朱柳花，張京華，朱 赟

(上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院 上海市200127)

顱腦損傷是患者顱腦在高能量外力作用下發(fā)生的創(chuàng)傷，可導致顱內(nèi)壓升高、腦水腫、腦組織損傷等，致殘率、病死率較高[1]。格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評分≤8分的顱腦損傷患者即重癥顱腦損傷患者，由于病情較為嚴重，處于昏迷狀態(tài)，多伴有呼吸功能障礙。氣管切開是保持該病患者呼吸道通暢，改善患者呼吸狀況的重要措施[2]。但人工氣道的建立會破壞患者氣道的生理功能，痰液淤積會增加呼吸道感染風險，影響患者治療效果及預后。醫(yī)護康一體化護理是醫(yī)生、護士、康復治療師共同參與的一種護理模式，可通過加強合作、溝通，提高工作效率，使患者得到個體化護理[3]。本研究對重癥顱腦損傷并行氣管切開術(shù)患者實施醫(yī)護康一體化護理，取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月1日～12月31日神經(jīng)外科收治的重癥顱腦損傷并行氣管切開術(shù)患者為研究對象。納入標準：①有明確的顱腦外傷史，GCS評分≤8分，經(jīng)影像學檢查確診；②傷前無明確肺部感染或其他部位感染；③無心、肝、腎功能異常；④無氣管切開禁忌證；⑤家屬知曉同意參與研究；⑥無氣管切開禁忌證；⑦無多發(fā)傷、復合傷；⑧經(jīng)手術(shù)或復蘇后循環(huán)穩(wěn)定；⑨臨床資料完整。排除標準：①凝血功能障礙、免疫系統(tǒng)疾??；②合并有支氣管異物、肺部挫傷、肺出血；③多器官功能衰竭；④7 d內(nèi)死亡；⑤合并糖尿病、傳染疾?。虎扌厍?、腹腔大出血征象。將納入研究的60例患者采用區(qū)組隨機化方法，借助SPSS 21.0統(tǒng)計軟件編號隨機分為對照組和觀察組各30例。對照組男17例、女13例，年齡(40.48±19.85)歲；顱內(nèi)出血16例，腦挫裂傷14例。觀察組男20例、女10例，年齡(39.65±18.92)歲；顱內(nèi)出血17例，腦挫裂傷13例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意。

1.2 方法 兩組住院期間的治療方式均衡。對照組采用常規(guī)護理，觀察組采用醫(yī)護康一體化護理。

1.2.1 成立醫(yī)護康一體化護理團隊 首先成立醫(yī)護康一體化的快速康復外科團隊，核心成員為該科室醫(yī)生、 護士(護師及以上職稱)、康復治療師。小組成立后召開會議，分析影響顱腦損傷氣管切開術(shù)患者康復的因素，通過頭腦風暴、查閱文獻、結(jié)合專家意見和臨床實際，以快速康復外科、循證醫(yī)學理念為指導，構(gòu)建顱腦損傷氣管切開患者的醫(yī)護康一體化快速康復護理方案。

1.2.2 醫(yī)護康一體化團隊責任分工 明確團隊成員職責，醫(yī)生負責患者的治療方案制訂，護士負責護理的實施，護理中收集的患者生命體征、病情變化情況反饋給主治醫(yī)生?？祻椭委煄熦撠熁颊叩目祻湾憻?。實行醫(yī)護康一體化首診負責制、醫(yī)護康一體化查房，于患者入院后24 h內(nèi)制訂個體化綜合治療、護理和康復訓練方案，并根據(jù)患者病情和康復情況動態(tài)調(diào)整護理方案。

