佘鍵濤，夏發(fā)達(dá)，戴斌，李新營

（1.湖南省邵陽市中心醫(yī)院 乳甲外科，湖南 邵陽 422000；2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 甲狀腺外科，湖南 長沙 410008）

2022 年9 月，美國內(nèi)分泌外科醫(yī)師協(xié)會(huì)發(fā)布了首版《繼發(fā)性及三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)確定性外科治療指南》[1]（以下簡(jiǎn)稱《指南》）?！吨改稀?是由10 名繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（secondary hyperparathyroidism，SHPT）和三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（tertiary hyperparathyroidism，THPT）相關(guān)專家組成的小組通過對(duì)1985 年1 月1 日—2021 年1 月1 日發(fā)表的全英文核心期刊進(jìn)行整理并討論后按照2010 版美國醫(yī)師學(xué)會(huì)指南分級(jí)系統(tǒng)用來確定證據(jù)等級(jí)?！吨改稀方榻B了SHPT 及THPT 的流行病學(xué)及病理生理學(xué)，并為外科醫(yī)生提供了SHPT 及THPT 的檢查和管理建議，其中包括了疾病的發(fā)病機(jī)理、流行病學(xué)、初步評(píng)估、影像學(xué)、手術(shù)計(jì)劃、手術(shù)方式以及再次手術(shù)決策等內(nèi)容?；趪鴥?nèi)SHPT 患者較多而THPT 相對(duì)較少的原因，本文主要就SHPT 的相關(guān)外科部分進(jìn)行介紹和解讀。

1 SHPT手術(shù)指征

《指南》 指出目前并沒有一個(gè)絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的甲狀腺旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）值可以作為甲狀旁腺切除術(shù)（parathyroidectomy，PTX）的指標(biāo)。2003 年的K/DOQI 指南[2]建議將全段甲狀旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH）>1 000 pg/mL 作為考慮進(jìn)行PTX 的水平。然而，在2009 年KDIGO 指南[3]中建議“對(duì)于慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）3～5 期藥物治療無效的甲狀旁腺功能亢進(jìn)（hyperparathyroidism，HPT）患者，則建議進(jìn)行PTX”。KDIGO 指南進(jìn)一步指出在不引起高鈣血癥或高磷血癥但無法控制PTH 水平的情況下也應(yīng)該考慮進(jìn)行PTX?！吨改稀分赋鲈趦?nèi)科難治性SHPT 患者中，PTX 能顯著改善瘙癢、肌肉功能、左心室功能、貧血、健康相關(guān)生活質(zhì)量、認(rèn)知、冠狀動(dòng)脈鈣化等在內(nèi)的相關(guān)癥狀并降低心血管和全因病死率。基于現(xiàn)有證據(jù)，認(rèn)為如尿毒癥患者存在PTH 超過正常值9 倍并在積極內(nèi)科治療后合并以下相關(guān)癥狀時(shí)，需考慮進(jìn)行PTX（弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）：⑴ 難以控制的高鈣和高磷；⑵ 鈣化或有癥狀的嚴(yán)重骨外鈣化；⑶ 皮質(zhì)骨骨折；⑷ 近端肌肉無力、骨或關(guān)節(jié)疼痛影響生活質(zhì)量；⑸ 難以控制的瘙癢導(dǎo)致皮損和/或影響生活質(zhì)量；⑹ 近期進(jìn)行腎移植并預(yù)計(jì)移植后有嚴(yán)重高鈣血癥風(fēng)險(xiǎn)。與2013 年日本透析醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的《慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨代謝紊亂臨床實(shí)踐指南》 和《慢性腎臟病繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)外科臨床實(shí)踐中國專家共識(shí)（2021 版）》[4-5]提出將甲狀旁腺大小作為PTX 的重要參照條件不同，《指南》將PTH 水平和藥物治療的反應(yīng)及相關(guān)癥狀作為考慮PTX 的首要因素而并未強(qiáng)調(diào)影像學(xué)下的旁腺體積和大小。

2 術(shù)前影像學(xué)檢查

甲狀旁腺顯像在SHPT 中的準(zhǔn)確性不如PHPT。超聲對(duì)異位甲狀旁腺組織的定位能力有限，但可以用來在術(shù)前排除伴隨的甲狀腺疾病。有研究[6]報(bào)道 Sestamibi 顯像對(duì)多腺體甲狀旁腺疾病（multigland parathyroid disease）術(shù)前異位旁腺定位總體敏感度為29%，縱隔內(nèi)腺體敏感度為89%?！吨改稀氛J(rèn)為術(shù)前Sestamibi 顯像對(duì)甲狀旁腺的定位是有限的，對(duì)識(shí)別異位縱隔增生的甲狀旁腺可能有幫助（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

