張萌 李榮俊

[摘要] 目的 探討延期聯(lián)合入路三鋼板內固定術在Pilon骨折合并腓骨骨折中的應用。 方法 采用前瞻性研究，選取2018年7月至2020年6月間大連大學附屬中山醫(yī)院及大連市第二人民醫(yī)院骨科收治的108例Pilon骨折合并腓骨骨折患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，每組各54例，對照組采用解剖鋼板內固定術，觀察組采用延期踝關節(jié)前后聯(lián)合入路三鋼板內固定術，對兩組患者的手術指標、踝關節(jié)功能評分、損傷關節(jié)面復位進行比較。 結果 觀察組患者的手術時間、下床負重時間、住院時間、骨折愈合時間、切口長度明顯短于對照組（P<0.001）;觀察組術中出血量少于對照組（P<0.001）。觀察組患者術后3、6個月的行走、跑動、踝關節(jié)穩(wěn)定性評分、活動評分高于對照組（P<0.001）;觀察組患者的損傷關節(jié)面復位優(yōu)良率為94.44%（51/54），高于對照組的68.52%（37/54），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結論 延期聯(lián)合入路三鋼板內固定術可明顯改善Pilon骨折合并腓骨骨折患者手術情況及損傷關節(jié)面復位，有助于踝關節(jié)功能恢復，預防術后并發(fā)癥，縮短住院時間，體現(xiàn)了該治療方案在特殊骨折治療中的顯著優(yōu)勢，值得臨床推廣實踐。

[關鍵詞] Pilon骨折;腓骨骨折;骨折固定術;手術情況;踝關節(jié)功能評分;復位情況

[中圖分類號] R683.42? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）02-0076-04

Application of delayed internal fixation with three plates in the treatment of Pilon fracture combined with fractures of fibula

ZHANG Meng1? ?LI Rongjun2

1.Department of Orthopaedics， Affiliated Zhongshan Hospital of Dalian University， Dalian? ?116001， China; 2.Department of Orthopaedics， the Second People′s Hospital of Dalian， Dalian? ?116011， China

[Abstract] Objective To explore the application of delayed internal fixation with three plates in Pilon fracture complicated with fractures of fibula. Methods A prospective study was conducted on 108 patients with Pilon fracture and fibular fracture admitted to the Department of Orthopaedics of Affiliated Zhongshan Hospital of Dalian University and the Second People′s Hospital of Dalian from July 2018 to June 2020 selected as the research objects. They were randomly divided into the control group and the observation group， with 54 cases in each group. The control group was treated with internal fixation with anatomical plate， while the observation group was treated with delayed internal fixation through anteromedial and posterolateral approach of ankle joint with three plates. The operation indexes， scores of ankle joint function and injured articular surface reduction of the two groups were compared. Results The operation time， weight bearing time， hospitalization time， fracture healing time and incision length of the patients in the observation group were significantly shorter than those in the control group （P<0.001）. The amount of bleeding in the observation group was less than that in the control group （P<0.001）. The walk， run， ankle stability scores and activity scores in the observation group at 3 months and 6 months after operation were higher than those the control group （P<0.001）. The excellent and good rate of reduction of injured articular surface in the observation group was 94.44% （51/54）， which was higher than that of 68.52%（37/54） in the control group ， with statistically significant difference （P<0.05）. Conclusion Delayed internal fixation with three plates can significantly improve the operation condition and reduction of injured articular surface of patients with Pilon fracture complicated with fractures of fibula， which is helpful to the recovery of ankle joint function， prevent postoperative complications， and shorten the length of hospital stay. It reflects the significant advantages of this treatment scheme in the treatment of special fractures， and is worthy of clinical practice.

