褚宏宇， 鄒慧敏， 李 維， 李紅芳， 郝延磊

原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤(primary central nervous system lymphoma，PCNSL) 是一種罕見的原發(fā)于顱內(nèi)的非霍奇金淋巴瘤，是會(huì)危及患者生命的腫瘤，早期診斷和及時(shí)的治療方案，對(duì)提高患者生存率具有重要的臨床價(jià)值。PCNSL的頭部影像學(xué)檢查雖然有一定的特點(diǎn)，但局限性很大，非典型病例難以與顱內(nèi)腫瘤等疾病鑒別。腦立體定向活檢作為 PCNSL診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但有時(shí)腫瘤位置不適用于所有疑似PCNSL的患者。本文介紹一例通過(guò)腦脊液細(xì)胞學(xué)和流式細(xì)胞學(xué)檢測(cè)確診的原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤病例，證實(shí)腦脊液檢查對(duì)該病的診斷和鑒別診斷的重要性。

1 病例簡(jiǎn)介

患者女性，67歲，主因“反應(yīng)遲鈍、吞咽困難10 d”于2018年1月29日入院?；颊?0 d前受涼后出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍，吞咽困難，伴惡心、嘔吐，進(jìn)食嗆咳，聲音嘶啞，偶有肢體乏力。既往史、個(gè)人史及家族史無(wú)特殊。入院后體檢：體溫37.1 ℃，心率113次/min，呼吸15次/min，血壓89/59 mmHg。神經(jīng)內(nèi)科查體：神志清，精神差，言語(yǔ)欠流利，對(duì)光反應(yīng)靈敏，雙下肢肌力4級(jí)，雙上肢肌力5級(jí)，肌張力正常，右手指鼻試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)，雙側(cè)深淺感覺正常，生理反射存在，雙側(cè)病理征陰性，腦膜刺激征陰性。輔助檢查：C反應(yīng)蛋白24.98 mg/L(正常值0～8 mg/L)，電解質(zhì)：鈉130 mmol/L，氯94 mmol/L，血常規(guī)、凝血常規(guī)、大小便常規(guī)、腫瘤標(biāo)志物檢查未見明顯異常，頭部MRI平掃+增強(qiáng)掃描示：雙側(cè)小腦半球、雙側(cè)枕葉、額葉、顳葉見多發(fā)異常信號(hào)，增強(qiáng)掃描腦回狀明顯強(qiáng)化影，鄰近腦膜可見線狀明顯強(qiáng)化，考慮腦膜炎，四腦室受壓變形(見圖1)；胸部CT示雙肺多發(fā)高密度影，考慮感染性疾病。腦脊液常規(guī)檢查：無(wú)色清晰，潘氏試驗(yàn) 陽(yáng)性(1+)，氯化物110 mmol/L(正常值120～130 mmol/L)，白細(xì)胞30×106/L(正常值0～8×106/L)；腦脊液生化分析：乳酸脫氫酶 111 U/L(正常值3～40 U/L)；腦脊液蛋白0.75 g/L(0～0.4 g/L)；腦脊液特定蛋白組合：腦脊液免疫球蛋白A 6.75 mg/L(正常值0～5 mg/L)，腦脊液免疫球蛋白G58.1 mg/L(正常值0～34 mg/L)，腦脊微量白蛋白519 mg/L(正常值0～350 mg/L)；腦脊液寡克隆帶電泳分析陰性；考慮免疫介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，給予激素及丙種球蛋白治療；并護(hù)胃補(bǔ)鈣預(yù)防激素并發(fā)癥；同時(shí)給予頭孢唑肟抗感染治療肺部炎癥。2018年2月14日再次行MRI提示雙側(cè)大腦、小腦異常強(qiáng)化與上次比較減輕(見圖2)，但胸部CT提示肺部感染加重，持續(xù)高熱，胸痛、咳嗽、憋喘，病情不見好轉(zhuǎn)；2018年2月25日進(jìn)一步完善體液細(xì)胞學(xué)檢查：發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，可見多團(tuán)異型細(xì)胞聚集(見圖3)；進(jìn)一步完善腦脊液流式細(xì)胞學(xué)檢查：發(fā)現(xiàn)異常B淋巴細(xì)胞7.21%(見圖4)；脫落細(xì)胞學(xué)檢查：腦脊液查見少許異型細(xì)胞；PET-CT提示掃描范圍內(nèi)未見明顯惡性腫瘤征象，代謝無(wú)明顯異常增高；2018年3月4日骨髓穿刺示骨髓三系增生良好，偶見形態(tài)異常淋巴細(xì)胞。免疫分型示淋巴細(xì)胞比例大致正常，骨髓活檢示未見淋巴細(xì)胞明顯增多，以上檢查可排除外周淋巴瘤，最終診斷為原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤(彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤)。給予利妥昔單抗 +甲氨蝶呤化療，同時(shí)給予鞘內(nèi)輸注阿糖胞苷+甲氨蝶呤+地塞米松，患者癥狀減輕出院，隨訪2 m，未繼續(xù)治療，病情進(jìn)展快，出現(xiàn)嚴(yán)重認(rèn)知及行為障礙，同時(shí)合并肺部感染較重，患者死亡。

