俞彩華，王幼紅，何佳樂

重型顱腦損傷（sTBI）使患者呈應激狀態(tài)，處于嚴重的全身代謝紊亂，能量消耗和蛋白質分解代謝增加，負氮平衡、蛋白質合成障礙，導致免疫反應能力降低，院內感染發(fā)生率高[1]。Yanagawa等[2]認為早期腸內營養(yǎng)可有效降低感染風險，提高生存率，從而改善預后。《神經系統(tǒng)疾病腸內營養(yǎng)支持中國專家共識》指出，sTBI患者早期予以營養(yǎng)支持，可有效降低病死率，減少并發(fā)癥。然而sTBI患者通常存在意識和吞咽功能障礙，胃排空延遲，胃腸道功能紊亂等情況，早期腸內營養(yǎng)易引起誤吸、反流等從而引起肺炎等并發(fā)癥。本文擬觀察鼻胃管減壓聯(lián)合鼻空腸置管對sTBI患者術后腸內營養(yǎng)支持的療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年10月至2020年10月杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院收治sTBI患者94例，納入標準：（1）符合重型顱腦損傷診斷標準；（2）單純顱腦損傷，無合并肝、腎功能損傷及多發(fā)傷等；（3）年齡≥18歲；（4）行手術治療，且由同一組醫(yī)生完成手術。排除標準：（1）患者及其家屬要求保守治療者；（2）嚴重肝、腎功能不全者；（3）臨床資料不全者；（4）術前存在低蛋白血癥及胃腸道疾病者。其中男68例，女26例；年齡26～79歲，平均（53.0±11.8）歲。本研究獲得杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者家屬均簽署知情同意書。

采用隨機數字法將患者分為鼻胃管減壓聯(lián)合鼻空腸置管組（觀察組）和單純鼻空腸置管組（對照組）。觀察組49例，其中男36例，女13例；年齡28～71歲，平均（53.3±1.4）歲。對照組45例，其中男32例，女13例；年齡26～79歲，平均（52.7±2.0）歲。兩組年齡及性別比差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 傷后24h內，對照組行單純鼻空腸置管，觀察組行鼻空腸置管聯(lián)合胃管減壓。觀察組在插鼻空腸管前30 min靜脈推注甲氧氯普胺10 mg，采用常規(guī)插胃管方式插入胃內后，再送管25 cm，管道外端懸空約40 cm，固定于近耳垂部。24 h后行床邊X線腹部平片，確認管端位置，如在胃腔內則在胃鏡引導下插入空腸，然后使用常規(guī)方式插入胃管，并給予經胃管減壓。對照組按常規(guī)方式置入。兩組患者均以瑞高腸內營養(yǎng)液行腸內營養(yǎng)支持，將腸內營養(yǎng)液緩慢勻速滴入。根據標準體質量計算熱卡需求量，急性應激期患者熱卡需求量為20～25 kcal·kg－1·d－1，滴入量由少至多，第1天予500 ml滴入，并盡快達到全量標準，滴入速度第1天約20 ml/h，以后逐日增加20 ml/h，最大滴速≤125 ml/h。囑滴注過程中，患者取半臥位減少反流、嘔吐等，定時由護理人員評估胃納潴留情況，及時向主管醫(yī)師匯報動態(tài)調整滴速。

1.3 觀察指標 觀察并比較兩組患者發(fā)生消化道出血、吸入性肺炎、營養(yǎng)液潴留、腹瀉及嘔吐等并發(fā)癥情況，記錄住院時間。其中兩組患者營養(yǎng)支持1、7及15 d清蛋白變化情況作為評估兩組患者營養(yǎng)狀況的依據。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計數資料用率表示，采用2檢驗；正態(tài)分布的計量資料用均數±標準差表示，用t檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組發(fā)生消化道出血9例（18.37%），吸入性肺炎8例（16.33%），營養(yǎng)液潴留5例（10.20%），腹瀉12例（24.49%），嘔吐7例（14.29%）；對照組發(fā)生消化道出血14例（31.11%），吸 入 性 肺 炎 22例（48.89%），營養(yǎng)液潴留16例（36.56%），腹瀉13例（28.89%），嘔吐15例（33.33%）。觀察組吸入性肺炎、營養(yǎng)液潴留及嘔吐發(fā)生率均低于對照組（2≥4.75，均P＜0.05）。