由于人群中甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌發(fā)病率較高，有研究[7-9]顯示SHPT 手術(shù)的群體中合并甲狀腺癌的概率是6.5%～36.0%，合并甲狀腺結(jié)節(jié)或甲狀腺腫達(dá)51.7%～64.0%。鑒于甲狀旁腺疾病合并甲狀腺疾病的可能性較高，術(shù)前應(yīng)對(duì)甲狀腺疾病進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，包括必要的實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查。術(shù)中對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估不如術(shù)前超聲敏感，并且會(huì)導(dǎo)致甲狀腺切除術(shù)發(fā)生率增高。因此，《指南》認(rèn)為對(duì)伴有腎臟相關(guān)甲狀旁腺功能亢進(jìn)時(shí)的甲狀腺疾病患者的評(píng)估應(yīng)該與無甲狀旁腺疾病的患者相同。當(dāng)SHPT 合并甲狀腺疾病的時(shí)候，如果甲狀腺結(jié)節(jié)符合細(xì)針穿刺活檢的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)當(dāng)在術(shù)前進(jìn)行細(xì)針穿刺以明確診斷。從《指南》中相關(guān)術(shù)前影像學(xué)檢查的內(nèi)容可以看出，對(duì)于初治的SHPT 患者，影像學(xué)的檢查重點(diǎn)在于：⑴ 發(fā)現(xiàn)異位或額外的甲狀旁腺組織；⑵ 合并甲狀腺結(jié)節(jié)的患者，術(shù)前頸部超聲對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行精準(zhǔn)評(píng)估（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

3 術(shù)前和圍手術(shù)期處理

《指南》指出患者知情同意書應(yīng)該包括5 個(gè)要點(diǎn)：自愿性、能力、信息披露、理解和最終決定。在術(shù)前需與患者詳細(xì)溝通手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、獲益和替代方案的信息。這有助于管理患者對(duì)手術(shù)成功和康復(fù)的期望，并提高他們對(duì)任何可能發(fā)生并發(fā)癥的理解。鑒于醫(yī)護(hù)人員之間溝通缺失是對(duì)患者安全影響的最常見原因之一，鼓勵(lì)對(duì)患者進(jìn)行多學(xué)科交流。

至今為止沒有專門針對(duì)晚期CKD 患者術(shù)前評(píng)估的指南。因CKD 患者伴動(dòng)脈粥樣硬化、鈣化性冠狀動(dòng)脈疾病、鈣化性瓣膜疾病、外周動(dòng)脈疾病和心力衰竭等疾病比例較高，這些疾病會(huì)增加術(shù)中和術(shù)后心臟事件并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[10]。故術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和優(yōu)化對(duì)降低這些風(fēng)險(xiǎn)是必要的。對(duì)于CKD患者而言，透析是調(diào)整圍手術(shù)期血鉀的重要手段，圍手術(shù)期血鉀過高或過低均會(huì)導(dǎo)致心律失常等不良心臟事件，應(yīng)盡可能在術(shù)前對(duì)圍手術(shù)期電解質(zhì)進(jìn)行評(píng)估[11]。擇期手術(shù)期間的術(shù)前血液透析時(shí)機(jī)選擇非常重要，有研究[12]顯示不進(jìn)行透析的時(shí)間越長，全因病死率越高?！吨改稀吠扑]術(shù)前患者應(yīng)進(jìn)行電解質(zhì)評(píng)估，并在術(shù)前24 h 內(nèi)進(jìn)行透析，以優(yōu)化容量狀態(tài)和代謝參數(shù)，而這可能需要調(diào)整患者定期血液透析計(jì)劃，故在PTX 前應(yīng)與腎內(nèi)科醫(yī)生溝通，協(xié)調(diào)術(shù)后透析（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）?！吨改稀吩谠摬糠謴?qiáng)調(diào)基于SHPT 患者合并疾病較多，應(yīng)在術(shù)前和患者充分溝通，并在術(shù)前鼓勵(lì)進(jìn)行多學(xué)科討論以管理患者期望和進(jìn)行個(gè)性化管理，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

4 手術(shù)目標(biāo)

