徐海 王代忠 陳新河

病例資料回顧分析2014 年9 月～2020 年9 月期間于湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院經(jīng)病理確診的原發(fā)肝癌肉瘤患者6 例，男4 例，女2 例。中位年齡為58.5 歲（52～68歲）。臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查見表1。

表1 臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查資料

影像檢查：4 例行CT 檢查，1 例行MRI 檢查，1 例同時行CT 和MRI（表2）。病灶位于肝左葉2 例，肝右葉4 例。平均腫瘤長徑8.5 cm（3.8～15.0 cm）；CT 平掃表現(xiàn)為低密度，MRI：T1WI表現(xiàn)為低信號，T2WI表現(xiàn)為稍高信號，DWI表現(xiàn)為明顯高信號；同一病例增強(qiáng)掃描上CT 與MRI 表現(xiàn)基本相同：4 例表現(xiàn)為動脈期輕度強(qiáng)化，門脈期及延遲期呈低密度或低信號。另外2 例則表現(xiàn)為邊緣向中心逐漸填充強(qiáng)化、門靜脈期和延遲期腫瘤實(shí)質(zhì)呈稍低密度或稍低信號。治療方式：所有患者均行外科手術(shù)；5 例行放療、化療或靶向治療。典型病例見圖1～3。

圖1 病例1（本例兩個病灶，僅顯示較大病灶）。a)、b)肝右葉T1WI 呈低信號，T2WI 呈稍高信號為主的混雜信號影，類圓形，邊緣不規(guī)則；c)DWI 腫瘤呈明顯高信號；d)～f)增強(qiáng)掃描呈動脈期輕度強(qiáng)化，門脈期及延遲期呈等信號為主的混雜信號；g)HE×100 肝癌肉瘤（肝細(xì)胞癌+梭形未分化肉瘤）；h)CKP（+）（癌＋）×100，灶形表達(dá)；i)Vimentin（肉瘤+）×100，灶形表達(dá)

表2 影像檢查結(jié)果

病理特征：肉眼觀3 例腫瘤切面呈灰白實(shí)性，其余分別呈灰紅灰白實(shí)性、灰白灰黃灰紅實(shí)性、灰黃灰紅實(shí)性，質(zhì)地中或韌；典型HE 染色：鏡下可見惡性上皮成分及惡性間葉成分，兩者之間相互獨(dú)立，無移行，瘤細(xì)胞呈梭形或卵圓形，胞漿少，異型性顯著，核分裂像易見，局灶可見瘤巨細(xì)胞、假腺樣結(jié)構(gòu)，大部分區(qū)域多角形卵圓核瘤細(xì)胞呈實(shí)性片巢狀或假腺樣排列，部分區(qū)域瘤細(xì)胞少胞漿形態(tài)幼稚的裸核樣片中密集排列伴片狀壞死；免疫組化：所有患者Vimentin（肉瘤+），4 例CKP（癌+），5 例CK8（+），1 例SMA（+），4 例Ki-67（+）；病理診斷：肝癌肉瘤，只有病例3 癌成分為膽管細(xì)胞癌，其余均為肝細(xì)胞癌。預(yù)后：采用電話隨訪所有患者，無失訪者，隨訪截至2021 年9 月（共隨訪1.0～26.1 個月），僅有一例存活，術(shù)后生存期為13.0 個月，余患者其中4 例存在肝、肺、腹膜、腹腔及腹膜后淋巴結(jié)不同程度地復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，術(shù)后中位生存期為9.2 個月（3.0～26.1 個月）。

