張銘勤，黃志強(qiáng),2（通信作者）

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122；2.泉州市中醫(yī)院，福建 泉州 362000

0 引言

凍結(jié)肩（frozen shoulder，F(xiàn)S）是一種多發(fā)于40～60歲人群的常見肩部疾病，臨床上以肩關(guān)節(jié)周圍疼痛伴隨活動受限為主要表現(xiàn)。凍結(jié)肩的發(fā)病率約為2%～5%，女性高于男性，其發(fā)病率與糖尿病具有一定相關(guān)性[1-2]。根據(jù)臨床癥狀、體征，凍結(jié)肩可歸屬于中醫(yī)學(xué)“痹癥”之“肩痹”范疇。臨床上運(yùn)用中醫(yī)治療該病療效確切，且安全性高。中醫(yī)治療凍結(jié)肩常見的療法包括中藥治療、針灸治療、推拿治療等。本文綜合近年來國內(nèi)外研究，對凍結(jié)肩的中醫(yī)治療研究進(jìn)展作一綜述，以期為臨床提供參考。

1 中藥治療

中藥治療基于中醫(yī)辨證論治的理論指導(dǎo)，配伍中藥作用于人體，包括中藥內(nèi)服與外敷熏洗等。中藥療法被廣泛運(yùn)用于凍結(jié)肩，臨床上常與其他中醫(yī)特色療法相聯(lián)合，以更大提高臨床療效。蔡程辰等[3]的隨機(jī)對照試驗證明華傷Ⅰ號熨療方臨床治療FS療效確切，未見明顯副作用。一項研究[4]結(jié)果顯示，使用六味祛風(fēng)活絡(luò)膏治療FS，可有效緩解氣滯血瘀型患者的疼痛，且臨床應(yīng)用安全。Yi S等[5]通過回顧性研究表明通痹膏、復(fù)方追風(fēng)膏皆可緩解FS癥狀，前者起效較快。何煜才等[6]提出舒筋活絡(luò)湯聯(lián)合浮針治療可明顯改善患者肩關(guān)節(jié)功能障礙，降低血清NOS和GM-CSF水平。吳薇薇等[7]將桂枝加黃芪湯加味聯(lián)合針灸使用，研究結(jié)果顯示聯(lián)合用藥能夠更好地調(diào)節(jié)血清疼痛介質(zhì)的釋放，從而獲得更好的臨床療效。

2 針灸治療

現(xiàn)代研究[8]表明，針灸可有效治療凍結(jié)肩，具有止痛、調(diào)節(jié)血液循環(huán)、增強(qiáng)免疫力、改善關(guān)節(jié)活動度等作用。臨床上針灸種類繁多，治療優(yōu)勢各不相同。最新一項納入266篇原始研究文獻(xiàn)的系統(tǒng)評價[9]指出，針灸在治療FS方面具有一定優(yōu)勢，多為單一療法干預(yù)。同時也指出，目前多數(shù)研究以小樣本為主，仍需要更多高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗以及安全性相關(guān)的研究，以進(jìn)一步為針灸治療FS提供高質(zhì)量證據(jù)。

2.1 針刺療法

針刺療法是治療FS常用的中醫(yī)特色療法，在減輕肩周疼痛、改善肩關(guān)節(jié)功能方面具有顯著的臨床療效。農(nóng)國勇等[10]研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動針法聯(lián)合經(jīng)筋刺法能使參與疼痛機(jī)制的5-羥色胺濃度水平降低，起到鎮(zhèn)痛效果。一項隨機(jī)對照雙盲研究[11]也證實(shí)了針刺對立即減輕疼痛的有效性，并表明針刺對FS患者的恢復(fù)可產(chǎn)生積極的長期影響。平針法治療以“調(diào)理臟腑，平和陰陽”為宗旨。對于治療風(fēng)寒痹阻型FS患者，景福權(quán)等[12]的研究結(jié)果表明：與常規(guī)針刺法相比，平針法的臨床療效更優(yōu)，但缺少長期隨訪，仍需進(jìn)一步研究。針刺選穴方面，多集中于病灶所在之處，如“肩三針”，以手三陽經(jīng)穴為主，重視阿是穴[13]。有學(xué)者[14]認(rèn)為針刺條口透承山治療具有良好的即時止痛效果，配合局部活動效果更佳。Bai Y等[15]研究顯示針刺FS患者肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)后，患者疼痛和活動度均有一定改善。

2.2 溫針灸

溫針灸是一種通過針身將熱量傳遞到穴位深部，從而增強(qiáng)療效的中醫(yī)治法。溫針灸具有溫通力強(qiáng)的特點(diǎn)，能夠起到溫經(jīng)散寒、祛濕通絡(luò)的作用。相關(guān)研究證據(jù)[16]顯示，溫針灸可以調(diào)節(jié)人體整體情況，有效緩解FS的慢性疼痛，有助于肩關(guān)節(jié)活動度的恢復(fù)，且操作安全，幾乎沒有副作用。有研究[17]表明溫針灸可刺激人體垂體分泌參與抗痛系統(tǒng)的肽類物質(zhì)，提高痛閾值，緩解肩部水腫，減輕炎癥狀態(tài)。唐銘含等[18]通過試驗分析認(rèn)為溫針灸能夠抑制FS患者疼痛炎性因子的異常表達(dá)，從而鎮(zhèn)痛。石文英等[19]認(rèn)為溫針灸在緩解肩部疼痛方面確有較好療效，但對活動障礙的改善情況較為局限，可與瑜伽體位法相合而用，有利于促進(jìn)肩關(guān)節(jié)活動功能的恢復(fù)。

