姜 婷 李 健 許桐楷 劉中寧 楊靜文

根據(jù)國(guó)際專業(yè)組織定義［1］，咬合板（Occlusal splint， Occlusal device， Occlusal appliance， bite plane， bite plate）是診斷和治療用可摘式人工咬合面，可影響頜位關(guān)系。適用但不限于通過穩(wěn)定咬合來治療顳下頜關(guān)節(jié)病（Temporomandibular Disorder，TMD)，也是不可逆咬合治療、放射治療、頜位調(diào)整前的診斷手段，還可以防止牙齒磨耗或脆性修復(fù)材料的損壞。咬合板可使用自凝樹脂或熱凝樹脂制作，也可用彈性尼龍材經(jīng)真空壓膜成型。因?yàn)橐Ш习宕饔脮r(shí)不需調(diào)磨天然牙，所以作為可逆性手段是咬合治療第一期既保守治療階段使用的第一步裝置［2］。咬合板種類繁多，使用目的和臨床效果不同，臨床醫(yī)師尚缺乏對(duì)其臨床適應(yīng)證選擇、規(guī)范化使用、治療過程管理等的正確認(rèn)識(shí)，也對(duì)其臨床操作步驟和使用注意事項(xiàng)缺乏了解，本文擬從臨床應(yīng)用的角度結(jié)合臨床效果加以闡述。

一、咬合板的分類

咬合板根據(jù)其形態(tài)和使用目的有多種類型，根據(jù)文獻(xiàn)和經(jīng)驗(yàn)大致可分成［3］：①不刻意改變水平向頜位關(guān)系的全牙列覆蓋式咬合板，包括穩(wěn)定咬合板又稱平板墊、解剖式咬合板、墊式義齒、軟彈性咬合板等。在習(xí)慣開閉口路徑上確定頜位關(guān)系，不向前后及側(cè)方引導(dǎo)下頜但可改變咬合垂直距離；②通過引導(dǎo)下頜向前后或側(cè)方移動(dòng)試圖改變?cè)蓄M位關(guān)系達(dá)到特有治療效果的全牙列覆蓋式咬合板，包括下頜調(diào)位咬合板（下頜再定位咬合板）及以此為基礎(chǔ)的解剖式咬合板、下頜前伸調(diào)位咬合板等；③特殊設(shè)計(jì)的局部咬合板包括前牙咬合板、后牙樞軸咬合板、后牙水動(dòng)力型咬合板等。臨床上最為常用的是全牙列穩(wěn)定咬合板、軟彈性咬合板、前伸調(diào)位咬合板、解剖式咬合板。

1. 全牙列穩(wěn)定咬合板（Stabilization occlusal splint,Michigan type splint）

是覆蓋上下頜全牙列咬合面的咬合板，咬合面呈平板狀［3，4］，多用單頜咬合板也可用雙頜咬合板。單頜咬合板上每個(gè)下頜或上頜功能牙尖在對(duì)頜咬合板上呈均勻等強(qiáng)度的點(diǎn)狀接觸如圖1所示。用于上頜時(shí)，下頜牙尖可沿上頜咬合板咬合面自由滑動(dòng)并獲得穩(wěn)定咬合支持，雙頜咬合板間也可自由滑動(dòng)無側(cè)方限制。單頜穩(wěn)定咬合板多保持原有 平面，但雙頜咬合板要先定出上頜咬合板下緣代表的 平面。一般來說，在保證強(qiáng)度的前提下穩(wěn)定咬合板的厚度在2 mm以內(nèi)，但是需要升高咬合垂直距離時(shí)按照所需厚度制作。

圖1 全牙列穩(wěn)定（平板）咬合板和戴用效果。A咬合板形成平板狀的咬合面；B，C用于上頜時(shí)，下頜牙功能尖均勻接觸咬合板咬合面；D咬合板上調(diào)；E經(jīng)過徹底調(diào)，每牙有2個(gè)以上強(qiáng)度相等的點(diǎn)狀接觸