討論1.概述

原發(fā)性肝癌肉瘤（primary hepatic carcinosarcoma，PHCS）是一種罕見的惡性腫瘤［1］，其主要特征為上皮性和間葉性惡性腫瘤成分并存。2000 年，WHO 明確將PHCS 定義為含有癌細(xì)胞成分和肉瘤成分緊密混合物的惡性腫瘤。關(guān)于癌肉瘤的起源，有碰撞學(xué)說、化生學(xué)說、全能干細(xì)胞學(xué)說、間質(zhì)誘導(dǎo)學(xué)說等多種學(xué)說。Fayyazi 等［2］認(rèn)為癌肉瘤中的癌成分和肉瘤成分起源于相同的全能肝臟干細(xì)胞；而姚建國等［3］認(rèn)為癌肉瘤中肉瘤成分是癌成分經(jīng)過某些過程轉(zhuǎn)化而成，即肝癌細(xì)胞先轉(zhuǎn)化為多潛能的未成熟細(xì)胞，再分化為肉瘤成分。該腫瘤臨床診斷困難，侵襲性強(qiáng)，預(yù)后差，易轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)［4］，PHCS 國內(nèi)外文獻(xiàn)以個例報(bào)道居多。本研究回顧分析PHCS 例數(shù)僅占研究者所在單位確診肝臟惡性腫瘤的病例（肝細(xì)胞癌、膽管細(xì)胞癌、肝肉瘤樣癌、肝癌肉瘤、胚胎性肉瘤）總數(shù)的1.40%（6/429），確實(shí)較為罕見。Bin等［5］報(bào)道中老年男性好發(fā)，發(fā)病均年齡為60.5 歲，本組年齡性別分布與之較接近。

2.病理特征

圖2 病例3。a)～c)CT 三期增強(qiáng)掃描呈邊緣向中心逐漸填充強(qiáng)化、門靜脈期和延遲期腫瘤實(shí)質(zhì)呈稍 低 密 度；d)、e)T1WI 呈低信號為主的混雜信號，T2WI 呈稍高信號為主的混雜信號；f)MRI 增強(qiáng)延遲期腫瘤實(shí)質(zhì)呈稍低信號；g)DWI 明顯高信號,擴(kuò)散受限；h)鏡下肝癌肉瘤（膽管細(xì)胞癌+多形性未分化肉瘤）（HE×100）；i)CK7（+）（癌＋），灶形表達(dá)；j)Vimentin（肉瘤+），灶形表達(dá)

圖3 病例4。a)CT 平掃呈低密度；b)～d)CT 三 期增強(qiáng)掃描：動脈期輕度強(qiáng)化，腫瘤內(nèi)可見分隔，門脈期及延遲期呈等密度；e)鏡下肝癌肉瘤（肝細(xì)胞癌+藍(lán)圓形未分化細(xì)胞肉瘤）（HE×100）；f)CK18（+）（癌＋），灶形表達(dá)；g)Hepa（+）（癌+），灶形表達(dá)；h)Vimentin（肉瘤+），灶形表達(dá)

PHCS 也稱為惡性多形性腺瘤，其間葉成分非上皮成分轉(zhuǎn)化或化生而來，其上皮和間葉成分相互獨(dú)立，兩者之間沒有明顯的過渡區(qū)，且其肉瘤成分只表達(dá)波形蛋白等間葉成分標(biāo)記物，不表達(dá)上皮標(biāo)記。關(guān)于肝癌肉瘤組織學(xué)起源和發(fā)生機(jī)制，本組病例中典型HE 染色：鏡下可見惡性上皮成分及惡性間葉成分，兩者之間相互獨(dú)立，無移行，局灶區(qū)見假腺樣結(jié)構(gòu)，瘤細(xì)胞呈梭形或卵圓形，胞漿少，異型性顯著，核分裂像易見，局灶可見瘤巨細(xì)胞，部分區(qū)壞死。大部分區(qū)域多角形卵圓核瘤細(xì)胞呈實(shí)性片巢狀或假腺樣排列，部分區(qū)域瘤細(xì)胞少胞漿形態(tài)幼稚的裸核樣片中密集排列伴片狀壞死。免疫組化：所有患者Vimentin（肉瘤+），4例患者CKP（癌+），5 例患者CK8（+）。其中有1 例2 年前有肝癌手術(shù)病理結(jié)果為中分化肝細(xì)胞癌，后再次手術(shù)確診癌肉瘤，提示其癌細(xì)胞有分化能力，符合癌細(xì)胞向肉瘤細(xì)胞“化生學(xué)說”［6］。肝癌肉瘤易與肝肉瘤樣癌相混淆，兩者早期均缺乏特異性臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像表現(xiàn)，漏診、誤診情況較多［7］，其鑒別需要依賴術(shù)后病理檢查結(jié)果。兩者在組織學(xué)上均同時具有肉瘤和癌（肝細(xì)胞癌或膽管細(xì)胞癌）成分的原發(fā)性肝臟惡性腫瘤，但肝肉瘤樣癌鏡下可見正常肝細(xì)胞大部分被“梭形”細(xì)胞所替代，故肝肉瘤樣癌又名梭形細(xì)胞性肝癌，其胞質(zhì)呈嗜酸性，核仁清晰，異型性顯著且分裂旺盛，且腫瘤內(nèi)不含非梭形細(xì)胞肉瘤如橫紋肌肉瘤、軟骨及骨肉瘤等真性肉瘤成分，因此區(qū)別于癌肉瘤［8］。