2.2 住院時間及營養(yǎng)狀況比較 觀察組住院時間明顯短于對照組（P＜0.05）。腸內營養(yǎng)15 d，觀察組清蛋白水平明顯高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者營養(yǎng)狀況及住院時間比較

3 討論

sTBI患者處于應激狀態(tài)，代謝亢進，表現(xiàn)為體質量減輕、肌肉組織萎縮和營養(yǎng)不良等。營養(yǎng)不良不僅延緩神經功能恢復，抑制機體免疫力，還會導致嚴重并發(fā)癥[3]。因此，及早進行營養(yǎng)支持可促進患者恢復，減少并發(fā)癥，降低病死率。早期腸內營養(yǎng)支持可為患者提供機體所需營養(yǎng)，有效保護腸黏膜，防止腸黏膜萎縮，保護正常的腸道菌群，減少感染性并發(fā)癥發(fā)生[2]。sTBI患者早期通常存在胃腸道功能障礙等情況，早期經胃管等實施腸內營養(yǎng)支持，易引發(fā)患者胃腸排空時間延長，胃內潴留，使sTBI患者出現(xiàn)胃食管反流、誤吸、嘔吐、腹瀉、肺部感染等一系列并發(fā)癥[4]。

研究發(fā)現(xiàn)，疾病危重期間胃排空時間通常會延長，經鼻空腸置管行腸內營養(yǎng)的患者雖然不經胃進食，但患者仍然會產生胃液，小腸內的腸液、膽汁、食物也有可能反流到胃內；并且患者在休息和食物刺激時，縮膽囊素的釋放會增加，胃排空延遲更為明顯，所以患者仍然存在出現(xiàn)反流、誤吸的可能，從而引起吸入性肺炎、營養(yǎng)液潴留及嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生[5]。鼻胃管減壓聯(lián)合鼻空腸置管一方面可以早期積極開展腸內營養(yǎng)，促進腸道血流的增加，維持腸道黏膜的完整性，防止細菌移位及菌群失調，減少腸源性感染[6]。另一方面將患者胃內的胃液，經幽門反流的小腸液、膽汁、營養(yǎng)液等引流出體外，減少胃內潴留，從而降低吸入性肺炎的發(fā)生風險。本研究結果顯示，觀察組吸入性肺炎、營養(yǎng)液潴留及嘔吐發(fā)生率均低于對照組（均P＜0.05）。

本研究結果顯示，腸內營養(yǎng)1及7 d，兩組清蛋白水平差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）?？赡苁怯捎跔I養(yǎng)支持早期患者的營養(yǎng)狀況尚好，隨著時間延長，一方面對照組并發(fā)癥的發(fā)生率升高，另一方面營養(yǎng)液潴留在胃內及嘔吐使患者腸道營養(yǎng)吸收量減少，影響能量攝入。腸內營養(yǎng)15 d，觀察組清蛋白水平明顯高于對照組（P＜0.05），且住院時間明顯短于對照組（P＜0.05）。進一步說明隨著后期營養(yǎng)狀況的改善，可減少相關并發(fā)癥發(fā)生，促進創(chuàng)傷快速恢復及神經功能恢復，從而減少住院時間。

綜上所述，鼻胃管減壓聯(lián)合鼻空腸置管對sTBI患者進行營養(yǎng)支持，不僅可以有效改善患者營養(yǎng)狀況，還能減少吸入性肺炎、營養(yǎng)液潴留及嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時間，值得臨床推廣。