韋獻(xiàn) 甘孟希 吳學(xué)紅

[摘要] 疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）實(shí)質(zhì)是“病例組合”的一種，是按照臨床過(guò)程同質(zhì)資源消耗相近的原則，將不同病例分門(mén)別類(lèi)的一種組合方法，最初應(yīng)用于醫(yī)療保險(xiǎn)支付，經(jīng)過(guò)不斷發(fā)展，逐漸運(yùn)用于醫(yī)院之間評(píng)估、醫(yī)院內(nèi)部質(zhì)量控制、成本管理等方面。DRGs作為風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整工具，具有客觀、科學(xué)、全面性，相比傳統(tǒng)的績(jī)效評(píng)價(jià)更科學(xué)更客觀，隨著DRGs時(shí)代的來(lái)臨，越來(lái)越多地被運(yùn)用于醫(yī)療質(zhì)量的管理中，并取得了良好的效果。本文從Pubmed網(wǎng)站、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)網(wǎng)等查閱了2014—2021年相關(guān)文獻(xiàn)約100篇，綜述了DRGs進(jìn)入我國(guó)的背景、在醫(yī)療質(zhì)量管理方面的應(yīng)用趨勢(shì)及在醫(yī)療質(zhì)量管理中的研究現(xiàn)狀，以期能充分利用DRGs的相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)，客觀科學(xué)的對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，為完善醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系，改善醫(yī)療質(zhì)量提供一定的理論支持。

[關(guān)鍵詞] 疾病診斷相關(guān)分組;醫(yī)療質(zhì)量;醫(yī)院精細(xì)化管理;應(yīng)用現(xiàn)狀

[中圖分類(lèi)號(hào)] R197? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2022）02-0188-04

The application status of DRGs in medical quality management in China

WEI Xian? ?GAN Mengxi? ?WU Xuehong

Quality Control Department， Liuzhou Red Cross Hospital in Guangxi Zhuang Autonomous Region， Liuzhou? ?545001， China

[Abstract] Diagnosis related groups （DRGs） are essentially a kind of "case mix". They are a combination method that classifies different cases according to the similar consumption of homogeneous resources in the clinical process.They were initially applied to medical insurance payments. After continuous development， they have been gradually applied to inter-hospital evaluation， hospital internal quality control， cost management， and other aspects. As a risk adjustment tool， DRGs are objective， scientific， and comprehensive. Compared with traditional performance evaluations， DRGs are more scientific and objective.With the advent of the DRGs era， they are increasingly used to manage medical quality and have achieved good results.This article reviewed about 100 relevant documents from the Pubmed website， China Knowledge Network， and Wanfang Medical Network from 2014 to 2021， and reviewed the background of DRGs entering China， the application trend in medical quality management， and research status in medical quality management， in order to make full use of the relevant index data of DRGs， objectively and scientifically evaluate the hospital′s medical quality， and provide certain theoretical support for improving the hospital′s medical quality management system and improving the medical quality.

[Key words] Diagnosis related group; Medical quality; Hospital refined management; Application status

疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups，DRGs）是一種病例組合方式，根據(jù)國(guó)際疾病分類(lèi)，以疾病診斷為主要依據(jù)，同時(shí)考慮患者的年齡、主要疾病、并發(fā)癥、合并癥等個(gè)體特征及疾病嚴(yán)重程度、治療方式等眾多因素，對(duì)患者進(jìn)行分類(lèi)，形成若干診斷組進(jìn)行統(tǒng)一管理[1-2]。DRGs作為風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整工具，在長(zhǎng)期的實(shí)踐運(yùn)用過(guò)程中，不僅解決了醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出不可量化與評(píng)價(jià)的難題，同時(shí)在醫(yī)療質(zhì)量管理方面取得良好的效果[3]，隨著DRGs時(shí)代的來(lái)臨，如何運(yùn)用DRGs相關(guān)指標(biāo)完善醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系，促進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理已成為當(dāng)今醫(yī)院管理的熱點(diǎn)。本文就DRGs進(jìn)入我國(guó)的背景、在醫(yī)療質(zhì)量管理方面的應(yīng)用趨勢(shì)及研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期為醫(yī)院管理部門(mén)能充分利用DRGs的相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)，客觀科學(xué)的評(píng)價(jià)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量，完善醫(yī)療質(zhì)量管理體系，改善醫(yī)療質(zhì)量提供一定的理論依據(jù)。