SHPT 進(jìn)行PTX 的目的是減少過量的PTH 來源，需要在術(shù)后永久性甲狀旁腺功能減退癥以及復(fù)發(fā)或持續(xù)性HPT 之間達(dá)到平衡。對(duì)于有計(jì)劃進(jìn)行腎臟移植的患者，必須將腎移植的情況納入考慮，對(duì)于該類患者，甲狀旁腺次全切術(shù)（subtotal parathyroidectomy，SPTX）是比較好的選擇，不建議對(duì)等待腎移植的患者進(jìn)行甲狀旁腺全切（total parathyroidectomy，TPTX）而不采取自體移植術(shù)（autotransplantation，AT）?！吨改稀氛J(rèn)為在術(shù)前進(jìn)行手術(shù)規(guī)劃時(shí)需要考慮到患者術(shù)后腎移植可能，并根據(jù)患者情況考慮手術(shù)方式（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。遺憾的是指南在該篇中未提及術(shù)后iPTH 目標(biāo)值。近年來有項(xiàng)多中心回顧性隊(duì)列研究[13]將404 例符合標(biāo)準(zhǔn)的PTX 術(shù)后患者根據(jù)術(shù)后1 周所測(cè)得的iPTH 水平進(jìn)行分組，在隨訪1～11 年后發(fā)現(xiàn)術(shù)后1 周iPTH 處于21～150 pg/mL 的患者全因病死率更低。

5 手術(shù)方式的選擇

5.1 SHPT手術(shù)原則

手術(shù)必須權(quán)衡術(shù)后低鈣血癥和甲狀旁腺功能低下的風(fēng)險(xiǎn)與持續(xù)性或復(fù)發(fā)性HPT 的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是在持續(xù)的終末期腎?。╡nd-stage kidney disease，ESKD）的情況下，其會(huì)持續(xù)刺激PTH 產(chǎn)生。對(duì)于腎臟相關(guān)HPT，沒有統(tǒng)一推薦的手術(shù)方式，目前有3 種手術(shù)方式可供選擇。手術(shù)方式的選擇取決于外科醫(yī)生。因接受腎臟移植可以恢復(fù)正常腎功能，這類患者可能更合適保留部分殘余甲狀旁腺的手術(shù)；相對(duì)地，對(duì)于不計(jì)劃接受腎移植的患者，可能從TPTX 中獲益更多[14-15]。對(duì)此，《指南》對(duì)3 種手術(shù)的手術(shù)操作以及注意事項(xiàng)均作了詳細(xì)說明。

5.2 SPTX

SPTX 是由Stanbury 等[16]在1960 年開始描述為切除3.5 個(gè)旁腺腺體的手術(shù)方式，該術(shù)式保留了原始血供完整的部分殘留旁腺腺體，降低了術(shù)后低血鈣的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間[17-18]。手術(shù)操作應(yīng)先探查雙側(cè)頸部并識(shí)別及檢查所有4 個(gè)腺體。術(shù)中可以采用冷凍切片進(jìn)行甲狀旁腺的確認(rèn)，但該步驟對(duì)于經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生來說并不是必須。當(dāng)找到全部4 個(gè)旁腺，選擇一個(gè)最“正?！钡谋Ａ粼谠坏南袤w（理想情況下是仍沒有出現(xiàn)具有自主功能的結(jié)節(jié)樣旁腺組織）或具有良好血管蒂的最小腺體（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。銳性切除部分腺體組織后用不可吸收縫線和/或金屬夾標(biāo)記殘留腺體以便于再次手術(shù)操作。目前對(duì)于術(shù)中殘留旁腺組織大小沒有共識(shí)，可以是30～50 mg，40～50 mg，40～80 mg 或1/3 到1/2 腺體，或一半正常腺體大小，或2～3 倍正常腺體大小或殘留3 mm×3 mm×3 mm 大小腺體組織。在完成殘留組織的保留后，切除剩余的所有腺體組織，術(shù)中可以使用不可吸收縫合線在帶狀肌標(biāo)記殘留旁腺水平。鑒于再次手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷概率增加以及切除難度，更傾向于保留下甲狀旁腺。術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)殘余腺體可能無法存活，應(yīng)該切除腺體進(jìn)行TPTX+AT。

