張強(qiáng)，宮健，程俊杰，秦江瑋，韓珉，林杰

1.山東省立第三醫(yī)院(山東大學(xué)附屬山東省立第三醫(yī)院)消化內(nèi)科,濟(jì)南 250031;2.泰安市中心醫(yī)院消化內(nèi)科;3.滕州市工人醫(yī)院外科;4.膠州市人民醫(yī)院消化內(nèi)科；5.青島市黃島區(qū)中心醫(yī)院內(nèi)鏡中心

肝衰竭是以病毒、酒精、藥物等引起的黃疸、肝性腦病、腹水為主要表現(xiàn)，導(dǎo)致肝細(xì)胞大量壞死，合成、解毒、排泄、生物轉(zhuǎn)化等功能紊亂或失代償?shù)囊唤M臨床綜合征[1]。主要表現(xiàn)為極度疲勞、食欲不振、腹脹、惡心嘔吐和意識(shí)改變。病情進(jìn)展迅速，可導(dǎo)致代謝紊亂和毒素積累，從而加重肝細(xì)胞損傷，嚴(yán)重危及患者生命安全[2]。人工肝支持系統(tǒng)治療是有效方法，其基于強(qiáng)大的再生肝細(xì)胞的功能，并通過體外機(jī)械、物理、化學(xué)和生物設(shè)備去除有毒物質(zhì)，補(bǔ)充必要的物質(zhì)，促進(jìn)內(nèi)部環(huán)境的改善，暫時(shí)替代衰竭肝臟的部分功能，從而延長對肝移植的等待時(shí)間[3]。而血漿透析濾過(PDF)與雙重血漿分子吸附系統(tǒng)(DPMAS)作為常用的2種方式，其中PDF是結(jié)合慢速血漿置換和連續(xù)血液透析濾過的治療方法，但會(huì)導(dǎo)致血漿中某些物質(zhì)的丟失，且治療時(shí)間較長，患者難以接受[4]。而DPMAS利用血漿過濾器連續(xù)分離血漿，過濾后的血漿進(jìn)入特異性膽紅素吸附器BS330和大孔樹脂血液灌流裝置中，選擇性吸附與蛋白質(zhì)緊密結(jié)合的大分子溶質(zhì)膽紅素、炎癥介質(zhì)等有毒代謝物，然后返回血液機(jī)體通過靜脈途徑為肝細(xì)胞再生創(chuàng)造良好的微環(huán)境。同時(shí)雙血漿吸附系統(tǒng)能吸收膽紅素，清除炎癥因子，且可避免PDF的不足[5]。因此本研究進(jìn)一步分析其對PDF的影響，以期為臨床提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年5月至2020年5月山東省立第三醫(yī)院診治的100例肝衰竭患者，男性58例，女性42例；年齡范圍22～65歲，年齡(45.5±6.2)歲；病程2～10年；酗酒史(4.05±1.33)年。研究方案經(jīng)山東省立第三醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。按照隨機(jī)數(shù)字法分為對照組(50例)和觀察組(50例)。對照組中，男30例，女20例；年齡(45.8±5.1)歲；病程(4.3±1.5)年；給予PDF治療。觀察組中，男28例，女22例；年齡(46.1±5.2)歲；病程(4.2±1.3)年；給予DPMAS治療。診斷符合《肝衰竭診治指南》[6]，肝衰竭原發(fā)肝病為重癥肝炎。兩組性別、年齡、病程、病因及合并癥等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡22～65歲；(2)預(yù)計(jì)存活期>1個(gè)月；(3)患者或家屬知情同意并經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)器質(zhì)性疾病和自身免疫性疾??；(2)合并活動(dòng)性出血、彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)及失代償性腹水等癥狀；(3)合并肝癌及其他惡性腫瘤；(4)肝移植史、精神病史者。

