。應(yīng)用吸舌器刺激患者口腔感知覺恢復(fù)，對于腦卒中后吞咽功能的恢復(fù)有很大幫助[30-31]。

本研究采用的口腔感知覺訓(xùn)練是通過刺激味覺、溫度覺、觸覺和口腔反射來影響皮膚感受器，調(diào)整感覺通路的興奮性，加強其與中樞神經(jīng)的聯(lián)系，重建神經(jīng)功能網(wǎng)絡(luò)，改善吞咽過程中的神經(jīng)肌肉活動?？谇桓兄X的改善，可提高患者口腔對食物和涎水的感知度和控制度，減少食物和涎水在口腔內(nèi)的殘留，縮短食團在口腔的運送時間，加快吞咽啟動，從而改善吞咽障礙和流涎。本研究結(jié)果顯示，治療后，對照組和觀察組患者的吞咽功能及流涎情況均較治療前顯著好轉(zhuǎn)，且觀察組的療效顯著優(yōu)于對照組。由此表明，在NMES和常規(guī)吞咽治療的基礎(chǔ)上進行口腔感知覺訓(xùn)練，可加強患者口腔對食物與涎水的辨識度與控制力，減少流涎，提高口腔處理食團和吞咽系統(tǒng)運作的效能，從而改善進食。

本研究不足之處包括樣本數(shù)量偏少，受科研條件限制而未在治療前后采用電視X線透視吞咽功能檢查(VFSS)評估患者吞咽功能等。VFSS被稱為臨床評估口咽期吞咽障礙的金標(biāo)準(zhǔn)，具有操作較簡便、安全性高、可重復(fù)、準(zhǔn)確度高等優(yōu)點，可更直觀地評估腦卒中后吞咽障礙程度和判斷有無誤吸，為進食方案的選擇提供更好的參考。未來的臨床研究應(yīng)完善實驗設(shè)計，探討口腔感知覺訓(xùn)練在促進吞咽功能恢復(fù)和改善流涎方面的相關(guān)機制，從而進一步驗證口腔感知覺訓(xùn)練對腦卒中后吞咽障礙及流涎的療效。

綜上所述，在NMES和常規(guī)吞咽治療的基礎(chǔ)上輔以口腔感知覺訓(xùn)練，能顯著改善腦卒中后患者吞咽功能和流涎情況。該治療方法適用于不同年齡患者，且安全性高。