1 DRGs進(jìn)入我國(guó)的背景

進(jìn)入21世紀(jì)后，我國(guó)人口老齡化問(wèn)題日益顯著，醫(yī)?；鹨殉尸F(xiàn)出入不敷出的趨勢(shì)，如何遏制醫(yī)療保險(xiǎn)基金的不合理增長(zhǎng)，并保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量已成為我國(guó)當(dāng)前醫(yī)改的主要任務(wù)之一[4]。DRGs作為當(dāng)今世界公認(rèn)的比較先進(jìn)的支付方式之一，在控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等方面發(fā)揮了良好作用，基本能夠同時(shí)兼顧醫(yī)保、醫(yī)院、患者等各方面的利益[5]。

DRGs系統(tǒng)是以“國(guó)際疾病分類(lèi)”為基礎(chǔ)[6]，實(shí)際應(yīng)用中各國(guó)通常將其轉(zhuǎn)換為適用于本土版本的臨床版本，以區(qū)分不同疾病的臨床過(guò)程和資源消耗的差異，我國(guó)直至2008年底才研發(fā)出了適合中國(guó)國(guó)情的DRGs分組器（J-DRGs），同年啟動(dòng)DRGs付費(fèi)試點(diǎn)工作[7]。從目前我國(guó)的發(fā)展現(xiàn)狀來(lái)看，DRGs作為評(píng)估醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的新型管理方法，其評(píng)價(jià)結(jié)果客觀科學(xué)，可促進(jìn)醫(yī)院由傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)管理轉(zhuǎn)向客觀科學(xué)管理，全面提升醫(yī)院管理水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理，故將DRGs理論引入到醫(yī)院管理工作中是十分必要的。

2 DRGs在醫(yī)療質(zhì)量管理的發(fā)展趨勢(shì)

我國(guó)從2008年試行DRGs以來(lái)，政府不斷出臺(tái)相關(guān)政策推動(dòng)DRGs應(yīng)用于醫(yī)療質(zhì)量管理，2011年衛(wèi)生部辦公廳下發(fā)《關(guān)于推廣應(yīng)用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）開(kāi)展醫(yī)院評(píng)價(jià)工作的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)管函〔2011〕683號(hào)），通知要求運(yùn)用診斷相關(guān)疾病組（DRGs）方法開(kāi)展醫(yī)院評(píng)價(jià)，將DRGs的數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)納入醫(yī)院評(píng)審和國(guó)家臨床重點(diǎn)學(xué)科專(zhuān)業(yè)能力評(píng)價(jià)工作中;2019年1月國(guó)務(wù)院辦公廳下發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2019〕4號(hào)），要求將DRGs的相關(guān)指標(biāo)作為醫(yī)療質(zhì)量考核指標(biāo)納入三級(jí)醫(yī)院績(jī)效考核;2019年6月，國(guó)家醫(yī)保局等四部委發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市名單的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕34號(hào)），擴(kuò)大DRGs試點(diǎn)城市地范圍，并要求參與DRGs試點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)健全以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療、提高醫(yī)務(wù)人員積極性為核心的管理機(jī)制;2020年12月國(guó)家衛(wèi)生健康委《關(guān)于印發(fā)三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2020年版）的通知》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2020〕26號(hào)），要求運(yùn)用DRGS的相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)作為評(píng)價(jià)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力的指標(biāo)，這些政策的相繼出臺(tái)為進(jìn)一步深化醫(yī)改指明了方向。