[Key words] Pilon fracture; Fracture of fibula; Fracture fixation; Operation condition; Ankle function score; Reduction condition

Pilon骨折主要是因車禍、高墜等高能量暴力因素導致脛骨遠端關節(jié)面和干骺端骨折，其中75%以上伴有腓骨骨折等。尤其是 Rüedi-Allg？觟wer Ⅲ型Pilon骨折多伴有踝關節(jié)周圍軟組織損傷，關節(jié)面和干骺端呈壓縮性、粉粹性。若不及時治療可能導致關節(jié)僵硬、強直等，甚至可能導致肢體壞死等，嚴重降低患者生活質量[1-2]。由于解剖鋼板內固定術等傳統(tǒng)治療方法受局部軟組織條件限制，導致骨折復位及固定難度較大，且術后易出現(xiàn)傷口感染、皮膚軟組織壞死等并發(fā)癥，嚴重影響踝關節(jié)功能恢復[3]。既往研究發(fā)現(xiàn)[4]，踝關節(jié)前內側入路聯(lián)合后外側入路三鋼板復位固定在三踝骨折治療中已取得較好效果，但在Pilon骨折治療研究中缺乏可行性報告。本研究將聯(lián)合后外側入路三鋼板復位固定治療方法應用于Pilon骨折合并腓骨骨折的治療中，以探討其預后恢復效果，旨在為臨床提供指導，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經大連大學附屬中山醫(yī)院和大連市第二人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。采用前瞻性研究，選取2018年7月至2020年6月間大連大學附屬中山醫(yī)院和大連市第二人民醫(yī)院骨科收治的108例Pilon骨折合并腓骨骨折患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，每組各54例。對照組采用解剖鋼板內固定術，觀察組采用延期踝關節(jié)前后聯(lián)合入路三鋼板內固定術。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.1.1 納入標準? （1）均符合《中醫(yī)骨傷科循證臨床實踐指南制定共性問題的專家共識》[5]中關于Pilon骨折合并腓骨骨折的診療標準且均經X線片或CT檢查確診為閉合性骨折;（2）根據(jù) Rüedi-Allg？觟wer分型，所有患者均為Ⅲ型骨折;（3）患者年齡<65歲，>18歲;（4）門診復查資料及術后隨訪資料完整者;（5）均獲得患者及家屬同意，并簽署知情同意書。

1.1.2 排除標準? （1）合并肝、腎、肺等其他器官嚴重疾病且不耐受手術者;（2）病理性骨折或陳舊性骨折者;（3）合并患肢脈管炎、周圍神經病等影響傷口愈合者;（4）伴有韌帶損傷且術后無法進行功能鍛煉者。

1.2 方法

入院后，兩組患者均行消腫、制動、止痛、藥物補液等常規(guī)治療以及X線片、CT等常規(guī)檢查。兩組患者均取俯臥位，于術前30 min使用抗生素預防感染，采用持續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，并在患側大腿根部放置氣壓止血帶后進行手術。

1.2.1 對照組? 采用解剖鋼板內固定術，給予患者鋼板內固定，恢復踝關節(jié)高度及小腿長度，于脛骨遠端前外側做切口，長約11 cm，將關節(jié)面復位，采用克氏針臨時固定，脛骨外側解剖鋼板，鎖定套筒，擰入螺釘，最后進行縫合處理。

1.2.2 觀察組? 行延期踝關節(jié)前后聯(lián)合入路三接骨板內固定術。首先，將腓骨后緣與跟腱外側平行切口，長約10 cm，逐層切開至腓骨長短肌前方分離，顯露腓骨骨折端，清理骨折端凝血塊、軟組織等，沖洗傷口后保持患側踝關節(jié)適當牽引狀態(tài)，按照由外向內、由后向前的順序找準關節(jié)骨折塊，進行關節(jié)面拼接、撬撥、克氏針臨時固定或螺釘固定達到解剖復位。若存在關節(jié)游離骨塊，需及時取出，避免關節(jié)內游離體形成。采用C型臂X射線機（南京普愛醫(yī)療設備股份有限公司提供）檢查骨折復位情況、腓骨長度恢復情況及下脛腓關節(jié)有無分離。在脛距關節(jié)內1/3與內踝之間斜行向上，沿脛骨前緣向骨折近端延續(xù)至踝上10 cm。由遠端向近端做前內側縱行切口，切開皮下組織、伸肌支持帶至骨膜，不做皮下分離，顯露脛骨下關節(jié)面，檢查距骨及脛骨遠端關節(jié)面損傷情況，再矯正干骺端縮短、旋轉、側方移位等，復位后用克氏針臨時固定。C型臂X射線機透視脛骨遠端骨折復位滿意，直型鋼板及螺絲釘支撐脛骨遠干骺端內側骨皮質，在脛骨遠干骺端行異體松質骨填充缺損，取合適長度脛骨遠端前外側L 形鎖定鋼板，在C型臂X射線機透視下確認復位滿意，鋼板于骨面服帖，高度合適，再依次固定。最后采用大量生理鹽水沖洗切口，切口內置引流管（1根），逐層縫合，敷料包扎。

