曹德冉，盧文紅，熊娜，張超

（山東省耳鼻喉醫(yī)院，山東大學(xué)1a 頭頸外科；1b 頭頸放療科，山東濟南，250022）

頭頸腫瘤的發(fā)病率在惡性腫瘤中位列第六，每年有超過60 萬的新增病例［1］。手術(shù)及術(shù)后放化療是目前頭頸腫瘤患者的主要治療措施，而頸部是身體暴露機會較多的部位，患者頭頸腫瘤術(shù)后不僅容貌發(fā)生改變，言語、吞咽、肩頸功能也可能會有損傷，使身體意象發(fā)生巨大改變［2-3］，對心理造成消極影響［4］?；颊呋貧w社會后要以新的形象適應(yīng)原本的生活，難免會產(chǎn)生心理上的不適應(yīng)。身體意象是指“個人對自己身體的主觀感知、看法和想法”。研究表明［5-7］，頭頸腫瘤患者存在身體意象失調(diào)，并對患者的生活質(zhì)量造成不良影響，但國內(nèi)的研究更側(cè)重于對住院患者的調(diào)查，缺乏對手術(shù)患者回歸社會后的身體意象水平調(diào)查。本研究旨在調(diào)查頭頸腫瘤手術(shù)患者出院后的身體意象現(xiàn)狀及其影響因素，為醫(yī)護人員采取預(yù)防性的干預(yù)措施改善頭頸腫瘤術(shù)后出院患者的心理健康提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣方法，選取2021年1月至12月在本院頭頸外科治療的頭頸腫瘤術(shù)后出院患者246例。納入標準：①根據(jù)病理結(jié)果診斷為頭頸部癌癥，且行手術(shù)治療后2 個月以上；②年齡≥18 周歲；③有自主行為能力且無讀寫障礙。排除標準：①有嚴重的認知功能障礙；②病情危重或有其他情況難以配合完成問卷。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批，批準文號為XYK20211002，患者均知情同意并愿意參加本研究。樣本量計算取變量個數(shù)的5～10 倍，本研究中條目數(shù)最多的量表共有20 個變量，樣本量100～200 例，另外考慮無效問卷擴大20%的樣本量，樣本量估算為125～250 例，本研究246 例符合樣本量需求。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查問卷 由研究者通過查閱文獻［6-7］和實踐經(jīng)驗自行設(shè)計，包括性別、年齡、婚配狀態(tài)、經(jīng)濟水平、文化水平、職業(yè)狀態(tài)、術(shù)后時間、有無其他重大疾病。其中，婚配狀態(tài)分組中將已婚或有結(jié)婚對象者歸為有配偶，將未婚且無結(jié)婚對象、離婚、喪偶者均歸為無配偶；經(jīng)濟水平以家庭人均月收入＜1000元、1000～3000 元、＞3000～5000 元、＞5000 元為界值，對應(yīng)經(jīng)濟水平非常差、較差、一般、較好。

1.2.2 身體意象量表（body image scale,BIS） 本研究 采 用HOPWOOD 編 制［8］、崔宛玉等［9］修訂的中文版BIS，用于頭頸腫瘤患者身體意象水平的調(diào)查。量表的內(nèi)容效度指數(shù)為1.0，Cronbach’s α 系數(shù)為0.94，包括情感（條目1、2、4、6）、認知（條目3、8、9、10）和行為（條目5、7）3 個維度，10 個條目。采用4 級評分法（0～3 分），總分0～30 分，10 分及以上說明患者存在身體意象問題［9］，分數(shù)越高，表明該患者的身體意象水平越差。本研究中該量表的Cronbach α系數(shù)為0.91。

1.2.3 領(lǐng)悟社會支持量表 （perceived social support scale,PSSS） 采用ZIMET 等［10］編制、姜乾金［11］修訂后的中文版PSSS，Cronbach α 系數(shù)為0.88，重測信度為0.85。PSSS 包括家庭支持（4 個項目）、朋友支持（3 個項目）和其他支持（5 個項目）共3 個維度，12 個自評項目。采用7 級計分法，即分為極不同意（1 分）、很不同意（2 分）、稍不同意（3 分）、中立（4分）、稍同意（5 分）、很同意（6 分）、極同意（7 分）。總分范圍為12～84 分，總分越高說明個體的社會支持越好，其中12～36 分為低社會支持狀態(tài)，37～60 分為中社會支持狀態(tài)，61～84 分為高社會支持狀態(tài)。本研究該量表的Cronbach α 系數(shù)為0.88。