本病例采用BD FASCalibur 流式細(xì)胞儀CellQuest Pro軟件獲取并分析結(jié)果：(1)有核細(xì)胞比例：淋巴細(xì)胞群(R2)占：80.74%，異常細(xì)胞(R4)占有核細(xì)胞：7.21%，單核細(xì)胞(R3)占有核細(xì)胞：11.51%；(2)異常細(xì)胞FSC、SSC明顯增大，表達(dá)：CD19，CD56p，CD13，CD20dim，為異常B淋巴細(xì)胞，可見異常B淋巴細(xì)胞7.21%(見圖4)。

A：MRI T2 FLAIR； B：DWI； C、D：T1 增強(qiáng)掃描

A：MRI T2 FLAIR； B：DWI； C：T1增強(qiáng)掃描

圖3 腦脊液細(xì)胞學(xué)發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞

圖4 腦脊液流式細(xì)胞學(xué)

2 討 論

原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤 (PCNSL) 是一種侵襲性結(jié)外非霍奇金淋巴瘤，多累及腦、脊髓、腦神經(jīng)、軟腦膜和眼，約占原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤的1%～5%，結(jié)外淋巴瘤的4%～6%，以及所有淋巴瘤的1%[1]，其中彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤 (DLBCL) 是最常見的亞型[2]。免疫功能障礙是目前已知的危險(xiǎn)因素，免疫缺陷的個(gè)體更容易感染 PCNSL[3]。

當(dāng)懷疑 PCNSL 時(shí)，增強(qiáng) MRI是神經(jīng)影像檢查的首選方法，PCNSL 在 T1加權(quán)成像上通常為等或低信號(hào)，在 T2加權(quán)成像上為呈等或高信號(hào)，85%的患者具有明顯的均勻強(qiáng)化，顱內(nèi)占位性病變患者通常用皮質(zhì)類固醇治療，淋巴瘤對(duì)皮質(zhì)類固醇很敏感。皮質(zhì)類固醇預(yù)處理通常會(huì)導(dǎo)致淋巴瘤細(xì)胞凋亡和形態(tài)學(xué)改變，這會(huì)降低組織活檢的診斷率[4]，同時(shí)減少或消除異常的增強(qiáng)對(duì)比信號(hào)，本病例第二次MRI(見圖2)提示病灶強(qiáng)化減輕，影響病灶檢出。所以放射影像檢查對(duì)PCNSL具有提示性而非診斷性，非特異性的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特征并不少見。雖然立體定向活檢可以明確診斷，但活檢可能導(dǎo)致出血或更嚴(yán)重的并發(fā)癥，尤其是腦干周圍的病變。因此，PCNSL 的診斷具有挑戰(zhàn)性，并且大多數(shù)病例容易被誤診[5]。

