劉可峰 王 偉 范永剛

原發(fā)性肝癌作為國內(nèi)消化科常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病早期多無明顯癥狀，當確診時往往已處中晚期，因此對于此病應(yīng)及時診治，有利于患者預(yù)后改善[1]。而目前針對原發(fā)性肝癌，臨床上主要以手術(shù)治療為主，其中腹腔鏡下肝癌切除術(shù)先已成為治療肝癌的經(jīng)典術(shù)式，但由于肝臟是血供豐富且血管結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜的實質(zhì)性器官，因此使得肝切除術(shù)中出血難以控制，從而可導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹，并加重患者肝功能的損傷程度，最終影響患者的遠期預(yù)后[2]。而術(shù)中對肝臟血流的精確阻斷可有效控制術(shù)中出血，從而避免上述問題的出現(xiàn)，其中最為多見的是第一肝門阻斷法(Pringle法)，但其具有損害殘肝修復(fù)能力等諸多缺陷，因此逐漸被人們所摒棄，隨著醫(yī)學技術(shù)的不斷進步，交替性區(qū)域入肝血流阻斷技術(shù)逐漸在臨床中應(yīng)用開來，據(jù)報道其不僅可減少肝切除術(shù)中的出血量，同時盡可能減小了肝損傷的幾率，因此備受醫(yī)生及患者的青睞，但相關(guān)報道仍較少[3-4]。因此本研究通過對交替性區(qū)域入肝血流阻斷技術(shù)對行肝癌切除術(shù)患者的療效及對其肝、胃腸功能指標及預(yù)后的影響分析，旨在為此類患者術(shù)式細節(jié)的進一步優(yōu)化提供臨床支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取自2017年5月至2020年10月我院收治的62例原發(fā)性肝癌患者作為研究對象。根據(jù)手術(shù)方式的差異將其分為2組。其中研究組患者30例，采用交替區(qū)域入肝血流阻斷治療，男性21例、女性9例；年齡為38～69歲，平均年齡為(55.8±8.2)歲；體重指數(shù)范圍為19.9～24.1 kg/m2,平均體重指數(shù)為(22.6±4.2)kg/m2；腫瘤平均直徑為(4.3±0.8)kg/m2；Child分級為：A級18例、B級12例；腫瘤位置：肝左葉16例、肝右葉14例；術(shù)式：左半肝切除術(shù)5例、右半肝切除術(shù)4例、肝左外葉切除術(shù)15例、肝右后葉切除術(shù)6例；而對照組32例，則采用常規(guī)肝血流阻斷治療，男性23例、女性9例；年齡為36～66歲，平均年齡為(55.2±6.8)歲；體重指數(shù)范圍為19.5～23.7 kg/m2,平均體重指數(shù)為(22.0±3.3)kg/m2；腫瘤平均直徑為(4.5±1.1)kg/m2；Child分級為：A級20例、B級12例；腫瘤位置：肝左葉17例、肝右葉15例；術(shù)式：左半肝切除術(shù)7例、右半肝切除術(shù)3例、肝左外葉切除術(shù)16例、肝右后葉切除術(shù)6例。兩組一般資料可比(P>0.05)。

1.2 納入標準及排除標準

①所有患者均經(jīng)影像學及術(shù)后病理診斷為原發(fā)性肝癌且單發(fā)或局限在一葉內(nèi)；②所有患者均排除繼發(fā)性肝癌或轉(zhuǎn)移癌；③所有患者術(shù)前均未行放化療等；④所有患者均具備手術(shù)適應(yīng)癥；⑤所有患者均知情同意。

1.3 治療方法

所有患者均擺好體位并全麻，消毒鋪巾后建立氣腹并將腹腔鏡置入觀察具體情況，然后探查病灶并依次將肝周韌帶離斷，并解剖第二肝門，將上下腔靜脈及肝靜脈根部顯露出來。

1.3.1 研究組 術(shù)中用超聲定位肝右及肝中靜脈，并解剖肝十二指腸韌帶，分離肝固有及肝左、右動脈，解剖并將肝右動脈右前分支夾閉；在肝總管左側(cè)將門靜脈左、右分支交叉及右支起始部分離，而后分離門靜脈右支，肝外分離門靜脈右前支并結(jié)扎、離斷，然后根據(jù)明顯缺血帶離斷肝實質(zhì)。這時用超聲刀切開左內(nèi)葉及右前葉交界處，并用“哈巴狗”阻斷門靜脈左支及左肝動脈；然后用超聲刀切開右前葉及右后葉交界處時阻斷右肝動脈后支及門靜脈右支，交替阻斷入肝血流，術(shù)中用超聲刀由淺入深切斷肝臟病灶后解除阻斷。

1.3.2 對照組 將肝十二指腸韌帶游離并用阻斷帶穿過文氏孔環(huán)繞肝十二指腸韌帶，這時收緊阻斷帶至肝動脈搏動消失以阻斷入肝血流。然后離斷肝實質(zhì)，阻斷時間應(yīng)控制在15 min內(nèi)，間歇5 min，再次阻斷直至將腫瘤切除。