制作時(shí)先取上下頜牙列印模，讓患者在習(xí)慣開閉口路徑上小開口到預(yù)定高度，下頜不需要前伸后退或側(cè)方移位，用咬合記錄材料或燙軟馬蹄形蠟板記錄升高咬合后前大后小的楔狀頜間隙，不能簡(jiǎn)單地均勻升高咬合。模型上 架后畫出模型上牙冠軸面外形高點(diǎn)線，制作覆蓋全牙列的平板蠟型，使和對(duì)頜牙功能尖均勻接觸，蠟型邊緣進(jìn)入冠部倒凹區(qū)1 mm以內(nèi)，或者在前磨牙和第一磨牙處放置彎制卡環(huán)以加強(qiáng)咬合板固位，在舌側(cè)放置鋼絲增加抗折強(qiáng)度。用甲基丙烯酸甲酯塑料（透明塑料更為美觀）裝盒填膠后完成咬合板制作。戴入口內(nèi)后進(jìn)行徹底細(xì)致的調(diào) 。

2. 全牙列解剖式咬合板（Anatomic occlusal splints）

在穩(wěn)定咬合板或調(diào)位咬合板基礎(chǔ)上保持原有咬合接觸增加窩溝斜面形成符合下頜運(yùn)動(dòng)軌跡和生理功能的半解剖形態(tài)如圖2所示。一般作為升高咬合垂直距離進(jìn)行咬合重建之前的診斷義齒使用，可以在單頜也可以在雙頜使用。單頜解剖式咬合板在穩(wěn)定咬合板的咬合面雕刻形態(tài)完成；雙頜解剖式咬合板要在記錄咬合垂直距離后在上頜咬合板上確定上前牙切緣位置（微笑時(shí)唇下暴露2 mm，位于下唇干濕線上）和 平面（結(jié)合年齡和唇高線形成微笑曲線，前牙區(qū)下緣和瞳孔連線平行，后牙區(qū)下緣和鼻翼耳屏線平行），然后制作下頜咬合板?？梢栽谀ジ纳项M咬合板達(dá)到要求后用咬合記錄材料記錄上頜咬合板和下頜牙列的間隙，咬合板連同上下頜石膏模型上 架，去除咬合記錄后制作下頜咬合板［5］。

圖2 全牙列解剖咬合板戴用效果。A在穩(wěn)定咬合板基礎(chǔ)上形成咬合面解剖形態(tài)，方便在進(jìn)食中戴用；B解剖式咬合板戴用后面觀；C先確定咬合垂直距離和上頜咬合板的 平面；D再進(jìn)行下頜咬合板的制作

3.墊式可摘局部義齒（Removable partial denture with bite plate)

需要進(jìn)行咬合板治療但同時(shí)有牙列缺損時(shí)，在缺牙區(qū)排列人工牙，在余留牙上形成咬合板，各部分接合成為一體的 墊式義齒。在改善咬合接觸或頜位關(guān)系的同時(shí)修復(fù)牙列和牙槽嵴的缺損如圖3所示。多用在咬合板治療和正式修復(fù)之間的過渡期，也有患者長(zhǎng)期戴用。

圖3 墊式可摘局部義齒戴用效果。可同時(shí)升高咬合垂直距離和修復(fù)缺失牙齒。A重度深覆 同時(shí)有后牙缺失患者；B 墊式義齒升高咬合垂直距離和進(jìn)行牙列缺損修復(fù)；C 墊式義齒的 面觀

4. 軟彈性咬合板（Resilient occlusal splint, Soft occlusal splint)

是覆蓋全牙列的用彈性材質(zhì)壓制而成的軟性咬合板［3］如圖4 所示。可用于上頜或下頜。根據(jù)預(yù)成彈性材料的厚度，壓成后有不同的厚度，通常為0.5 mm-1.2 mm。制作方法：將石膏模型放在抽真空加壓的專用壓膜機(jī)底座上，彈性材料被放置在上方加熱軟化后，被強(qiáng)力吸引和加壓到模型上形成和牙冠形態(tài)一致的模板，用彎頭鋼剪沿牙列頸部剪切后修改成形。彈性材料具有透明性，戴用后對(duì)美觀影響小，異物感也相對(duì)較少。但是尼龍和樹脂很難直接發(fā)生化學(xué)結(jié)合，因此無法在軟性咬合板上填加樹脂調(diào)整頜位關(guān)系，使用中很難打磨，不易調(diào) 。

圖4 軟彈性咬合板和戴用效果。A真空壓膜成型的尼龍制軟性咬合板；B咬合重建修復(fù)后為了保護(hù)修復(fù)體戴用軟性咬合板正面觀

5. 下頜調(diào)位咬合板（Mandibular orthopedic repositioning appliances,MORAdevice)