2.3 電針

電針是指通過針灸針身傳遞脈沖電流，被認(rèn)為可以進(jìn)一步提高針灸鎮(zhèn)痛效果。電針在治療過程中能夠增強(qiáng)人體新陳代謝，促進(jìn)血液循環(huán)，消除炎癥和水腫。最近的一項Meta分析[20]顯示，電針可以有效控制FS患者的疼痛癥狀，具有一定安全性。林林雁等[21]試驗發(fā)現(xiàn)，電針圍刺法治療可以刺激肩關(guān)節(jié)周圍肌肉運(yùn)動，有利于肩部的血液循環(huán)，從而大幅度減輕急性期FS患者肩部的疼痛情況。Lo MY等[22]提出，電針聯(lián)合康復(fù)治療可以更早地為FS患者提供疼痛緩解。高俊虎等[23]研究顯示，電針結(jié)合手法治療可降低患者炎癥因子水平，改善患者癥狀，且療效優(yōu)于單純手法組。一項研究[24]表明，腕踝針配合電針療法鎮(zhèn)痛效果優(yōu)，且有利于肩關(guān)節(jié)周圍痙攣肌肉的放松和炎癥的吸收。

2.4 火針

火針療法是在針刺基礎(chǔ)上，高溫灼燒針體后刺入，通過針體將熱力傳達(dá)至病灶，達(dá)到散寒止痛、溫經(jīng)通絡(luò)的作用。Huang C等[25]關(guān)于火針治療FS的Meta分析表示，火針作為一種有效的替代療法被廣泛接受。有研究[26]認(rèn)為，火針能夠改善局部組織水腫等病理變化，從而加快循環(huán)代謝，有利于受損組織的恢復(fù)。王卉等[27]研究發(fā)現(xiàn)，使用火針療法治療風(fēng)寒濕痹型急性期FS，能夠降低患者血漿中參與疼痛反應(yīng)的內(nèi)源性血管擴(kuò)張物質(zhì)的表達(dá)水平，從而減輕疼痛癥狀。高艷等[28]通過試驗指出，火針結(jié)合毫針治療能夠有效改善FS患者臨床癥狀，且簡便經(jīng)濟(jì)，值得推廣。

2.5 針刀

針刀可以直接對肩關(guān)節(jié)周圍粘連組織進(jìn)行剝離、松解，從而恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動功能。有研究[29]認(rèn)為，弧刃針刀療法可以通過抑制細(xì)胞炎性因子分泌，為軟組織損傷的恢復(fù)提供有利條件，從而保護(hù)肩關(guān)節(jié)。楊偉毅等[30]的Meta分析證實(shí)了小針刀聯(lián)合手法是治療FS的有效療法。浦建楓等[31]通過研究表明水針刀與小針刀治療FS療效確切，且前者療效更好，安全性更高。近年來，許多學(xué)者[32]在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行可視化針刀操作，實(shí)現(xiàn)動態(tài)觀察，極大提高了安全性和準(zhǔn)確性。針刀選點(diǎn)需找準(zhǔn)病灶，定點(diǎn)精準(zhǔn)，臨床上才能達(dá)到良好的治療效果。劉小晨等[33]研究發(fā)現(xiàn)，相比于傳統(tǒng)針刀的盲探，在超聲引導(dǎo)下針刀選擇性松解治療的早期療效明顯更優(yōu)。王若州等[34]提出基于經(jīng)筋理論指導(dǎo)，依據(jù)循經(jīng)筋進(jìn)行針刀選點(diǎn)的新思路。

3 推拿治療

Ai J等[35]通過回顧大量相關(guān)文獻(xiàn)，表明推拿是一種安全有效治療FS的方法。推拿手法在FS患者的治療中可起到松解粘連軟組織、滑利關(guān)節(jié)并恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的效果，具有活血祛瘀、舒筋通絡(luò)止痛的特點(diǎn)。推拿手法需要根據(jù)FS的分期特點(diǎn)進(jìn)行選擇：急性期以舒筋止痛為主，粘連期以松解為主，緩解期以恢復(fù)肩部活動度為主。王鋒等[36]提出點(diǎn)按頸肩穴形成強(qiáng)刺激，可抑制局部外周痛覺感受器，從而提高FS患者痛閾，減輕疼痛。吳振坤等[37]的一項研究表明兩步四位推拿療法有助于修復(fù)FS患者肩部損傷部位，調(diào)節(jié)肩關(guān)節(jié)周圍平衡。臨床上推拿手法常與普通針刺相配合來治療凍結(jié)肩。張春健等[38]試驗顯示相較于單純的肩三針治療，配合舒筋通絡(luò)推拿法能夠進(jìn)一步調(diào)節(jié)肩關(guān)節(jié)功能、降低肩部疼痛。