1.3 方法 對照組給予PDF治療：使用旭化成膜型血漿成分分離器EC-30W，置換血漿量1 600 mL，血流速度100～120 mL/min，血漿分離速度2.4 L/h，透析液速度1.2 L/h，返漿速度300 mL/h，濾過液速度900 mL/h。根據(jù)病情決定間隔治療次數(shù)。觀察組給予DPMAS治療：采用血漿濾過器(德國費(fèi)森尤斯plasmaFlux P2 dry)，血流速為120 mL/min，分漿速度為血流速的30%，血漿分離后經(jīng)過BS330 m漿膽紅素吸附器及HA330-Ⅱ血液灌流器兩個(gè)吸附柱串聯(lián)，然后與血細(xì)胞混合，回輸至患者體內(nèi)，單次治療時(shí)間為3 h，3～5次為1個(gè)療程，2個(gè)療程間隔3 d，各組均治療2個(gè)療程?？鼓胧哼x用普通肝素抗凝，根據(jù)患者的凝血指標(biāo)，首劑為2 000～5 000 IU，每小時(shí)追加100～500 IU，嚴(yán)重凝血功能障礙者用無肝素方式。

1.4 觀察指標(biāo) (1)療效判定標(biāo)準(zhǔn)[7]：顯效：癥狀好轉(zhuǎn)，總膽紅素(TBIL)降低≥50%；有效：癥狀緩解，TBIL降低30%～50%；無效：癥狀未減輕或持續(xù)惡化，TBIL未降低或持續(xù)升高?？傆行?(顯效+有效)/例數(shù)×100%。(2)肝功能指標(biāo)和炎癥因子水平：于治療前和治療后2個(gè)療程采集3.0 mL患者外周靜脈血，離心10 min，采用自動(dòng)生化儀(博科全自動(dòng)生化分析儀BK400)進(jìn)行測定血清谷氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、白蛋白(ALB)、TBIL、膽堿酯酶(CHE)；采用酶聯(lián)免疫吸附法(Bioelisa ELX-800)測定白細(xì)胞介素10(IL-10)、轉(zhuǎn)化生長因子β(TGF-β)、白細(xì)胞介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平，試劑盒均由儀器配套。(3)凝血功能指標(biāo)：于治療前和治療后2個(gè)療程采用全自動(dòng)凝血分析儀(France STAGO公司)測定凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶時(shí)間(TT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)。(4)免疫功能：于治療前和治療后2個(gè)療程通過流式細(xì)胞儀(德國Partec Pas)檢測CD4+、CD8+細(xì)胞所占百分比值。(4)觀察并記錄2組并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治療有效率為76.0%，顯著高于對照組的56.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組肝功能指標(biāo)比較 治療前，兩組ALT、ALB、TBIL及CHE水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組ALT、TBIL水平降低，ALB、CHE水平上升(P<0.05)，且觀察組ALT、TBIL水平低于對照組，ALB、CHE水平高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組肝功能指標(biāo)比較

2.3 兩組炎癥因子比較 治療前，兩組血清IL-10、TGF-β、IL-6、TNF-α及CRP水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后，兩組血清IL-10、TGF-β水平升高，IL-6、TNF-α、CRP水平降低(P<0.05)，且觀察組血清IL-10、TGF-β水平高于對照組，IL-6、TNF-α、CRP水平低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組炎癥因子比較

2.4 兩組凝血功能指標(biāo)比較 治療前，兩組PT、TT、APTT比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組PT、TT、APTT均降低(P<0.05)，且觀察組PT、TT、APTT低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組凝血功能指標(biāo)比較

2.5 兩組免疫功能指標(biāo)比較 治療前，兩組CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組血清CD4+、CD4+/CD8+升高，CD8+水平降低(P<0.05)，且觀察組CD4+、CD4+/CD8+高于對照組，CD8+低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組免疫功能指標(biāo)比較

2.6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表6。

表6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

肝衰竭是臨床常見肝病癥候群，由于肝臟缺乏合成、解毒、排泄等功能，大量有毒物質(zhì)會(huì)損傷肝細(xì)胞，形成惡性循環(huán)。據(jù)報(bào)道，肝衰竭患者的病死率達(dá)60%～80%[8]。嚴(yán)重威脅患者生命安全，因此及時(shí)進(jìn)行有效的治療極為重要。