5.3 TPTX

識(shí)別并切除所有甲狀旁腺組織，不留下腺體殘留物，也不進(jìn)行甲狀旁腺移植，該手術(shù)最先由Ogg[19]在1967 年描述，手術(shù)目的是消除持續(xù)或復(fù)發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)的風(fēng)險(xiǎn)。在TPTX 術(shù)后，患者主要依靠殘留的多余腺體或靜止甲狀旁腺形式的甲狀旁腺組織。約0～76%的患者由于術(shù)后甲狀旁腺功能減退引發(fā)低血鈣而需要額外鈣劑補(bǔ)充[20-22]。故《指南》認(rèn)為對(duì)于可能行腎移植的SHPT 患者，不應(yīng)該進(jìn)行TPTX（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。

5.4 TPTX+AT

切除頸部所有甲狀旁腺組織，并提供PTH 的替代源，一般合并經(jīng)頸部胸腺切除術(shù)。手術(shù)操作開始和甲狀旁腺全切一致：先明確所有旁腺組織并切除,建議可以通過冷凍切片來確認(rèn)甲狀旁腺組織以防移植淋巴、脂肪或甲狀腺組織。選擇彌漫性增生組織進(jìn)行移植，一般選擇外觀最正常或最小的腺體。移植最常見的方法是前臂自體移植，其優(yōu)勢(shì)是能夠從移植側(cè)和非移植側(cè)采集血液通過了解其PTH 情況來定義移植物依賴性復(fù)發(fā)。其次可選擇胸鎖乳突肌作為移植部位，其優(yōu)勢(shì)是僅需一個(gè)手術(shù)切口即可完成。移植可以用甲狀旁腺組織制作成5～30 片1 mm×1 mm×1 mm 到1 mm×1 mm×3 mm 的“碎片”，然后移植到所需要的部位，在移植部位用不可吸收材料進(jìn)行標(biāo)記。行AT后，因需重建血液供應(yīng)，移植物可能出現(xiàn)旁腺功能延遲，并可能由于疤痕成熟導(dǎo)致局部缺血而導(dǎo)致晚期移植物衰竭。相反地，移植物可能隨著時(shí)間的增加而增生并滲透到周圍的結(jié)構(gòu)和血管中。此外，由于移植物中結(jié)節(jié)性組織持續(xù)存在，因此可在腎移植后的自發(fā)移植物部位發(fā)生THPT。考慮到每個(gè)患者的具體情況，術(shù)中應(yīng)由外科醫(yī)生決定自體移植的最佳部位，并在該部位用不可吸收材料縫合標(biāo)記（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。在國內(nèi)的臨床實(shí)踐中，該手術(shù)方式被很多外科醫(yī)生所偏愛，多項(xiàng)研究[23-25]均證明了該項(xiàng)手術(shù)方式的安全性及有效性，我國2021 年專家共識(shí)[5]也將該手術(shù)方式作為有腎移植意愿患者的首選。

5.5 胸腺切除術(shù)（transcervical thymectomy）

在進(jìn)行甲狀旁腺手術(shù)同時(shí)是否附加胸腺切除術(shù)一直存在爭(zhēng)議。在SHPT 患者中，胸腺內(nèi)甲狀旁腺組織將受到引起增生的病理生理過程影響，是潛在的持續(xù)性或復(fù)發(fā)性疾病的來源，在腎臟相關(guān)HPT 群體中胸腺內(nèi)甲狀旁腺的概率為14.8%～45.3%。因此，部分外科醫(yī)生在進(jìn)行SPTX 或TPTX+AT 時(shí)將雙側(cè)經(jīng)頸胸腺切除術(shù)作為標(biāo)準(zhǔn)療法[26-27]。部分醫(yī)生[28-29]選擇在未找到同側(cè)甲狀旁腺時(shí)進(jìn)行經(jīng)頸胸腺切除術(shù)。因患者術(shù)后依靠胸腺內(nèi)甲狀旁腺組織來實(shí)現(xiàn)甲狀旁腺功能，故在進(jìn)行TPTX 時(shí)不進(jìn)行胸腺切除術(shù)。基于盡量避免再次手術(shù)的需求，建議對(duì)進(jìn)行SPTX 及TPTX+AT 的患者同期進(jìn)行經(jīng)頸胸腺切除術(shù)（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