下頜調(diào)位咬合板是為了引導(dǎo)下頜進(jìn)入治療性頜位，達(dá)到調(diào)整下頜位和改善神經(jīng)肌肉平衡的目的［1］，在全牙列穩(wěn)定咬合板的基礎(chǔ)上通過添加樹脂或磨低局部形成凹凸形態(tài)，使下頜閉口時(shí)被引導(dǎo)到側(cè)方或前方的預(yù)定位置如圖5 所示，也稱作再定位咬合板。其中下頜前伸調(diào)位咬合板（Anterior repositioning splint， ARS）最具代表性［6，7］，可引導(dǎo)下頜輕度前伸從而有助于可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位患者調(diào)整盤突關(guān)系，改善咀嚼肌疼痛和關(guān)節(jié)彈響等癥狀。引導(dǎo)患者下頜前伸到剛好發(fā)生關(guān)節(jié)彈響后閉口咬合，待添加的樹脂固化后磨除過高部分，使面凹凸痕跡不深于1 mm，去除咬合干擾，達(dá)到全牙列咬合均勻接觸如圖6 所示。下頜閉口到終止位時(shí)必須穩(wěn)定而不出現(xiàn)滑動(dòng)。下頜前伸狀態(tài)時(shí)的咀嚼?。ㄒЪ『惋D肌前束）肌電活動(dòng)低于在正中頜位時(shí)，因此有緩解肌緊張的作用。

圖5 下頜調(diào)位咬合板使用效果。A牙齒中度磨耗牙本質(zhì)敏感患者，右側(cè)后牙反 ；B下頜偏斜；C下頜調(diào)位咬合板升高咬合垂直距離，右側(cè)厚于左側(cè)；D下頜偏斜得到改善；E用 貼面、種植支持固定橋等修復(fù)體穩(wěn)定調(diào)整后的頜位，緩解癥狀

圖6 下頜前伸調(diào)位咬合板的戴用。A在穩(wěn)定咬合板基礎(chǔ)上加自凝樹脂形成凸凹結(jié)構(gòu)；B患者在習(xí)慣性閉口位咬合；C被咬合板引導(dǎo)前伸到彈響剛發(fā)生的位置閉口

6. 前牙咬合板（Anterior deprogramming device,Relaxation splint, Anterior splint, Luciajig,Nociceptive trigeminal inhibition tension suppression system,NTI-tss)

是只做在前牙區(qū)的局部導(dǎo)板如圖7 所示，又稱作松弛咬合板、去程序化咬合板、盧西亞夾具等［8］。閉口時(shí)只有下頜前牙切緣接觸咬合板，后牙無咬合接觸。設(shè)計(jì)這種咬合板是為了阻斷后牙咬合干擾可能帶來的不良刺激和降低咀嚼肌活動(dòng)量，緩解肌緊張?zhí)弁?，也可用于引?dǎo)正中關(guān)系和記錄上下頜位關(guān)系。制作時(shí)根據(jù)需要設(shè)置一定厚度的前牙水平面或斜面導(dǎo)板，使后牙脫離咬合接觸。

圖7 前牙咬合板［8］

7.后牙樞軸咬合板（Pivot splint)

這種咬合板是在穩(wěn)定咬合板咬合面最后區(qū)域用塑料堆成一個(gè)尖形突起成為樞軸，如圖8 所示。使用這種咬合板的目的是試圖在閉口時(shí)使下頜以樞軸為支點(diǎn)發(fā)生旋轉(zhuǎn)，在閉口肌的作用下，頦部向上后而拉髁突向下，有助于不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位時(shí)的盤突復(fù)位以及減少髁突對(duì)關(guān)節(jié)盤的壓迫。但是在髁突已發(fā)生粘連時(shí)不能使用。樞軸的高度要大于息止頜間隙，只靠閉口肌的作用不能達(dá)到充分效果時(shí)可借助頦兜等頭部牽引來增加作用力。

圖8 后牙樞軸咬合板調(diào)整髁突位置

8.后牙水動(dòng)力型咬合板（Fluid pads)

這是一種特殊制作的弓形預(yù)成后牙區(qū)水墊，如圖9 所示。商品名為Aqualizer (Jumar 公司，日本)。咬合板為透明軟塑料壓制而成，密閉中空內(nèi)有液體，戴入咬合板后，后牙區(qū)咬合在水墊上，前牙區(qū)不發(fā)生接觸。受壓后液體可在牙弓兩側(cè)之間流動(dòng)，使咬合力均勻分散到雙側(cè)后牙上。