1.2.3術后處理? 于術后24～48 h使用抗生素，并給予改善骨代謝藥物治療及傷口換藥、拔出引流管等;術后第3天指導患者抬高患肢，進行早期功能鍛煉;術后7 d內拍攝X線片復查，術后14 d根據(jù)切口愈合情況拆線。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）手術指標比較。包括手術時間、術中出血量、切口長度、下床負重時間、住院時間、骨折愈合時間。（2）踝關節(jié)功能評分比較。采用Baird-Jackson 踝關節(jié)評分系統(tǒng)[6]分別于術后3、6個月對兩組患者踝關節(jié)恢復情況評分，包括疼痛、行走、跑動、踝關節(jié)穩(wěn)定性、踝關節(jié)活動等，每項得分0～20分，總分為分值之和。Baird-Jackson>90分為踝關節(jié)功能恢復較好，86～90分為良好，60～85分為尚可，60分以下為差。（3）損傷關節(jié)面復位情況比較。采用Burwell-Charnley影像學[7]評價術后6個月復位情況，包括解剖復位、復位一般及復位差。①解剖復位影像學標準：無內外髁內側或外側移位，無成角移位，內外髁縱向移位小于1 mm，大后側碎片向近側移位小于2 mm，無距骨移位;②復位一般的影像學標準：無內外髁內側或外側移位，無成角移位，外髁后移位2～5 mm，大后側碎片向近側移位2～5 mm，無距骨移位;③復位差影像學標準：任何內外髁內側或外側移位，外髁后移位大于5 mm或后髁移位大于5 mm，距骨移位。優(yōu)良率=（解剖復位+復位一般）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。P<0.001為差異有極其顯著的統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1 兩組患者的手術指標比較

觀察組患者的手術時間、下床負重時間、住院時間、骨折愈合時間及切口長度均短于對照組（P<0.001）;觀察組患者的術中出血量少于對照組（P<0.001）。見表2。

2.2 兩組患者術后3、6個月的踝關節(jié)功能評分比較

觀察組患者術后3、6個月的行走、跑動、踝關節(jié)穩(wěn)定性、踝關節(jié)活動評分均高于對照組（P<0.001），其中觀察組患者術后3、6個月疼痛評分均低于對照組（P<0.001）;兩組患者術后6個月行走、跑動、踝關節(jié)穩(wěn)定性、踝關節(jié)活動評分均高于術后3個月（P<0.001），兩組患者術后6個月疼痛評分低于術后3個月（P<0.001）。見表3。

2.3兩組患者損傷關節(jié)面復位情況比較

觀察組患者的損傷關節(jié)面復位優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

3討論

Pilon 骨折往往存在不同程度的嵌插，脛骨干骺端粉碎、壓縮等，并伴有關節(jié)軟骨損傷、關節(jié)面復位困難、骨折高度不穩(wěn)定等特征，是一種較難治療的創(chuàng)傷[8]。目前，手術是Pilon 骨折合并腓骨骨折的主要治療手段，其治療目標是確保骨折端及周圍軟組織可迅速愈合，踝關節(jié)功能恢復正常并處于無痛、良好狀態(tài)。但由于踝關節(jié)解剖特殊性，脛骨遠端皮下軟組織薄弱，骨折后踝關節(jié)出現(xiàn)明顯腫脹，傳統(tǒng)的手術治療可能會造成踝關節(jié)二次損害，其術后易引起皮膚組織壞死、傷口感染、延期愈合、骨髓炎等并發(fā)癥，導致Pilon 骨折復位及固定難度系數(shù)加大[9-10]。因此，尋找一種更加安全且有效的手術方式是臨床學者所面臨的課題。