5.6 三種手術(shù)方式的對(duì)比

SPTX 對(duì)比TPTX+AT：SPTX 和TPTX+AT 是目前SHPT 最常用的兩種手術(shù)方式。有Meta 分析[30]將1 864 例接受SPTX 的患者與1 792 例接受TPTX+AT 的患者進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)其在癥狀改善率、放射學(xué)改變、術(shù)后低鈣血癥、持續(xù)性HPT、復(fù)發(fā)、再次手術(shù)以及復(fù)發(fā)時(shí)間方面效果類似。同樣地，兩種手術(shù)方式在術(shù)后生活質(zhì)量和癥狀改善方面效果類似。但據(jù)Rothmund 等[31]研究報(bào)道，接受SPTX 患者的再手術(shù)率明顯高于TPTX+AT（10.0%vs.0.0%）。但接受TPTX+AT 的患者其手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間明顯長于接受SPTX 的患者，其他如包括再入院率和病死率在內(nèi)的30 d 并發(fā)癥發(fā)生率類似[17]。

TPTX 對(duì)比TPTX+AT：一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[32]對(duì)比了TPTX+AT+胸腺切除術(shù)及TPTX 兩種手術(shù)方式。通過術(shù)后3 年隨訪，兩組在手術(shù)時(shí)間、出院后PTH 值及血鈣水平、出院時(shí)需要補(bǔ)充鈣和維生素D 的患者數(shù)量、遠(yuǎn)期病死率等方面均無差異，但接受TPTX 的患者其持續(xù)性或復(fù)發(fā)率均低于TPTX+AT+胸腺切除術(shù)（1.9%vs.4.1%；0.0%vs.8.3%）。有研究[33-34]發(fā)現(xiàn)進(jìn)行TPTX+AT 的患者其因復(fù)發(fā)疾病而需要再次手術(shù)的比例高于單獨(dú)進(jìn)行TPTX 的患者。

一項(xiàng)納入26 項(xiàng)研究共計(jì)5 063 例患者的Meta 分析[35]評(píng)估了3 種手術(shù)方式后的疾病持續(xù)率及復(fù)發(fā)率，結(jié)果顯示，最可能導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)和再次手術(shù)的手術(shù)方式是SPTX，其次是TPTX+AT 及TPTX。3 種術(shù)式中最可能導(dǎo)致術(shù)后甲狀旁腺功能減退甲旁減的手術(shù)方式是TPTX，故該研究的作者推薦TPTX+AT 可能是最“安全和有效”的手術(shù)方式。

基于上述證據(jù)，《指南》建議當(dāng)術(shù)中能確認(rèn)所有旁腺位置并旁腺都增大的時(shí)候，SPTX 可能是首選的手術(shù)方式。但基于對(duì)持續(xù)疾病、復(fù)發(fā)疾病及術(shù)后低血鈣風(fēng)險(xiǎn)的考慮，手術(shù)的選擇方式應(yīng)該由外科醫(yī)生根據(jù)每例患者的情況進(jìn)行選擇（弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。

6 術(shù)中PTH（intraoperative parathyroid hormone，ioPTH）檢測(cè)在SHPT中的應(yīng)用

因腎衰患者腎臟和肝臟對(duì)PTH 及其片段的清除能力受損，故這一患者群體中PTH 的衰減是不可預(yù)測(cè)的。目前有多項(xiàng)國內(nèi)外研究[36-40]評(píng)估使用ioPTH 檢測(cè)來預(yù)測(cè)手術(shù)成功情況，由于不同研究使用不同的手術(shù)技術(shù)和術(shù)后治愈的標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致對(duì)其研究成果的一致化理解受到限制。手術(shù)需進(jìn)行雙側(cè)頸部探查，有研究[41]認(rèn)為在SHPT 中使用ioPTH檢測(cè)并不會(huì)影響手術(shù)決策。此外，雖ioPTH 下降可以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)疾病治愈情況，但不能確定持續(xù)性HPT?！吨改稀氛J(rèn)為在大多數(shù)情況下，SHPT 術(shù)中使用ioPTH 檢測(cè)其限制可能大于好處（弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。

7 術(shù)后治療

骨饑餓（hungry bone syndrome，HBS）為術(shù)后PTH 降低后成骨細(xì)胞對(duì)鈣的攝取導(dǎo)致的持續(xù)性嚴(yán)重低鈣血癥，其定義為血清鈣低于8.4 mg/dL 或術(shù)后低鈣持續(xù)時(shí)間>4 d。因術(shù)后低鈣血癥發(fā)生率高，《指南》推薦術(shù)后即刻開始常規(guī)監(jiān)測(cè)血鈣并口服和/或靜脈補(bǔ)充骨化三醇和鈣劑（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

8 再次手術(shù)