圖9 后牙水動(dòng)力型咬合板

二、咬合板的臨床適應(yīng)證選擇和使用方法

1.全牙列穩(wěn)定咬合板

臨床適應(yīng)證：主要用于診斷性解除可能存在的咬合接觸異常及緩解顳下頜關(guān)節(jié)和咀嚼肌功能紊亂造成的疼痛癥狀。其主要作用如下：穩(wěn)定頜位關(guān)系；診斷性升高咬合垂直距離；使升頜肌受到強(qiáng)制牽拉及功能疲勞后降低肌張力，緩解肌緊張癥狀［9］；減小咬合接觸不平衡造成的雙側(cè)咀嚼肌的神經(jīng)肌肉活動(dòng)差異；合理分布咬合負(fù)擔(dān)，避免咬合力在個(gè)別牙或局部集中，緩解或解除咬合干擾部位牙周膜本體感受器的不良信號(hào)傳入及阻斷中樞神經(jīng)的反射性反應(yīng)。下頜位置不良時(shí)，允許下頜自由滑動(dòng)尋找最適下頜位。

使用方法：因?yàn)榉€(wěn)定咬合板呈平板狀無法咀嚼，所以讓患者在進(jìn)餐以外時(shí)間和夜間戴用，每日戴用時(shí)間總和在16 小時(shí)以上。戴用初期每周復(fù)診觀察其癥狀改善和咬合接觸情況，及時(shí)給以調(diào)改。因?yàn)橐Ш详P(guān)系有可能在肌功能及關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)得到調(diào)整后出現(xiàn)變化，需要反復(fù)檢查并調(diào)整咬合接觸關(guān)系，保持閉口位每牙2 點(diǎn)以上全牙列均勻點(diǎn)狀咬合接觸。一個(gè)月后復(fù)診如果關(guān)節(jié)肌疼痛和開口障礙有改善時(shí)可將咬合面調(diào)改出解剖形態(tài)并進(jìn)入長(zhǎng)期觀察。終止使用的時(shí)期和指征為：戴用一個(gè)月后癥狀無明顯改善或者加重，應(yīng)該重視其它綜合治療方法，包括理療、藥療、下頜運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、心理治療等綜合治療，及時(shí)停用咬合板。需要延長(zhǎng)治療時(shí)逐漸減少戴咬合板時(shí)間，觀察患者癥狀改善情況，在6個(gè)月內(nèi)終止使用。

2.全牙列解剖式咬合板

牙列重度磨耗、咬合垂直距離降低，需要進(jìn)行咬合重建時(shí)在穩(wěn)定咬合板的基礎(chǔ)上磨改成有助于進(jìn)食的解剖式咬合板。咬合板的厚度按照升高咬合垂直距離的需要而設(shè)定?；颊咝枰髦Ш习暹M(jìn)食，所以咬合板的外型和大小要盡量接近天然牙，提高舒適度。戴用咬合板共計(jì)3個(gè)月后通過臨床和影像學(xué)檢查進(jìn)行顳下頜關(guān)節(jié)及咀嚼肌功能再評(píng)價(jià)，顳下頜關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查（許勒氏位片、CBCT、核磁共振等［10，11］）確認(rèn)對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)沒有不利影響后進(jìn)展到下一步的咬合重建修復(fù)過程。

多牙缺失尤其是后牙缺失可造成頜位不穩(wěn)定和咬合支持下降，需要診斷性升高咬合垂直距離時(shí)使用。義齒厚度按照升高咬合垂直距離的需要而設(shè)定?？捎糜谟酗D下頜關(guān)節(jié)或咀嚼肌功能紊亂癥狀（疼痛、易疲勞等）患者進(jìn)行牙列缺損的診斷性修復(fù)，也可在明確其作用后長(zhǎng)期使用。

4.軟彈性咬合板

軟性咬合板可以緩沖咬合壓力、保護(hù)天然牙和固定修復(fù)體、減輕牙齒磨耗程度和雜音。主要用于緩解顳下頜關(guān)節(jié)及咀嚼肌功能紊亂造成的疼痛癥狀和夜磨牙、緊咬牙等口腔副功能的對(duì)癥處理。如圖10 所示，也用在咬合重建后的修復(fù)體長(zhǎng)期維護(hù)。推薦使用完成厚度大于1 mm 的咬合板，便于緩沖壓力和耐久實(shí)用。