PDF是基于血漿交換(PE)串聯(lián)血漿膽紅素吸附器和樹脂血液灌流裝置，可增強(qiáng)對血漿膽紅素、炎癥因子吸附能力，且對膽紅素的清除能力強(qiáng)，但可導(dǎo)致血漿中某些物質(zhì)流失，過濾后的血漿需要丟棄，存在血漿不足的風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)可引起輕度凝血功能障礙。此外，外源性血液制品可能引起過敏、感染等并發(fā)癥[9-10]。而DPMAS采用血漿過濾器分離血漿，然后串聯(lián)BS330 m漿膽紅素吸附器及HA330-Ⅱ血液灌流器，將血漿和血細(xì)胞混合并重新融合到患者體內(nèi)，可吸收血漿中的膽紅素和炎癥介質(zhì)，為肝細(xì)胞再生創(chuàng)造良好的微環(huán)境[11-12]。同時(shí)在DPMAS系統(tǒng)中，HA330-Ⅱ灌注裝置依靠骨架分子篩作用吸附大分子毒素，BS330吸附器依靠靜電力和親脂性結(jié)合特異性吸附膽紅素。兩種裝置的聯(lián)合作用可提高膽紅素和有害物質(zhì)的清除能力，減少血液濾過對細(xì)胞和血漿有益物質(zhì)的損傷，避免PDF的不足[13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療有效率為76.00%，顯著高于對照組的56.00%，提示DPMAS治療肝衰竭療效較PDF更佳，分析其可能機(jī)制為：PDF會(huì)導(dǎo)致血漿中某些物質(zhì)丟失，且濾過的血漿需要棄置，可能存在血漿缺乏風(fēng)險(xiǎn)；并會(huì)造成輕度凝血功能異常，另外外源性血制品可能會(huì)引起并發(fā)癥發(fā)生，而DPMAS可避免其不足，因此療效更佳。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組ALT、TBIL水平低于對照組，ALB、CHE水平高于對照組，提示DPMAS可促進(jìn)肝功能恢復(fù)，可能與DPMAS降低毒性物質(zhì)對肝臟的損傷有關(guān)。研究證實(shí)，免疫損傷和內(nèi)毒素?fù)p傷參與肝衰竭發(fā)病機(jī)制[14]。IL-10、TGF-β是抗炎因子，免疫抑制作用是通過抑制巨噬細(xì)胞分泌其他促炎因子實(shí)現(xiàn)；IL-6、TNF-α、CRP是促炎因子,其中IL-6可調(diào)節(jié)機(jī)體炎癥反應(yīng)，發(fā)揮免疫抑制作用加重肝損傷；TNF-α能協(xié)同自由基、脂質(zhì)代謝產(chǎn)物等其他物質(zhì)加重肝臟損傷；CRP是反映機(jī)體炎癥反應(yīng)和組織損傷的指標(biāo)[15-16]。本研究結(jié)果顯示,治療后觀察組血清IL-10、TGF-β水平高于對照組，IL-6、TNF-α、CRP水平低于對照組，與危敏等[17]研究相符，說明DPMAS能夠更好地清除促炎因子，提高抗炎因子水平，對降低肝損傷有重要意義，考慮與DPMAS灌注裝置被認(rèn)為是一種吸附中、小分子毒素的光譜吸附劑，能有效去除炎癥介質(zhì)和有毒代謝物有關(guān)。且觀察組PT、TT、APTT低于對照組，提示DPMAS能夠更好地促進(jìn)凝血功能恢復(fù)，可能與DPMAS在吸附過程中降低對血細(xì)胞和有益物質(zhì)破壞有關(guān)。而T淋巴細(xì)胞亞群紊亂參與了肝衰竭的病理生理改變，表現(xiàn)為CD4+/CD8+失衡。成熟T淋巴細(xì)胞分為CD4+和CD8+細(xì)胞，CD4+活化后分化為TH細(xì)胞；CD8+活化后分化為T細(xì)胞，CD4+/CD8+失衡可增強(qiáng)細(xì)胞毒性，損傷肝組織[18-20]。本研究顯示，治療后觀察組CD4+、CD4+/CD8+高于對照組，CD8+低于對照組，提示DPMAS能夠調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞亞群紊亂，提高免疫功能，且兩組不良反應(yīng)發(fā)生率無差異，提示兩種治療方法安全性較高，可促進(jìn)患者預(yù)后。

綜上所述，DPMAS可改善肝衰竭患者肝功能和凝血功能，降低炎癥因子，提高免疫功能。