1.2.3 醫(yī)護康一體化快速康復護理措施 ①優(yōu)化氣道濕化方案：采用人工鼻+持續(xù)微量泵泵入的氣道濕化方式，由責任護士實施。于氣管切開套口上連接人工鼻，吸氧管直接連接側(cè)孔，同時在微量泵延長管套上連接配好的濕化液，延長管的另一端連接頭皮針細管，置于氣管套管內(nèi)3～5 cm處，使用膠布固定好套管外周，密切監(jiān)測患者的痰液黏稠程度。將痰液黏稠程度反饋給醫(yī)生后，遵醫(yī)囑使用特布他林、普米克進行霧化處理[4]。同時根據(jù)痰液黏稠程度調(diào)節(jié)濕化液的用量，痰液越黏稠用量越大，但不超過8 ml/h；Ⅰ度(輕度黏痰)、Ⅱ度(中度黏痰)、Ⅲ度(重度黏痰)分別為1～2 ml/h、3～4 ml/h、5～6 ml/h[5]。②排痰護理：責任護士定時對患者翻身叩背，促使氣管內(nèi)壁痰液排出，叩背順序為由外向內(nèi)、自下而上，叩擊規(guī)律、力度均衡，叩擊頻率40～50下/min。按需吸痰，吸痰體位為床頭抬高15°～30°同時取半側(cè)臥位。吸痰前常規(guī)吸入純氧，根據(jù)患者的特點決定插入吸痰管的深度，無負壓情況下送管，邊吸引邊旋轉(zhuǎn)迅速出吸痰管，吸痰時間控制在15 s內(nèi)。③早期康復干預護理方案：由康復治療師根據(jù)事先評估制定的康復護理路徑實施康復鍛煉?；颊呋杳云陂g由康復治療師負責被動活動四肢關(guān)節(jié)，先做大關(guān)節(jié)再做小關(guān)節(jié)，1次/d，每次30 min?；颊咭庾R清醒后，實施早期康復護理介入，按照康復護理路徑表的內(nèi)容循序漸進地進行各種康復訓練。同時每天給予經(jīng)顱直流電刺激和正中神經(jīng)電刺激治療，1次/d，每次30 min。④促醒護理：患者昏迷期間由康復治療師對其進行多感覺刺激療法，已達到早期促醒的目的[6]。多感覺刺激療法包括特殊刺激和軀體感覺刺激。其中特殊刺激主要采取視覺刺激(使用強電光源持續(xù)刺激)，聽覺刺激(呼喚患者的名字、播放患者喜歡的音頻)，嗅覺刺激(采用桔皮、香水等刺激)；軀體感覺刺激包括溫覺刺激(冷熱交替刺激患者的手足)，觸覺刺激(軟毛刷刺激患者的皮膚)，本體感覺刺激(被動活動患者的主要關(guān)節(jié)，如肩關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)等)。

1.3 觀察指標 ①痰液黏稠程度：參照相關(guān)文獻[7]的標準于第1天、第7天評價患者痰液黏稠程度。Ⅰ度為痰液清稀如水狀，咳出較為容易，吸痰管上無痰液殘留；Ⅱ度多可以咳出，稍稠可以被水沖走，但吸痰管上殘留少量痰液；Ⅲ度一般色黃，黏稠如膠凍狀或(和)伴有血痂，沖洗困難，吸痰管上殘留有大量的痰液。②肺部感染風險評分：于護理第1天、第7天評價患者肺部感染風險，采用臨床肺部感染評分(GPIS)，共包括6項與肺部感染相關(guān)的指標，每項評分0～2分，總分0～12分，分數(shù)越高感染風險越高。③統(tǒng)計氣管切開拔管時間、住院時間。④呼吸道相關(guān)并發(fā)癥：統(tǒng)計兩組出現(xiàn)氣道黏膜出血、刺激性咳嗽及呼吸道感染的情況。⑤GCS評分：記錄護理前后GCS評分，包括肢體運動(1～6分)、語言反應(1～5分)和睜眼反應(1～4分)3個方面，滿分15分，3～8分代表重度昏迷、9～12分代表中度昏迷、13～14分代表輕度昏迷，分數(shù)越高意識狀態(tài)越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組痰液黏稠程度、CPIS評分比較 見表1。