圖10 軟彈性咬合板診斷性治療咀嚼肌功能紊亂。A老年女性患者原因不明雙側(cè)顳肌、咬肌疲勞疼痛半年，顳下頜關(guān)節(jié)檢查無特殊異常；B，C牙齒排列不齊，咬合檢查右側(cè)后牙咬合輕；D軟性咬合板戴用2周后肌痛癥狀緩解

5.下頜調(diào)位咬合板

用下頜調(diào)位咬合板有可能通過暫時(shí)性矯正下頜位置而達(dá)到緩解癥狀的目的，用于有明顯的下頜位置異常并有顳下頜關(guān)節(jié)或咀嚼肌癥狀時(shí)，比如有雙側(cè)髁突位置明顯不對(duì)稱、下頜偏斜、平面偏斜、盤突關(guān)系不協(xié)調(diào)等情況時(shí)。咬合板的厚度按照下頜調(diào)位所需確定，在滿足設(shè)計(jì)的前提下盡量薄。調(diào)位咬合板多在進(jìn)食以外時(shí)間和夜間戴用，每日戴用16 小時(shí)以上。為了提高效果也可全天使用。初戴后必須每周復(fù)診以便及時(shí)調(diào)整頜位及咬合接觸關(guān)系。戴用1-3個(gè)月后停用或往下一步進(jìn)展。

而前伸調(diào)位咬合板的適應(yīng)證為有可復(fù)性盤移位伴開口初和閉口末關(guān)節(jié)彈響患者，拉下頜前伸到盤突復(fù)位狀態(tài)并通過咬合板引導(dǎo)下頜閉口到此位置，留出空間余地等待關(guān)節(jié)盤向后方復(fù)位到關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面如圖11 所示。也可使用在不可復(fù)性盤移位在手法復(fù)位后的效果穩(wěn)定時(shí)［12，13］。一般在用餐以外時(shí)間尤其在夜間戴用。戴用咬合板后多數(shù)患者彈響消失，摘下后彈響持續(xù)或減輕，停用后部分患者彈響復(fù)發(fā)。咬合板可以再次戴用但戴用1-3個(gè)月仍不能減輕關(guān)節(jié)彈響時(shí)，則應(yīng)該停止戴用并更換治療方法。戴用有效時(shí)，戴用時(shí)間也不宜超過6個(gè)月，觀察彈響發(fā)生情況，逐漸只在夜間戴用，最長(zhǎng)使用期短于一年。

圖11 下頜前伸調(diào)位咬合板用于治療可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位。A可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位患者M(jìn)RI檢查影像；B習(xí)慣閉口位咬合；C下頜前伸到彈響發(fā)生后可見接近對(duì)刃位；下頜前伸調(diào)位咬合板戴用后引導(dǎo)下頜閉口到前伸位

單純輕聲彈響可通過開口訓(xùn)練得到減輕而不一定使用咬合板［14］。筆者的方法是讓患者增強(qiáng)二腹肌等降頜肌群的活動(dòng)，在髁突不發(fā)生前移的狀態(tài)下單純旋轉(zhuǎn)達(dá)到開口。開口訓(xùn)練的目的是使患者養(yǎng)成靠髁突鉸鏈運(yùn)動(dòng)實(shí)現(xiàn)開口的習(xí)慣并控制開口量限制髁突前移，以能滿足生理需要為適度，避免出現(xiàn)彈響。

6.前牙局部咬合板

主要用于升頜肌功能亢進(jìn)開口困難及雙側(cè)肌活動(dòng)不均引起下頜開口偏斜的情況，也用于夜磨牙的對(duì)癥治療。但是，戴用這種咬合板有可能增加對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)的負(fù)荷，有時(shí)會(huì)增加關(guān)節(jié)區(qū)的疼痛。所以，僅用于關(guān)節(jié)區(qū)無痛，肌局部有明顯壓痛的患者。前牙斜面導(dǎo)板是在前牙咬合板上形成斜面誘導(dǎo)下頜向前或退后，用以積極改變下頜前后位置的情況。前牙導(dǎo)板一般只在夜間戴用，戴用時(shí)間不超過3個(gè)月。局部咬合板具有一定的正畸作用，長(zhǎng)期戴用后咬合板下牙齒會(huì)被壓低，其它牙齒過長(zhǎng)，致使摘掉咬合板后出現(xiàn)牙齒開 。因此，必須由?？漆t(yī)師指有明確適應(yīng)證時(shí)才能短期使用。