趙海洋[11]研究指出，對Pilon 骨折合并腓骨骨折患者采用延期聯(lián)合入路多鋼板治療，可為軟組織損傷修補提供時間，避免踝關節(jié)再次損傷及并發(fā)癥風險，已成為治療該疾病的主要趨勢。本研究結果顯示，觀察組患者的手術時間、下床負重時間、住院時間、骨折愈合時間及切口長度均短于對照組，這得益于與傳統(tǒng)手術相比，延期聯(lián)合入路多鋼板內固定術操作更為簡單，多鋼板經脛骨遠端內固定時，無需剝離脛骨內后側軟組織且螺釘經皮固定有助于避免切開，通過創(chuàng)傷較小的臨時固定對骨折周圍血供進行保護，有助于血液正常供應，為軟組織修復提供時間，減少骨折不愈合風險發(fā)生，同時降低切口并發(fā)癥發(fā)生率等，其手術時間隨之縮短[12]。此外，研究發(fā)現(xiàn)，多鋼板內固定對骨折部位組織破壞程度較低，踝關節(jié)粘連降低，有助于進行早期踝關節(jié)功能鍛煉，可提高患者疼痛、行走、跑動、踝關節(jié)穩(wěn)定性、踝關節(jié)活動恢復，避免出現(xiàn)創(chuàng)傷性關節(jié)炎、踝關節(jié)僵硬等風險，提高患者預后[13-14]。本研究結果顯示，兩組患者術后6個月的踝關節(jié)功能評分均高于術后3個月，其中觀察組術后不同時間點踝關節(jié)功能優(yōu)于對照組，可能是因Pilon 骨折合并腓骨骨折患者的相關治療原則，包括腓骨支撐、骨缺損處理、早期功能鍛煉等。在延期聯(lián)合入路多鋼板內固定術治療中，鋼板長度及螺釘間距均可適當增長及增寬，其對應力具有分散作用，其次螺釘固定牢靠，不易出現(xiàn)斷釘、脫落等癥狀，有助于提高骨折穩(wěn)定性。切開復位可精準檢查距骨面患者的軟骨受損情況，并準確處理患者脛骨遠干骺端骨的缺損，避免關節(jié)內游離體形成，有利于術后進行早期功能鍛煉，促進踝關節(jié)功能恢復。本研究結果顯示，觀察組患者的損傷關節(jié)面復位優(yōu)良率高于對照組，這可能因為Pilon骨折合并腓骨骨折治療難點在于保護骨折周圍軟組織，骨折復位主要利用完成的軟組織鏈進行復位，多鋼板同時固定有助于解決關節(jié)間隙不均、脛腓骨骨折復位匹配不一等問題。此外，鎖定鋼板經皮膚的鎖定套筒可控制鎖定方向，有助于保持力學穩(wěn)定性，有利于損傷關節(jié)面復位。何偉濤等[15-16]研究指出，有效的內固定措施對恢復解剖復位早期功能鍛煉具有重要意義，同時在手術治療中應注意以下幾點：①在脛骨遠端關節(jié)面呈壓縮或粉碎性骨折時，可先將脛骨遠端內側骨折塊進行復位處理，并確保其連續(xù)性，后二次復位時對脛骨遠端碎塊進行尋找確定;②盡量以細克氏針進行復位處理，避免造成二次損傷;③術后應進行早期快速康復訓練，緩解術后關節(jié)僵硬，促進關節(jié)軟骨再生[17-20]。

綜上所述，延期聯(lián)合入路三鋼板內固定術可明顯改善Pilon 骨折合并腓骨骨折患者手術情況及損傷關節(jié)面復位，有助于踝關節(jié)功能恢復，預防術后并發(fā)癥，縮短住院時間，體現(xiàn)了該治療方案在特殊骨折治療中的顯著優(yōu)勢，值得臨床推廣實踐。

[參考文獻]

[1] 任義軍，趙晶晶，嚴立，等. 內外固定分期序貫與切開復位內固定治療pilon骨折的療效比較[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志，2021，23（1）：55-61.