3.臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查

與其他肝臟惡性腫瘤一樣，PHCS 缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，大多數(shù)患者表現(xiàn)為腹部隱痛、腹部不適等非特異性癥狀［9］，可能與腫瘤生長較快產(chǎn)生局部壓迫有關(guān)。患者多有乙型肝炎病毒或丙型肝炎病毒感染及所致肝硬化，有研究［10］認(rèn)為乙型或丙型肝炎病毒感染、肝硬化是肝臟原發(fā)性癌肉瘤的高危因素。本組6 例患者中5 例均以上腹痛或上腹脹為主訴，83.3%（5/6）感染乙型肝炎病毒，肝硬化患者比例為66.7%（4/6），與文獻(xiàn)報(bào)道相符。腫瘤標(biāo)志物中以血清AFP 升高居多，CA19-9 和CA125 升高較少，可能與肝癌肉瘤中癌成分為肝細(xì)胞肝癌居多，膽管細(xì)胞癌較少有關(guān)［11］，本文只有1 例癌成分為膽管細(xì)胞癌，其腫瘤標(biāo)志物AFP 陰性，CA19-9 明顯升高，符合膽管細(xì)胞癌特征，其余5 例癌成分均為肝細(xì)胞肝癌，僅1 例AFP 顯著升高與文獻(xiàn)報(bào)道不符。

4.影像表現(xiàn)

肝癌肉瘤的體積一般較大，常跨肝段生長，CT 平掃多表現(xiàn)為不規(guī)則狀低密度腫塊，腫瘤周邊較少出現(xiàn)假性包膜，邊界常模糊，可直接侵犯周圍組織，因生長速度過快，腫瘤的中心部分常見壞死囊變區(qū)，CT 平掃上肝癌肉瘤和肝細(xì)胞癌均呈現(xiàn)低密度或混雜密度，但在增強(qiáng)上不像肝癌那樣具有典型的“快進(jìn)快出”的影像表現(xiàn)，其增強(qiáng)掃描呈輕、中度強(qiáng)化，延遲期呈低密度表現(xiàn)［12］，也有研究表明CT增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為向心性強(qiáng)化、門靜脈期和延遲期腫瘤實(shí)質(zhì)呈稍低密度或等密度區(qū)等CT 征象［13］。肝癌肉瘤MRI 掃描常表現(xiàn)為肝臟邊界清晰的巨大腫塊，其增強(qiáng)掃描時強(qiáng)化明顯，腫瘤內(nèi)部信號不均勻，周圍可伴大小不等的多發(fā)囊變及囊內(nèi)出血［14］。PHCS 影像學(xué)表現(xiàn)的多樣性，可能與腫瘤細(xì)胞成分的占比以及血供有關(guān)，血供豐富往往腫瘤生長迅速，較大時表現(xiàn)為邊緣向中心逐漸填充強(qiáng)化，較小時表現(xiàn)為增強(qiáng)掃描動脈期呈輕、中度強(qiáng)化，延遲期呈低密度［15］。本組病灶位于肝左葉2 例，肝右葉4 例，肝內(nèi)多發(fā)1 例。平均腫瘤長徑6.27 cm（3.8～15.9 cm）。5 例患者行CT 檢查，2例MRI 檢查。CT 平掃呈低密度，MR：T1WI 呈低信號，T2WI 呈稍高信號，DWI 呈明顯高信號；增強(qiáng)掃描：4 例腫瘤最大徑不超過8 cm 者，增強(qiáng)方式表現(xiàn)為動脈期輕度強(qiáng)化，門脈期及延遲期呈低密度或低信號。另外2 例腫瘤大于8 cm 者，則表現(xiàn)為邊緣向中心逐漸填充強(qiáng)化、門靜脈期和延遲期腫瘤實(shí)質(zhì)呈稍低密度或稍低信號，支持血供情況影響影像增強(qiáng)表現(xiàn)。