7.后牙樞軸咬合板

該咬合板的使用目的是調(diào)整髁突位置，但髁突移位效果并不穩(wěn)定，有可能改變關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)造成二次傷害，因此不推薦輕易使用。即使使用，最長(zhǎng)不超過三周時(shí)間，需要醫(yī)師具有深厚專業(yè)知識(shí)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，需要短期頻繁復(fù)診觀察。

8.后牙水動(dòng)力型咬合板

由于是預(yù)成的，在就診當(dāng)天就可戴上，用于均衡雙側(cè)咬合壓力，繼而調(diào)整雙側(cè)咀嚼肌張力，主要用于緩解咀嚼肌急性疼痛。試戴后觀察癥狀變化和咬合變化，為明確診斷和制定治療方案提供參考。該咬合板使后牙升高1-2 mm，戴用后有肌疲勞感，只適用于2、3天之內(nèi)的短期戴用。

三、咬合板的調(diào)方法

各種類型的硬性咬合板都必須經(jīng)過徹底的調(diào)(Occlusal adjustment， occlusal reshaping）才能交給患者使用。調(diào) 的目的是達(dá)到均勻的咬合接觸、消除咬合板上的咬合干擾、調(diào)整頜位［15］。調(diào) 不當(dāng)甚至?xí)磲t(yī)源性不良后果。具體方法如下：

（1）使用器具 需要準(zhǔn)備厚度各為40μm、80μm（絹）、100μm、200μm 的各色咬合紙（如紅色、藍(lán)色或黑色、綠色）以及厚度為8μm 和12μm 的金屬箔，用于檢查咬合接觸程度；準(zhǔn)備磨改器具如鎢鋼大圓鉆、菠蘿鉆、打磨拋光工具等調(diào)磨和光滑表面。

（2）調(diào) 步驟 咬合板在口內(nèi)完全就位后，先檢查在習(xí)慣閉口位的咬合。將兩條紅色咬合紙同時(shí)放在牙弓兩側(cè)。閉口輕咬，然后以中等強(qiáng)度叩齒。取出咬合紙，觀察咬合板上的咬合紙印記。磨除接觸過重部分達(dá)到全咬合板上多點(diǎn)均勻接觸。然后換藍(lán)色咬合紙放在 面，做下頜前伸滑動(dòng)，觀察前牙或尖牙引導(dǎo)情況，調(diào)改咬合過高和咬合干擾點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)前伸時(shí)前牙多點(diǎn)均勻引導(dǎo)而后牙脫離咬合接觸1 mm 左右如圖12 所示。再更換其它顏色咬合紙分別檢查下頜側(cè)方運(yùn)動(dòng)和后退運(yùn)動(dòng)，同樣磨除咬合過高和干擾點(diǎn)。注意進(jìn)行下一步檢查磨改時(shí)，保留先前印記的咬合接觸點(diǎn)，保證咬合垂直距離不變。如果單純調(diào) 難以達(dá)到均衡的咬合接觸，可在咬合板上添加自凝樹脂，在面團(tuán)初期讓患者不斷作叩齒、前伸和側(cè)方運(yùn)動(dòng)，讓對(duì)頜天然牙尖的形態(tài)和運(yùn)動(dòng)軌跡刻在咬合板的咬合面上，形成和功能運(yùn)動(dòng)相協(xié)調(diào)的咬合面尖窩形態(tài)。硬化后磨去多余樹脂，使窩溝深度小于1 mm，磨改修型完成咬合面形態(tài)的成形。多數(shù)牙缺失則咬合板上可形成平衡 ，即下頜前伸時(shí)后牙也接觸，側(cè)方運(yùn)動(dòng)時(shí)非工作側(cè)也接觸；而天然牙或種植體支持牙列，則形成前牙或尖牙引導(dǎo)而后牙或非工作側(cè)脫離咬合接觸的模式，如圖13 所示。戴咬合板后重點(diǎn)要觀察癥狀體征的變化和根據(jù)頜位和咬合接觸的變化進(jìn)行隨后的檢查調(diào)改。只有這樣才能安全有效的提高治療效果。