[2] 駱淵城，王晶，楊威，等. 兩種手術方式治療合并腓骨骨折的Rüedi-Allg？觟ver Ⅲ型閉合性Pilon骨折的效果比較[J]. 中國醫(yī)藥導報，2020，17（9）：78-81.

[3] 王華泰，王瑋琪，楊文峰，等. 改良后外側聯(lián)合前外側入路治療后外側脛骨平臺骨折的療效分析[J]. 中國醫(yī)師進修雜志，2018，41（4）：340-343.

[4] 徐小平，劉戰(zhàn)立，常山，等. 后外側入路橈骨遠端掌側鋼板內固定在三踝骨折治療中的應用[J]. 中國骨與關節(jié)損傷雜志，2018，33（2）：204-206.

[5] 劉軍，曾令烽，潘建科，等. 中醫(yī)骨傷科循證臨床實踐指南制定共性問題的專家共識[J]. 中華中醫(yī)藥雜志，2018， 33（8）：22-26.

[6] 尹彥，羅冬梅，劉卉，等. 功能性踝關節(jié)不穩(wěn)的機制與自評量表的研究進展[J]. 中國康復理論與實踐，2018， 24（6）：671-677.

[7] Shou K，Adhikary R，Zou L，et al. The assessment of the reduction algorithm in the treatment for "Logsplitter" injury[J]. BioMed Research International，2020，2020：4139 028.

[8] 王蒙，白克文，彭軍，等. 后外側作為基礎入路內固定治療合并外踝骨折后Pilon骨折的效果分析[J]. 第三軍醫(yī)大學學報，2019，41（18）：102-106.

[9] 沈暉揚，翁科捷. 腓骨后外側入路經皮鋼板內固定治療脛腓骨遠端骨折的療效分析[J]. 徐州醫(yī)學院學報，2019， 39（8）：590-593.

[10] 賈瑞鵬. 彈性髓內釘微創(chuàng)治療合并脛骨骨折的腓骨粉碎性骨折的臨床效果[J]. 實用心腦肺血管病雜志，2018， 26（2）：43-45.

[11] 趙海洋. 延期聯(lián)合入路三鋼板內固定治療Pilon骨折合并腓骨骨折[J]. 中國骨傷，2020，33（3）：257-260.

[12] Haller JM，Githens M，Rothberg D，et al. Syndesmosis and syndesmotic equivalent injuries in tibial plafond fractures[J]. J Orthop Trauma，2019，33（3）：74-78.

[13] Crist BD，Worley JR，Jenkins TJ，et al. Clinical and functional outcomes of patients undergoing anterolateral versus anteromedial surgical approaches for Pilon fractures[J]. Current Orthopaedic Practice，2019，30（1）：55-60.

[14] 梁豐戰(zhàn). 脛骨遠端切開復位有限內固定聯(lián)合外固定手術治療Pilon骨折的效果分析[J]. 解放軍預防醫(yī)學雜志，2019，222（9）：140-141，143.

[15] 何偉濤，丁曉虹，項葉丹，等. 內外側聯(lián)合入路三鋼板治療過伸型脛骨平臺骨折[J]. 臨床骨科雜志，2020，23（2）：114.

[16] 毛豐，郭志，鄭軍，等. 腓骨后外側入路聯(lián)合微創(chuàng)經皮鋼板內固定術治療A3型脛腓骨遠端骨折的前瞻性研究[J]. 中國骨與關節(jié)雜志，2018，7（7）：35-38.

[17] 董

[18] 黃光平，賈敘鋒，周玉，等.鎖定鋼板三柱內固定治療復雜脛骨平臺骨折的臨床效果觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2020，58（10）：88-90.

[19] 高俊，彭偉君，張瑞彬. 交鎖髓內釘與微創(chuàng)經皮鋼板內固定技術治療脛骨遠端關節(jié)外骨折的臨床探討[J]. 中國醫(yī)藥科學，2019，9（4）：227-230.

[20] 葉建華.多向鎖定帶鎖髓內釘治療脛骨Pilon骨折的療效研究[J].中國醫(yī)藥科學，2019，9（22）：244-247.

（收稿日期：2021-06-28）

3457501908224