5.診斷與鑒別診斷

肝癌肉瘤與肝細(xì)胞癌、肝內(nèi)腫塊型膽管細(xì)胞癌的影像表現(xiàn)較相似，易混淆，需進(jìn)行鑒別。肝細(xì)胞癌CT 與MRI 表現(xiàn)相似，CT 平掃常表現(xiàn)為肝內(nèi)單發(fā)或多發(fā)的稍低密度結(jié)節(jié)或腫塊，呈膨脹性生長，有假包膜者則腫塊邊緣清楚，MRI 上T1WI 為稍低或等信號，腫瘤內(nèi)出血或脂肪變性時則表現(xiàn)為高信號，T2WI 呈稍高混雜信號，增強(qiáng)掃描上動脈期病灶常出現(xiàn)明顯的斑塊狀、結(jié)節(jié)狀早期強(qiáng)化，門靜脈期強(qiáng)化程度迅速下降，延遲期病灶密度或信號持續(xù)減低，與肝癌肉瘤相比，肝細(xì)胞癌的強(qiáng)化過程無向心性強(qiáng)化或動脈期輕度強(qiáng)化，門脈期及延遲期呈低密度或低信號的增強(qiáng)表現(xiàn)，兩者不難鑒別。肝內(nèi)腫塊型膽管細(xì)胞癌好發(fā)于肝左葉外側(cè)段，多數(shù)呈少血供型，CT 與MRI 表現(xiàn)相似，CT 平掃呈低密度為主，腫塊內(nèi)或周圍可見不規(guī)則的膽管擴(kuò)張，有時腫瘤內(nèi)可見鈣化灶，MRI 上T1WI 表現(xiàn)為低信號，T2WI 信號取決于腫瘤細(xì)胞細(xì)胞密集程度和血管性纖維基質(zhì)成分比例，后者占比多則信號低，反之則信號高；增強(qiáng)掃描動脈期腫瘤邊緣強(qiáng)化明顯，門靜脈期或延遲期對比劑向腫瘤中心逐漸填充，表現(xiàn)為延遲強(qiáng)化，但密度較周圍肝實(shí)質(zhì)低。而肝癌肉瘤增強(qiáng)掃描可出現(xiàn)動脈期輕度強(qiáng)化，門脈期及延遲期呈低密度或低信號的增強(qiáng)表現(xiàn)，且膽管細(xì)胞癌癌AFP 檢查為陰性，CA19-9 常為陽性，可有助于兩者鑒別，最終診斷仍需依賴病理檢查。

6.治療及預(yù)后

乙型或丙型肝炎病毒感染、肝硬化是肝臟原發(fā)性癌肉瘤的高危因素，故抗病毒治療是預(yù)防肝臟原發(fā)性癌肉瘤的基本措施；早期根治性手術(shù)可改善預(yù)后。本病易轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)，對放、化療不敏感，預(yù)后差；對于術(shù)后轉(zhuǎn)移而不能手術(shù)根治切除的患者，阿霉素和異環(huán)磷酰胺聯(lián)合放化療，可延長部分患者的生存期［16］。