圖12 咬合板上的調(diào) 。A上頜咬合板初步完成，紅色顯示習(xí)慣閉口位上咬合接觸點(diǎn)，主要在上頜功能尖附近，藍(lán)色顯示下頜前伸及側(cè)方滑動(dòng)時(shí)咬合接觸點(diǎn)；保留紅色印記即正中支持，去除多余的咬合接觸；B下頜咬合板初步完成，咬合接觸點(diǎn)主要在下頜牙功能尖附近

圖13 天然牙支持咬合板要避免咬合干擾。A上頜穩(wěn)定咬合板，下頜牙尖均勻接觸上頜咬合板的咬合面；B下頜前伸時(shí)后牙脫離咬合接觸；C下頜側(cè)方滑動(dòng)時(shí)非工作側(cè)脫離咬合接觸

（3）咬合板上咬合接觸的要求 穩(wěn)定咬合板的咬合面呈平板狀，咬合接觸部位以點(diǎn)為中心呈小的淺凹狀，接觸部位為每個(gè)功能尖處1到2點(diǎn)接觸，接觸程度均等，避免緊密嵌合，接觸部位盡量接近牙長(zhǎng)軸以利于 力傳導(dǎo)。接觸點(diǎn)以外的部分形成平板狀。穩(wěn)定咬合板容易達(dá)到均勻一致的咬合接觸，不容易形成干擾。解剖式咬合板多由穩(wěn)定咬合板修改而成，保持穩(wěn)定咬合板上的咬合接觸，加深窩溝使 面呈近似天然牙形態(tài)，但是窩溝深度不超過1 mm，避免過陡牙尖和窩溝影響下頜運(yùn)動(dòng)。每牙功能尖處1到2點(diǎn)咬合接觸，程度均等，避免緊密嵌合，咬合接觸點(diǎn)盡量接近牙長(zhǎng)軸以利于 力傳導(dǎo)。因?yàn)橛醒兰庑螒B(tài)，調(diào) 不徹底或牙尖過陡容易形成咬合接觸的不均勻、不穩(wěn)定和干擾。調(diào)位咬合板的面有均勻咬合接觸，避免咬合干擾，窩溝深度不超過1 mm，必須在調(diào) 后打磨拋光。軟彈性咬合板呈均勻廣范圍咬合接觸。

四、咬合板的療效

報(bào)告咬合板臨床療效的文獻(xiàn)多見［7，8，10-12］，但是其中一些研究缺少嚴(yán)格的科學(xué)性設(shè)計(jì)。因?yàn)門MD具有自限性，部分臨床癥狀可自行得到緩解，而有缺陷的研究設(shè)計(jì)是僅觀察戴咬合板后的療效而不設(shè)立空白或假性對(duì)照，所以難以判斷是否咬合板起到治療作用。另外，沒有嚴(yán)格的患者分組或者具體分類闡述不清，關(guān)節(jié)內(nèi)部病變和咀嚼肌功能紊亂的治療機(jī)制不同，治療效果混雜而無法辨明。

近年的一項(xiàng)對(duì)隨機(jī)對(duì)照臨床研究的系統(tǒng)綜述具有一定的參考意義［16］，該綜述從眾多研究報(bào)告中篩選出11項(xiàng)臨床研究，平均隨訪4個(gè)月時(shí)間。結(jié)果顯示咬合板對(duì)下頜運(yùn)動(dòng)范圍有積極影響，對(duì)減輕慢性疼痛和疼痛程度有積極作用，配合低能量激光等綜合治療有更好效果。戴咬合板后顳下頜關(guān)節(jié)彈響和開口受限有所改善，另外，患者的抑郁和焦慮癥狀有所改善。另一項(xiàng)對(duì)48個(gè)隨機(jī)對(duì)照臨床研究的系統(tǒng)分析報(bào)告顯示［3］，將TMD患者分成空白對(duì)照組和戴無咬合接觸咬合板、平板穩(wěn)定咬合板（HSS)、軟性咬合板、預(yù)成咬合板、迷你前牙咬合板（NTI-tss)、前伸調(diào)位咬合板、自行關(guān)節(jié)維護(hù)咨詢療法結(jié)合穩(wěn)定咬合板（CT+HSS）的治療分組，觀察患者疼痛緩解、疼痛程度、開口度、關(guān)節(jié)彈響的變化。分析顯示在關(guān)節(jié)源性TMD患者里，和對(duì)照組相比，CT+HSS、下頜前伸定位咬合板、咨詢療法結(jié)合平板咬合板、NTI-tss均能顯著減低疼痛；在肌源性患者里，軟性咬合板、穩(wěn)定咬合板、NTI-tss、咨詢療法均能顯著減低疼痛；前伸調(diào)位咬合板結(jié)合咨詢療法能顯著減輕關(guān)節(jié)彈響；前牙局部咬合板和穩(wěn)定咬合板都對(duì)開口受限有效；無論對(duì)關(guān)節(jié)源性還是肌源性TMD，穩(wěn)定咬合板的效果都具有中等以上可靠性。