PCNSL是一種高侵襲性腫瘤，會(huì)隨著腦脊液成分的改變或致瘤細(xì)胞脫落到腦脊液中，它傾向于沿著腦脊液擴(kuò)散，因此，腦脊液分析已成為最準(zhǔn)確的診斷方法之一。腦脊液中腫瘤細(xì)胞的發(fā)現(xiàn)是診斷的唯一可靠依據(jù)，80%的PCNSL患者有軟腦膜累及。腦脊液細(xì)胞學(xué)(cerebrospinal fluid cytology，CSF-C)被認(rèn)為是檢測(cè)CSF中腫瘤細(xì)胞的首選方法，淋巴瘤細(xì)胞的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)是確診的首要依據(jù)，典型的淋巴瘤細(xì)胞憑借MGG染色基本可以確定。但研究表明 CSF細(xì)胞學(xué)檢查敏感性不高，易受主觀因素影響，檢查需要一定的細(xì)胞數(shù)量，有時(shí)不能獲得準(zhǔn)確結(jié)果[6]。PCNSL患者腦脊液中的淋巴瘤細(xì)胞應(yīng)與活化的淋巴細(xì)胞相區(qū)分，淋巴瘤細(xì)胞胞核不規(guī)則，大而明顯，胞漿中多見空泡，但活化的淋巴細(xì)胞無(wú)惡性細(xì)胞征象。

腦脊液流式細(xì)胞學(xué)(cerebrospinal fluid flow cytology，CSF-FCM)在明確淋巴瘤類型上較腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查存在優(yōu)勢(shì)，可對(duì)異型細(xì)胞的表型做出詳細(xì)的定量分析，可以提高惡性淋巴瘤的檢出率。流式細(xì)胞術(shù)是許多血液系統(tǒng)惡性腫瘤的重要診斷方法。這種方法的優(yōu)點(diǎn)是所需的樣本細(xì)胞數(shù)量少，可以根據(jù)細(xì)胞大小、細(xì)胞內(nèi)顆粒的復(fù)雜性和表面抗原的存在情況進(jìn)行分析，區(qū)分淋巴瘤細(xì)胞和反應(yīng)性淋巴細(xì)胞。最近的研究表明，CSF-FCM在發(fā)現(xiàn)隱匿性軟腦膜受累方面明顯比CSF細(xì)胞學(xué)更敏感，從而有助于及時(shí)恰當(dāng)?shù)刂委熯@類患者[7]。已經(jīng)有研究表明，細(xì)針穿刺和(或)淋巴組織穿刺活檢的FCM免疫表型已被證明提高了B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤分類診斷的準(zhǔn)確性[8～11]，F(xiàn)CM顯著提高了腫瘤血液學(xué)中腦脊液(CSF)浸潤(rùn)檢測(cè)的敏感性和特異性[12～14]。

CSF-C和CSF-FCM，二者相結(jié)合以提高檢測(cè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的靈敏度[15，16]，臨床醫(yī)生在僅依靠細(xì)胞學(xué)診斷 PCNSL 時(shí)應(yīng)慎重行事。如果流式細(xì)胞術(shù)與細(xì)胞學(xué)相結(jié)合并獲得一致的結(jié)果，則診斷可以得到可靠的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)的支持。

本病例通過(guò)腦脊液細(xì)胞學(xué)和流式細(xì)胞術(shù)這樣的微創(chuàng)檢查，以及非侵入性影像學(xué)評(píng)估對(duì)原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤患者進(jìn)行及時(shí)和準(zhǔn)確的診斷，證實(shí)了其診斷方案的實(shí)用性，為診斷PCNSL提供了可選的新途徑。然而，由于 PCNSL 的擴(kuò)散范圍、腦脊液體積和其他因素，在某些 PCNSL 病例中可能檢測(cè)不到淋巴瘤細(xì)胞。因此，這種方法具有一定的局限性。在臨床實(shí)踐中，應(yīng)將檢驗(yàn)數(shù)據(jù)和臨床指征相結(jié)合，以促進(jìn)該病準(zhǔn)確診斷和及時(shí)治療。