表1 兩組痰液黏稠程度、CPIS評分比較

2.2 兩組氣管切開拔管時間、住院時間、GCS評分比較 見表2。

表2 兩組氣管切開拔管時間、住院時間、GCS評分比較

2.3 兩組呼吸道相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表3。

表3 兩組呼吸道相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

氣管切開是改善重型顱腦損傷患者機體缺氧的有效措施，但是會損傷患者氣管，使患者喪失鼻咽腔的黏膜免疫屏障，導致氣管的加濕、加溫功能、咳嗽反射減弱，纖毛運動能力下降，而且機體還會因侵入性操作的應激反應釋放大量促炎性細胞因子，加之氣管黏膜長期直接與外界接觸而導致細菌侵入，呼吸道感染的風險較高[8]。據(jù)相關(guān)研究報道，肺部感染是重型顱腦損傷患者氣管切開后的主要并發(fā)癥，其可加重患者的腦部缺氧，直接影響患者的預后，嚴重者可導致患者死亡，而且增加醫(yī)療負擔[9-10]。加強重型顱腦損傷氣管切開患者的氣道管理對改善預后至關(guān)重要。近年來，隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，醫(yī)生和護士的協(xié)作越來越緊密，國內(nèi)眾多醫(yī)院將醫(yī)護一體化模式應用于臨床的實踐發(fā)現(xiàn)，該護理模式有利于提高醫(yī)護工作質(zhì)量。醫(yī)護康一體化護理自醫(yī)護一體化基礎(chǔ)上發(fā)展而來，是針對某些需要康復治療師介入的疾病，為了提高治療、護理效果而采取的護理模式[11]。

本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)護理相比，實施醫(yī)護康一體化護理后，觀察組痰液黏稠程度、肺部感染風險低于對照組(P<0.05，P<0.01)，氣管切開拔管時間短于對照組(P<0.05)，呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。全雁紅等[12]研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護一體化護理有利于降低顱腦創(chuàng)傷后應激性高血糖患者的血糖，減少并發(fā)癥的發(fā)生。醫(yī)護康一體化護理以快速康復理念、循證醫(yī)學理念為指導，主治醫(yī)師、康復治療師、護士長、護士共同參與查房，討論患者的病情、治療，制訂護理和康復重點，使護理干預更具有針對性，體現(xiàn)個體化特點，這是患者順利康復的重要保證。該護理模式下由責任護士對患者實施優(yōu)化氣道濕化方案、排痰護理，有利于降低痰液黏稠程度，降低呼吸道感染的風險。一項有關(guān)顱腦損傷氣管切開患者的Meta分析結(jié)果顯示，持續(xù)氣道濕化有利于改善顱腦損傷氣管切開患者的氣道狀況[13]。還有研究表明，與單純持續(xù)氣道濕化相比，人工鼻+持續(xù)微量泵泵入進行氣道濕化的效果更好，其能促進重型顱腦損傷肺表面活性物質(zhì)的合成與分泌，維持肺泡穩(wěn)定性[14]。孫斐[15]研究發(fā)現(xiàn)，與側(cè)臥位、半側(cè)臥位相比，在半側(cè)臥位+床頭抬高15°～30°下進行吸痰操作，顱腦損傷患者的心率、血壓更穩(wěn)定，血氧飽和度更佳，吸痰有效性更高?？祻椭委煄煂颊哌M行早期康復介入和促醒護理，有利于加速大腦組織中側(cè)支循環(huán)的建立，促進病灶周圍腦細胞的重組和代償，促進康復。本研究結(jié)果還顯示，與常規(guī)護理相比，實施醫(yī)護康一體化護理后，觀察組GCS評分高于對照組(P<0.05)，住院時間短于對照組(P<0.01)。提示醫(yī)護康一體化護理能夠改善重癥顱腦損傷合并氣管切開患者的預后，縮短住院時間。鄭躍等[16]研究指出，醫(yī)護康一體化快速康復護理模式有利于提高患者的康復管理效果。早期介入、早期康復是顱腦損傷患者康復治療的主要原則。醫(yī)護康一體化護理由主治醫(yī)師和康復治療師共同查房，協(xié)作制訂康復鍛煉的計劃，更貼合患者康復規(guī)律特點，進而提高了康復鍛煉的效果，改善預后。同時，促醒護理是改善顱腦損傷患者預后的一項重要措施，縮短患者昏迷時間是恢復殘存神經(jīng)細胞代償功能，降低致殘率，改善預后的關(guān)鍵[17]。

綜上所述，醫(yī)護康一體化護理能夠減輕重癥顱腦損傷合并氣管切開患者的痰液黏稠程度，縮短氣管切開拔管時間和住院時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善預后。