國(guó)內(nèi)外研究與實(shí)踐已證明，DRGs在控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)、規(guī)范醫(yī)生診療行為、激勵(lì)醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理等方面具有一定的優(yōu)越性[8-9]，國(guó)內(nèi)對(duì)于DRGs的研究在2015年隨著國(guó)家DRGs質(zhì)控中心成立至2018年，僅3年時(shí)間，論文成果已多達(dá)600篇，涉及醫(yī)療質(zhì)量管理約60%，表明DRGs已成為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的重點(diǎn)、熱點(diǎn)[10]。在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷深化的背景下，運(yùn)用DRGs指標(biāo)對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)分析，以提高醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理已成為當(dāng)今醫(yī)改的趨勢(shì)。

3 DRGs在醫(yī)療質(zhì)量管理的研究進(jìn)展

3.1 提高門(mén)診醫(yī)療服務(wù)能力

目前國(guó)內(nèi)對(duì)門(mén)診質(zhì)量缺乏有效的管理體系，對(duì)于醫(yī)生的門(mén)急診工作評(píng)價(jià)，使用單純的工作量指標(biāo)，這種評(píng)價(jià)方法將普通病例與疑難復(fù)雜病例混在一起，往往難以客觀反映醫(yī)療實(shí)際情況[11]，隨著我國(guó)醫(yī)療事業(yè)不斷發(fā)展進(jìn)步，門(mén)診醫(yī)療質(zhì)量與其管理越來(lái)越受到重視與關(guān)注，門(mén)診醫(yī)療質(zhì)量管理需要引入新的管理模式[12]，DRGs評(píng)價(jià)結(jié)果客觀科學(xué)，以DRGs為基礎(chǔ)開(kāi)展門(mén)診病例分組，可以對(duì)門(mén)診醫(yī)療技術(shù)水準(zhǔn)、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全進(jìn)行多維度的評(píng)價(jià)，可以促進(jìn)門(mén)診服務(wù)規(guī)范化，可以有效提高門(mén)診服務(wù)質(zhì)量。傅新巧等[13]研究結(jié)果證實(shí)運(yùn)用DRGs評(píng)價(jià)門(mén)診醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)能力的結(jié)果是可行的，可以更好地促進(jìn)門(mén)診醫(yī)療服務(wù)能力的提高。

3.2 改善病案首頁(yè)質(zhì)量

近年來(lái)，住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)已逐漸成為醫(yī)療付款、各種評(píng)審、評(píng)價(jià)及DRGs付費(fèi)的主要數(shù)據(jù)來(lái)源[14-15]。曾姝等[16]研究認(rèn)為病案首頁(yè)數(shù)據(jù)作為DRGs的唯一數(shù)據(jù)來(lái)源，數(shù)據(jù)的質(zhì)量直接影響DRGs付費(fèi)，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)師在關(guān)注DRGs的同時(shí)，也必然會(huì)關(guān)注病案首頁(yè)的數(shù)據(jù)質(zhì)量，更好地改善住院病案首頁(yè)信息的質(zhì)量。曹冬梅等[17]通過(guò)提高病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量，DRGs入組率上升，研究結(jié)果表明只有持續(xù)不斷地改進(jìn)住院病案首頁(yè)質(zhì)量，才能確保DRGs分組的準(zhǔn)確性。因此，通過(guò)DRGs的實(shí)施，可以有效促進(jìn)病案首頁(yè)質(zhì)量的提高，而病案首頁(yè)質(zhì)量是評(píng)價(jià)醫(yī)院服務(wù)能力和醫(yī)療水平的核心數(shù)據(jù)之一，加強(qiáng)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理可以促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的提高。