1.2.4 正負性情緒量表 正負性情緒量表由WATSON等［12］編制、黃麗等［13］進行漢化修訂，根據(jù)情緒二維模式共同編制，包括正性情緒（positive affect scale,PA）、負性情緒（negative affect scale, NA）2 個分量表，各10 個條目，分別用來測量患者的正性和負性情緒。采用5 級評分法（1～5 分），分量表的總分范圍均為10～50 分。分值越高，表明該種情緒的表達越強烈。PA 得分越高，情緒越積極、精力越旺盛，反之越淡漠；NA 得分越高，情緒越消極、越痛苦，反之越鎮(zhèn)定。PA、NA 的Cronbach α 系數(shù)分別為0.85 和0.83。姚瑤等［14］將其應(yīng)用于住院患者的情緒調(diào)查，測得PA、NA 的Cronbach α 系數(shù)分別為0.89、0.77。本研究中PA、NA 的Cronbach α 系數(shù)分別為0.83和0.93。

1.3 調(diào)查方法

采取現(xiàn)場問卷以及問卷星的方式收集資料，對來院復(fù)診患者進行問卷現(xiàn)場發(fā)放，并現(xiàn)場回收；對居家患者經(jīng)電話溝通后通過微信發(fā)送問卷，在線回收調(diào)查問卷。調(diào)查事先征得患者知情同意，采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語指導(dǎo)患者作答，填寫完畢后立即檢查，確保無誤后回收。本研究共發(fā)放問卷246 份，回收問卷242份，其中有效問卷232 份，回收率為98.37%，問卷有效率為95.87%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析。對量表得分等計量資料進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布則采用±s）描述；計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分率描述；患者身體意象水平的單因素分析采用獨立樣本t 檢驗和方差分析；Pearson 相關(guān)分析身體意象水平與情緒、社會支持的相關(guān)性，患者身體意象水平的影響因素篩選采用多元線性回歸分析。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 頭頸腫瘤術(shù)后出院患者身體意象、社會支持及情緒得分情況

頭頸腫瘤術(shù)后出院患者身體意象及社會支持及情緒得分情況見表1。由表1 可見，患者BIS 總分為（10.56±5.56）分，最低分1 分，最高分28 分，總分≥10 分者145 例，占62.5%?；颊逷SSS 總分為（64.00±10.92）分，處于高社會支持狀態(tài)。患者PA、NA 量表得分分別為（30.50±3.46）分、（23.68±7.73）分。

表1 頭頸腫瘤術(shù)后出院患者身體意象、情緒和社會支持得分情況 （n=232；分，S）

表1 頭頸腫瘤術(shù)后出院患者身體意象、情緒和社會支持得分情況 （n=232；分，S）

注：身體意象量表（body image scale,BIS）；領(lǐng)悟社會支持量表（perceived social support scale,PSSS）；正性、負性情緒采用正負性情緒量表評估。

項目BIS 總分情感維度認知維度行為維度PSSS 總分家庭支持朋友支持其他支持正性情緒總分負性情緒總分條目數(shù)10 4 4 2 12 4 3 5 10 10得分10.56±5.56 1.14±0.66 0.96±0.63 1.07±0.60 64.00±10.92 5.55±1.12 5.04±1.24 5.35±0.97 30.50±3.46 23.68±7.73

2.2 頭頸腫瘤術(shù)后出院患者身體意象單因素分析

頭頸腫瘤術(shù)后出院患者身體意象單因素分析見表2。由表2 可見，不同性別、年齡、職業(yè)狀態(tài)、經(jīng)濟水平、婚配狀態(tài)的患者BIS 得分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），其他變量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

表2 不同特征的頭頸腫瘤術(shù)后出院患者身體意象得分比較 （n=232；分，±S）

表2 不同特征的頭頸腫瘤術(shù)后出院患者身體意象得分比較 （n=232；分，±S）

注：對于ANOVA 有意義的變量，采用Bonferroni 法校正顯著水平的事后兩兩比較的結(jié)果如下：①年齡：＜50 歲vs ＞70歲，P＜0.05；50～60 歲vs ＞70 歲，均P＜0.01。②職業(yè)狀態(tài)：退休vs 病休，P＜0.01。③經(jīng)濟水平：非常差vs 較好，P＜0.01；較差vs一般，P＜0.05；一般vs 較好，均P＜0.001。