1.4 觀察指標

①比較兩組患者圍術(shù)期指標的差異情況；②比較兩組患者手術(shù)前后肝功能相關(guān)指標(丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶(ALT) 、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶(AST) 、總膽紅素(TBIL))的差異情況；③比較兩組患者手術(shù)前后胃腸功能指標[(胃泌素(GAS)及胃動素(MTL)]差異情況；④比較兩組患者術(shù)后3個月的生存率的差異情況。

1.5 檢驗方法

手術(shù)前后在清晨抽取患者的空腹靜脈血4 ml，離心后取上清，并用ELISA試劑盒檢測胃腸功能相關(guān)指標水平。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標的差異情況比較

除手術(shù)時間外，研究組其余圍術(shù)期指標均優(yōu)于對照組患者(P<0.05)，見表1。

表1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標的差異情況比較

2.2 兩組患者手術(shù)前后肝功能指標差異情況比較

術(shù)前兩組患者的肝功能相關(guān)指標比較無差異(P>0.05)，而術(shù)后研究組肝功能相關(guān)指標均比對照組改善明顯(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后肝功能相關(guān)指標差異情況比較

2.3 兩組手術(shù)前后胃腸功能指標的差異情況比較

術(shù)前兩組患者胃腸功能指標比較無差異(P>0.05)，而術(shù)后研究組胃腸功能指標均較對照組改善明顯(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后胃腸功能指標的差異情況比較

2.4 兩組術(shù)后3個月生存率的差異情況比較

術(shù)后3個月，生存率研究組(96.7%,29/30)與對照組(93.8%，30/32)比較無差異(P>0.05)。

3 討論

原發(fā)性肝癌是我國比較多見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，其在東南沿海較為多見，據(jù)報道全球每年約有50萬的新發(fā)肝癌患者，其中超過半數(shù)在我國，且肝癌在我國的腫瘤致死率中排第3位[5-6]。而對于此病目前臨床上仍以腹腔鏡手術(shù)治療為主，但術(shù)后引起的大出血及肝功能衰竭現(xiàn)已經(jīng)成為臨床醫(yī)生亟待解決的重點問題，而研究發(fā)現(xiàn)采取較為合理地肝血流阻斷方法可有效控制腹腔鏡肝癌切除術(shù)中的出血，從而有利于患者的預(yù)后改善，其中交替性區(qū)域入肝血流阻斷技術(shù)的出現(xiàn)，給肝癌患者帶來了希望，但相關(guān)報道仍較少[7-9]。因此本研究通過對交替性區(qū)域入肝血流阻斷技術(shù)對行肝癌切除術(shù)患者的療效及對其肝、胃腸功能指標及預(yù)后的影響分析，以期為此類患者術(shù)式細節(jié)的進一步優(yōu)化提供臨床參考。

本研究結(jié)果顯示，除手術(shù)時間外，研究組其余圍術(shù)期指標均優(yōu)于對照組患者(P<0.05)，此結(jié)果表明交替性區(qū)域入肝血流阻斷技術(shù)可顯著控制肝癌患者的術(shù)中出血，同時可加快患者的康復(fù)速度，分析原因可能為：行區(qū)域性血流阻斷切肝可將阻斷血管的范圍縮小至需切除的病變肝段、肝葉，從而保留了不予切除肝葉的血液循環(huán)，減少術(shù)中出血量可在一定程度上避免因患者免疫功能下降而增加血栓形成的可能性，有效降低因術(shù)中、術(shù)后輸血造成的免疫功能抑制，最終有利于患者的術(shù)后恢復(fù)[10-12]。同時，研究發(fā)現(xiàn)，和對照組相比，研究組術(shù)后相關(guān)肝功能指標均明顯改善(P<0.05)，此結(jié)果表明交替性區(qū)域入肝血流阻斷技術(shù)可顯著減少患者肝損傷的程度，考慮可能因為：交替性區(qū)域入肝血流阻斷技術(shù)可預(yù)先給患者多次的短暫性缺血缺氧刺激，從而激發(fā)出患者的防御機制，此對患者后續(xù)術(shù)中出現(xiàn)缺血再灌注損傷刺激產(chǎn)生適應(yīng)，最終可減緩其反應(yīng)強度，從而減輕患者的肝損傷[13]。另外研究發(fā)現(xiàn)，和對照組相比，研究組術(shù)后胃腸功能指標均明顯改善(P<0.05)，此從血清學角度進一步提示交替性區(qū)域入肝血流阻斷技術(shù)對于肝癌患者術(shù)后恢復(fù)的價值所在。最后，我們對兩組患者術(shù)后3個月生存率的差異情況做了比較，發(fā)現(xiàn)術(shù)后3個月，兩組的生存率比較無差異(P>0.05)，提示交替性區(qū)域入肝血流阻斷技術(shù)的安全性較高[14]。

綜上所述，交替性區(qū)域入肝血流阻斷技術(shù)可有效控制原發(fā)性肝癌患者的術(shù)中出血，同時可減輕其肝損傷程度并加快患者的康復(fù)速度，最終不影響患者預(yù)后，值得臨床推廣應(yīng)用。