3.3 縮短平均住院日

平均住院日不僅能夠全面地反映出醫(yī)院的實(shí)際管理水平，而且也能夠有效地體現(xiàn)出醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平[18]，既往醫(yī)院計(jì)算平均住院日，沒(méi)有考慮病種的疑難復(fù)雜程度，運(yùn)用DRGs相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行平均住院日的管理，綜合考慮了不同科室不同病種間的疑難復(fù)雜性，其評(píng)價(jià)結(jié)果更為客觀合理。關(guān)赟等[19]認(rèn)為利用DRGs將平均住院日管理目標(biāo)細(xì)化和分解至病種，結(jié)果更具有科學(xué)性，可為進(jìn)一步的平均住院日管理提供目標(biāo)和依據(jù)，促進(jìn)醫(yī)療工作質(zhì)量和效率的提高。袁向東等[20]認(rèn)為傳統(tǒng)的方法很難兼顧到科室間病種的不同所導(dǎo)致的差異，而DRGs作為一種病例組合的管理模式，可根據(jù)科室診治病例的綜合難度CMI值不同給予相應(yīng)的住院時(shí)間，這樣測(cè)算出的各科室的平均住院日對(duì)各科室的壓力不大，結(jié)果更為合理。

3.4 在日間手術(shù)的研究

日間手術(shù)對(duì)于降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用、有效緩解醫(yī)療服務(wù)供需緊張等方面具有天然優(yōu)勢(shì)[21]，但國(guó)內(nèi)對(duì)于日間手術(shù)的評(píng)價(jià)尚未統(tǒng)一，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)自身發(fā)展?fàn)顩r采取不同的管理模式[22]，DRGs作為一種病例分類(lèi)組合，可應(yīng)用于病種管理，以DRGs的相關(guān)指標(biāo)建立日間手術(shù)的病種管理體系，對(duì)日間手術(shù)的開(kāi)展進(jìn)行評(píng)價(jià)，可最大限度地合理利用醫(yī)院有限的醫(yī)療資源，提高醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)日間手術(shù)的發(fā)展。金雯等[23]研究結(jié)果證實(shí)通過(guò)運(yùn)用DRGs評(píng)價(jià)體系開(kāi)展日間手術(shù)與住院擇期手術(shù)的比較，可為日間手術(shù)醫(yī)療資源的合理調(diào)配及醫(yī)院服務(wù)效率的提升提供科學(xué)依據(jù)。盧燕玉等[24]嘗試?yán)肈RGs相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)探索基于DRGs的日間手術(shù)評(píng)價(jià)方法和管理方式，結(jié)果表明基于DRGs的相關(guān)指標(biāo)對(duì)日間手術(shù)的評(píng)價(jià)具有科學(xué)性和可行性。

3.5 在臨床重點(diǎn)專(zhuān)科評(píng)估中的應(yīng)用

臨床重點(diǎn)專(zhuān)科是在一定區(qū)域范圍內(nèi)具有領(lǐng)先的臨床醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療服務(wù)能力的臨床專(zhuān)科，2013年原衛(wèi)生部開(kāi)始在重點(diǎn)專(zhuān)科評(píng)估體系中，采用了DRGs績(jī)效指標(biāo)評(píng)價(jià)專(zhuān)科醫(yī)療服務(wù)能力的方法，可客觀的評(píng)價(jià)不同醫(yī)院相同專(zhuān)科的住院醫(yī)療服務(wù)水平[25-27]，而傳統(tǒng)的臨床重點(diǎn)專(zhuān)科評(píng)估多采用傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)指標(biāo)，主觀性較強(qiáng)，由于不同醫(yī)院不同科室收治的患者病種不同及疑難危重病例存在差異，故評(píng)價(jià)結(jié)果相較DRGs評(píng)價(jià)欠缺科學(xué)客觀。朱曉偉等[28]認(rèn)為DRGs由于標(biāo)準(zhǔn)一致，評(píng)價(jià)結(jié)果更為可信，通過(guò)對(duì)DRGs組數(shù)、CMI、總權(quán)重等指標(biāo)進(jìn)行分析，可為醫(yī)院重點(diǎn)學(xué)科的建設(shè)提供準(zhǔn)確、科學(xué)的數(shù)據(jù)支持，更好地促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的提升。劉豆等[29]研究證實(shí)DRGs指標(biāo)在臨床重點(diǎn)專(zhuān)科績(jī)效評(píng)價(jià)中更具有科學(xué)合理性，對(duì)臨床重點(diǎn)專(zhuān)科的發(fā)展更有意義。