項目性別n 百分率/%BIS 得分統(tǒng)計量P男女196 36 84.48 15.52 10.88±5.71 8.81±4.37 t=2.069 0.040年齡(歲)＜50 50～60＞60～70＞70文化水平小學(xué)及以下初中高中、中專大專及以上術(shù)后時間(年)≤1＞1～3＞3～5＞5職業(yè)狀態(tài)在職無業(yè)退休病休經(jīng)濟水平非常差較差一般較好婚配狀態(tài)有配偶無配偶其他重大疾病40 95 60 37 17.24 40.95 25.86 15.95 11.00±5.43 11.57±5.35 10.47±6.11 7.62±4.37 F=4.797 0.003 32 107 54 39 13.79 46.12 23.28 16.81 9.75±4.15 10.93±6.14 9.28±4.47 11.95±5.98 F=2.188 0.090 96 106 22 8 41.38 45.69 9.48 3.45 10.68±6.56 10.08±4.72 12.95±4.05 8.75±5.29 F=1.937 0.124 38 112 66 16 16.38 48.28 28.45 6.90 11.74±3.99 10.63±5.40 8.92±5.52 13.94±7.88 F=4.653 0.004 31 33 150 18 13.36 14.22 64.66 7.76 9.94±5.28 12.67±5.65 9.63±4.69 15.44±8.75 F=8.472<0.001 220 12 94.83 5.17 10.31±5.55 15.00±3.72 t=2.887 0.004有無54 178 23.28 76.72 9.98±5.64 10.73±5.54 t=0.866 0.387

2.3 頭頸腫瘤術(shù)后出院患者身體意象水平與情緒、社會支持的相關(guān)性分析

頭頸腫瘤術(shù)后出院患者身體意象水平與情緒、社會支持的相關(guān)性分析見表3。由表3 可見，患者BIS總分及各維度得分與PSSS 總分、PSSS 各維度得分、PA 得分均呈顯著負相關(guān)（均P＜0.01），與NA 得分呈顯著正相關(guān)（P＜0.001）。

表3 頭頸腫瘤術(shù)后出院患者身體意象水平與情緒、社會支持的相關(guān)性分析 （n=232，r）

2.4 頭頸腫瘤術(shù)后出院患者身體意象影響因素的多因素分析

以患者BIS 總分為因變量（原數(shù)值輸入），以患者身體意象單因素分析中具有統(tǒng)計學(xué)意義的變量性別、年齡、職業(yè)狀態(tài)、經(jīng)濟水平、婚配狀態(tài)及PSSS 總分、PA 得分、NA 得分為自變量進行多元線性回歸分析。對無序多分類變量職業(yè)狀態(tài)、經(jīng)濟水平進行啞變量賦值，分別以在職、一般為參照，賦值方式見表4，無序分類變量采用逐步法進入回歸方程，保留有意義的變量，啞變量采用直接輸入法進入保留全部變量。結(jié)果顯示，性別、婚配狀態(tài)、社會支持、正性情緒、負性情緒、職業(yè)狀態(tài)（退休、無業(yè)）、經(jīng)濟水平（較好、較差）對頭頸腫瘤術(shù)后出院患者的身體意象均有影響（均P<0.05），共同解釋患者身體意象水平總變異的67.1%，詳見表5。

表4 自變量賦值方式

表5 頭頸腫瘤術(shù)后出院患者身體意象水平的多元線性回歸分析 （n=232）

3 討論

3.1 頭頸腫瘤術(shù)后出院患者身體意象水平較差

本研究結(jié)果顯示，頭頸腫瘤術(shù)后出院患者的BIS 總分為（10.56±5.56）分，半數(shù)以上（62.5%）的患者存在身體意象方面的問題。研究表明，75%的頭頸腫瘤患者非常關(guān)注自我形象［15］，44.44%的頭頸腫瘤患者具有消極的自我形象［16］，48.26%的患者存在身體意象問題［17］。本研究進一步證實頭頸腫瘤手術(shù)對患者的身體意象造成了消極影響。頭頸部皮膚的完整性對于個人的形象非常重要，個體對頭頸部的重視程度要遠高于其他身體部位，而頭頸腫瘤手術(shù)對患者的身體形象和生理功能（如味覺、吞咽、言語功能）的損傷無法隱匿。住院期間患者周圍有較多情況類似的患者，且術(shù)后短期內(nèi)一系列的生理不適使患者無暇顧及形象問題，而患者出院后要在身體意象發(fā)生巨大改變的情況下回歸原來的工作、生活，難免會感到困窘和尷尬。KATRE 等［18］研究表明，形象問題是頭頸腫瘤人群中最重要的三大問題之一。因此，在臨床護理工作中，要重視頭頸腫瘤手術(shù)患者在院期間的身體意象問題及其對患者出院后社會適應(yīng)能力的影響， 預(yù)防性地為患者提供心理指導(dǎo)與護理，防止患者出院后產(chǎn)生身體意象問題。