也有研究對(duì)比2 mm厚彈性橡膠軟性咬合板和丙烯酸樹脂平板咬合板的效果，結(jié)果兩種咬合板都可以改善癥狀，而軟性咬合板效果更優(yōu)［17］。還有研究選擇具有關(guān)節(jié)疼痛、開口受限和關(guān)節(jié)雜音的第1、2期關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)紊亂成人TMD患者戴用前牙咬合板［8］，用視覺模擬評(píng)分均值（VAS）進(jìn)行療效統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顳肌癥狀從21.2%降至11%，咬肌癥狀從12.6%降至7%。研究認(rèn)為咬合板對(duì)咀嚼肌有明顯作用，可有效用于顳下頜紊亂病的早期治療。

還有研究顯示咬合板治療和心理治療都對(duì)TMD疼痛患者有短期效果，但無顯著差異或咬合板治療有微弱優(yōu)勢(shì)［18］。說明暗示和心理安撫作用不容忽視。精神心理因素在TMD發(fā)病中起重要作用的有精神壓力、軀體癥狀和情緒障礙。TMD疼痛患者對(duì)于軀體刺激的反應(yīng)敏感于常人，不但對(duì)負(fù)面刺激，對(duì)正面刺激也很敏感［3］。病情解釋和咬合板治療較單純病情解釋和非咬合板治療有更好的緩解疼痛效果，有益于減輕患者的焦慮情緒，調(diào)動(dòng)自我修復(fù)能力。因此咬合板的心理安慰和暗示作用不能否認(rèn)。

五、咬合板使用注意事項(xiàng)

由于咬合板使用的可逆性，結(jié)合其應(yīng)用效果，筆者建議盡量使用全牙列覆蓋式咬合板，首先是穩(wěn)定型咬合板然后是解剖型咬合板，咬合板必須徹底調(diào) ，使咬合接觸均勻或達(dá)到設(shè)計(jì)要求，避免產(chǎn)生新的咬合干擾。局部咬合板可能產(chǎn)生正畸力，造成不可逆改變，因此需慎重使用局部咬合板。除非需要升高咬合垂直距離，咬合板應(yīng)該盡量薄而精巧。咬合板戴用初期應(yīng)該每周復(fù)診，觀察療效及是否有不良反應(yīng)出現(xiàn)，要給予及時(shí)調(diào)改。以后每月定期復(fù)診，根據(jù)頜位和咬合接觸的變化相應(yīng)調(diào) 以保持均勻穩(wěn)定接觸。咬合板本身應(yīng)該有足夠強(qiáng)度。盡量使用上頜咬合板，有利于美觀和對(duì)頜位的控制?？刂埔Ш习宓拇饔脮r(shí)間在半年之內(nèi)不超過一年。戴用咬合板后短期效果不明顯長(zhǎng)期效果也不肯定時(shí)，應(yīng)該及時(shí)停用咬合板。對(duì)伴有心理問題的患者，咬合板使用前要充分醫(yī)患溝通，慎重使用。

六、結(jié)語

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病和咀嚼肌功能紊亂的致病和發(fā)病因素多樣，必須考慮綜合因素和多手段綜合治療方法。咬合板作為初期診斷和保守治療方法之一在TMD診治中是可逆和有效的，咬合板主要用于穩(wěn)定咬合、解除咬合干擾、調(diào)整頜位關(guān)系、平衡咀嚼系統(tǒng)神經(jīng)肌肉活動(dòng)、緩解肌緊張，也有一定的心理治療作用。對(duì)咬合板的正確認(rèn)識(shí)和臨床使用可以幫助醫(yī)師提高療效，幫助患者縮短病程。但是其作用機(jī)制和應(yīng)用的精確管理尚需更多的研究和探討。