3.6 對(duì)主診醫(yī)師組住院醫(yī)療績(jī)效服務(wù)的評(píng)價(jià)

主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制對(duì)提高醫(yī)療質(zhì)量有積極作用，目前國(guó)內(nèi)對(duì)于主診醫(yī)師的評(píng)價(jià)工作因醫(yī)院、專(zhuān)業(yè)、習(xí)慣的不同所產(chǎn)生的考核指標(biāo)具有一定的差異[30]，張燕凌等[31]研究證實(shí)了運(yùn)用DRGs相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，能有效提高科室及醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量。楊敏[32]則通過(guò)建立DRGs大數(shù)據(jù)臨床決策中心，利用DRGs指標(biāo)對(duì)同一科室不同主診組、同一DRGs組不同治療組醫(yī)療質(zhì)量橫向比較，另一方面又與同級(jí)同類(lèi)醫(yī)院相同專(zhuān)科主診組的DRGs指標(biāo)進(jìn)行縱向比較的方法，為不同亞專(zhuān)科診療組的學(xué)科發(fā)展提供新思路。綜上，DRGs對(duì)主診醫(yī)師組住院醫(yī)療績(jī)效服務(wù)的評(píng)價(jià)結(jié)果更為可靠，DRGs評(píng)價(jià)指標(biāo)能夠?yàn)獒t(yī)務(wù)工作的過(guò)程管理和精細(xì)管理提供有效的支持與幫助。

3.7 改善醫(yī)院住院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

常規(guī)的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)方法多采用回顧性研究，并且未根據(jù)疾病疑難情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整，因此很難判別醫(yī)院實(shí)際醫(yī)療質(zhì)量的優(yōu)劣[33]，相反，DRGs運(yùn)用其相關(guān)指標(biāo)搭建醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量體系對(duì)醫(yī)院及科室從全方位進(jìn)行橫向及縱向?qū)Ρ确治?，更具有客觀科學(xué)性，有利于醫(yī)院提高醫(yī)療質(zhì)量管理，促進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理。李秀梅等[34]研究證實(shí)DRGs評(píng)價(jià)不僅可運(yùn)用到同一地區(qū)的不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的比較，也可運(yùn)用到不同醫(yī)院同一學(xué)科的比較，有助于推動(dòng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理過(guò)程的精細(xì)化。燕效信等[35-37]以某院的出院患者為研究對(duì)象，運(yùn)用DRGs作為風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整工具，分析醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)效率和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，能有效改變傳統(tǒng)績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)不清的現(xiàn)象，從而更好地提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

4 總結(jié)

目前國(guó)內(nèi)對(duì)于醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理評(píng)價(jià)體系方面的研究較多，但由于不同醫(yī)院不同科室不同醫(yī)師收治的患者個(gè)體特征、疾病的復(fù)雜程度、治療難度和風(fēng)險(xiǎn)存在很大差異，采用傳統(tǒng)的指標(biāo)對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行考核，其結(jié)果缺乏全面客觀性，基于DRGs的評(píng)價(jià)體系是按照臨床過(guò)程同質(zhì)資源消耗相近的原則從多維度多層次進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果更科學(xué)更客觀，但由于DRGs在我國(guó)處于試點(diǎn)階段，雖然在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理中取得了明顯的成效，但絕大多數(shù)的研究成果主要是在大型三級(jí)綜合醫(yī)院住院部，對(duì)專(zhuān)科醫(yī)院、基層醫(yī)院及門(mén)診的研究較少，對(duì)于上述存在的問(wèn)題需要給予更進(jìn)一步的深入研究，并細(xì)化到各個(gè)專(zhuān)科醫(yī)院、基層醫(yī)院及門(mén)診，更好地促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)性發(fā)展，為患者提供優(yōu)質(zhì)滿意的醫(yī)療服務(wù)。

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（收稿日期：2021-08-26）

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