3.2 頭頸腫瘤術(shù)后出院患者身體意象的影響因素分析

3.2.1 性別 多因素分析結(jié)果顯示，性別是頭頸腫瘤術(shù)后出院患者身體意象水平的影響因素（P＜0.001），單因素分析顯示，男性的BIS 得分高于女性（P=0.040），與龔湖萍等［17］的研究結(jié)果一致，與曹家燕和陳昌連［19］、CLARKE 等［6］的研究結(jié)果相反。按照傳統(tǒng)的認知，女性對于外貌可能會更為關(guān)注，但本研究結(jié)果表明，男性頭頸腫瘤患者在身體意象方面的表現(xiàn)更為消極，而女性患者的BIS 得分為（8.81±4.37）分，身體意象水平較為正常。究其原因可能是女性患者可以采用一些裝飾物如絲巾、項鏈等掩蓋頸部手術(shù)瘢痕，能一定程度上緩解身體意象改變帶來的尷尬，而男性更多是直接將手術(shù)瘢痕暴露在外，更容易因為外貌關(guān)注產(chǎn)生消極的感受。另外，本研究納入的頭頸腫瘤患者男性占84.48%，對結(jié)果也可能產(chǎn)生影響。因此，性別對身體意象水平的影響還需加大樣本量作進一步的研究。

3.2.2 婚配狀態(tài) 配偶是個體社會關(guān)系中最親密的一類，對個體的心理具有非常重要的影響。多因素分析結(jié)果表明，婚配狀態(tài)是患者身體意象水平的影響因素（P<0.001），單因素分析結(jié)果表明，無論患者是否有配偶，其存在身體意象問題，應(yīng)予以關(guān)注。但有配偶患者的BIS 得分低于無配偶患者（P=0.004），體現(xiàn)了配偶對患者的身體意象具有積極影響。配偶對于個體來講是非常重要的社會支持，在患者遇到困難的時候往往會求助于配偶解決問題，且龔湖萍等［17］研究表明，社會支持對個體的身體意象具有積極的作用。無配偶患者缺少來自配偶的心理支持，而且身體意象的改變對其尋找伴侶也可能會產(chǎn)生不良影響，從而導(dǎo)致其身體意象水平較差。另外，無配偶組與有配偶組樣本量相差懸殊，是否對研究結(jié)果產(chǎn)生影響還待于證實。

3.2.3 經(jīng)濟水平 單因素分析結(jié)果顯示，經(jīng)濟水平不同的患者其身體意象水平存在顯著差異；與經(jīng)濟水平一般和非常差的患者相比，經(jīng)濟水平較好的患者BIS 得分較高（P<0.01）；與經(jīng)濟水平一般的患者相比，經(jīng)濟水平較差的患者BIS 得分較高（P<0.05）。多因素分析結(jié)果表明，經(jīng)濟水平（較好和較差）是患者身體意象水平的影響因素（均P<0.05），這與以往研究結(jié)果相似［17,19］。原因可能是因為經(jīng)濟水平較好的患者參與社會活動較多，與他人接觸的機會頻繁，更在意自身的形象問題；而經(jīng)濟水平一般、非常差的患者一般將更多的精力集中在滿足自身物質(zhì)需求，關(guān)注自身形象相對較少。但本研究中經(jīng)濟水平較差的患者身體意象水平同樣不高， 經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)此類患者在職和病休的比例較高（69.7%），面臨工作或返崗會因為自身改變而產(chǎn)生較大心理壓力，可能是導(dǎo)致這一結(jié)果出現(xiàn)的原因。

3.2.4 職業(yè)狀態(tài) 多因素分析結(jié)果顯示， 無業(yè)和退休患者的BIS 得分均顯著低于在職患者（P<0.05），其β 值和95% CI 分別為-0.137（-2.918～-0.122）和-0.193（-3.871～-0.869），提示職業(yè)狀態(tài)對頭頸腫瘤術(shù)后出院患者的身體意象有影響，退休和無業(yè)患者的身體意象水平顯著較好?？紤]原因是退休患者整體年齡較大，往往更在意內(nèi)在體驗，而對身體形象的在意較少；無業(yè)患者沒有返崗壓力，與在職患者相比參與社會活動的機會也較少，因此其身體意象水平較好；而在職患者擁有更多接觸社會的機會，對身體形象的要求相對較高，手術(shù)帶來的形象改變導(dǎo)致其身體意象水平較差。

3.2.5 社會支持 本研究結(jié)果顯示， 患者PSSS 總分為（64.00±10.92）分，整體處于較高的社會支持狀態(tài)。患者作為一個相對弱勢群體，往往都是被家庭、社會關(guān)愛的對象，因此能收獲更多的社會支持。相關(guān)性分析和多因素分析結(jié)果顯示， 社會支持是身體意象水平的影響因素（P=0.044），BIS 總分及各維度得分與PSSS 總分均呈顯著負相關(guān)（均P＜0.01），社會支持水平越高的患者其身體意象水平越好。身體形象問題會影響個人的心理健康和生活質(zhì)量［20］，而社會支持能夠減輕身體意象給患者帶來的負面影響［21］；且有研究表明［18］，社會支持能夠緩和外貌對女性患者健康的不良影響。本研究中頭頸腫瘤術(shù)后出院患者在適應(yīng)社會的過程中難免會出現(xiàn)消極反應(yīng)，身邊的家屬或朋友能夠給予其關(guān)心和支持，則可以及時幫助患者釋放或轉(zhuǎn)移其消極感受，促進患者以積極的態(tài)度面對生活，身體意象水平也會得到改善。因此，要鼓勵患者回歸社會以后多與親屬、朋友或同事等進行溝通，表達自己內(nèi)心想法，同時也要鼓勵患者家屬強化對患者的心理關(guān)注和鼓勵支持，從而幫助減輕其身體意象問題，更好地適應(yīng)社會。

3.2.6 情緒 本研究結(jié)果顯示， 情緒是患者身體意象水平的重要影響因素（P<0.001），負性情緒與身體意象水平呈顯著正相關(guān)（P<0.001），與BRANCH 等［22］研究結(jié)果類似，而正性情緒與身體意象水平呈顯著負相關(guān)（P<0.001）。研究表明，抑郁與身體意象問題顯著相關(guān)且是身體意象問題的最強預(yù)測因素［23］，身體意象障礙與焦慮和抑郁相關(guān)［24］。積極情緒對心理健康具有促進作用，積極情緒越多的患者出院后在面對疾病導(dǎo)致的變化時，越能夠較好地進行自我調(diào)適；而情緒越消極的患者在面對疾病和手術(shù)帶來的創(chuàng)傷和改變時，往往越容易退縮，甚至無法適應(yīng)自身改變。本研究結(jié)果顯示，患者PA 得分處于中等水平，NA 得分較低，由此可見患者精力不夠旺盛，情緒比較淡漠，但較為鎮(zhèn)定，并沒有呈現(xiàn)出非常消極的狀態(tài)，提示在患者住院期間要注意評估其情緒狀態(tài)及穩(wěn)定性，對情緒狀態(tài)較差的患者及時干預(yù)，增加患者的正性情緒；指導(dǎo)患者學(xué)會自我調(diào)適，做好出院患者的隨訪和居家護理，讓家屬配合關(guān)注患者的情緒狀態(tài)，促進患者以更加積極的狀態(tài)應(yīng)對疾病、面對生活。

4 結(jié)論

綜上所述，頭頸腫瘤術(shù)后出院患者一半以上存在身體意象問題，患者的身體意象水平較差，且受性別、婚配狀態(tài)、經(jīng)濟水平、職業(yè)狀態(tài)、社會支持、正負性情緒的影響。醫(yī)護人員須重視頭頸腫瘤手術(shù)患者在院期間的身體意象，同時也要對其回歸社會以后的身體意象問題加以關(guān)注，做出預(yù)判并積極采取措施。由于本研究為現(xiàn)狀調(diào)查，調(diào)查對象僅來自一所醫(yī)院，還有待于擴大樣本量加以驗證，制定有效措施對頭頸腫瘤術(shù)后出院患者的身體意象問題進行干預(yù)，以促進患者的心理健康。