8.1 復(fù)發(fā)或持續(xù)性HPT的定義

需要指出的，目前暫無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)后復(fù)發(fā)或持續(xù)性HPT 的定義。目前被廣泛接受的標(biāo)準(zhǔn)如下：⑴ 持續(xù)性HPT：在TPTX+AT 術(shù)后PTH 值>正常值上限；其他術(shù)式則為術(shù)后即刻PTH 值>300 pg/mL，術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)3 次PTH>200 ng/L 或PTH>240 pg/mL。⑵ HPT 復(fù)發(fā)：術(shù)后PTH 達(dá)到正常（或目標(biāo)值），6 個(gè)月后增加至正常值上限3 倍以上伴有堿性磷酸酶增加或3 次PTH>200 ng/L 或PTH>300 pg/mL或PTH 持續(xù)>600 pg/mL?！吨改稀诽貏e指出的是，僅血清PTH 水平不足以診斷持續(xù)性或復(fù)發(fā)性HPT，需合并高血鈣的存在方能做出準(zhǔn)確診斷。

8.2 再次手術(shù)準(zhǔn)則

與初次手術(shù)相比，再次手術(shù)的并發(fā)癥更多，失敗率更高，手術(shù)需要綜合考慮PTH、鈣、磷值。有研究認(rèn)為PTH 值應(yīng)設(shè)定在500 pg/mL[42]和800 pg/mL[43]，也有研究[44]認(rèn)為超過正常PTH 上限值3 倍以上聯(lián)合3 倍升高的鈣水平，同時(shí)提出應(yīng)該將癥狀和體征一起納入再次手術(shù)的決定性因素。此外，影像學(xué)方面需要在2 個(gè)或多個(gè)影像學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺存在[42,45]，并且旁腺直徑>0.5 cm，超聲上發(fā)現(xiàn)其內(nèi)血流增加[43]。所有考慮再次手術(shù)的患者均應(yīng)為藥物難治性SPHT[27,43]（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。

8.3 再次手術(shù)影像學(xué)檢查及術(shù)前定位

與首次手術(shù)不同，因亢進(jìn)的甲狀旁腺組織可能出現(xiàn)的位置很多，術(shù)前定位是必須的。在甲旁亢持續(xù)的這類患者中，術(shù)前定位可以幫助外科醫(yī)生明確額外的和異位的旁腺組織在頸部或縱隔的位置。在復(fù)發(fā)的這類患者中，外科醫(yī)生則需要識(shí)別可能的增生殘余腺體、額外腺體以及甲狀旁腺病。而在接受過自體移植的這類患者中，外科醫(yī)生還需要評(píng)估自體移植物是否功能亢進(jìn)。在需要再次手術(shù)的這類患者中，Sestamibi 掃描的敏感度為71%～95.2%，陽性預(yù)測(cè)值為100%。與Sestamibi 的高敏感度不同，可能由于再次手術(shù)異位旁腺尤其是縱隔旁腺的比例較高，故超聲的敏感度較低，為50%～71.4%。有Meta 分析[46]結(jié)果顯示CT 診斷甲狀旁腺的陽性率<50%，磁共振診斷甲狀旁腺陽性率為54%。綜合考慮，認(rèn)為超聲結(jié)合Sestamibi 掃描可能是目前再次手術(shù)術(shù)前定位金標(biāo)準(zhǔn)。在進(jìn)行AT 的患者中，AT 部位是最為常見的復(fù)發(fā)部位[29]。針對(duì)前臂移植物的復(fù)發(fā)定位可以選擇超聲、Sestamibi 顯像、CT 或MRI。當(dāng)移植位置在前臂，移植臂/非移植臂比值>1.5 或2 時(shí)，可通過抽血（Casanova test）確定復(fù)發(fā)部位。對(duì)于復(fù)發(fā)或持續(xù)性腎相關(guān)性HPT患者，術(shù)前定位是再次手術(shù)的關(guān)鍵所在，應(yīng)該基于患者首次手術(shù)的情況以及當(dāng)?shù)貙＜业囊庖姏Q定術(shù)前定位方式（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

8.4 SPTX術(shù)后再次手術(shù)

患者進(jìn)行全身麻醉，建議使用喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀，切口可選擇原切口或側(cè)方入路；如果確定腺體在縱隔內(nèi)，可進(jìn)行開胸手術(shù)。進(jìn)入頸部后，應(yīng)先進(jìn)行雙側(cè)探查，確定包括殘余腺體、異位或多余腺體在內(nèi)的所有剩余甲狀旁腺組織。手術(shù)目的在不使患者出現(xiàn)甲狀旁腺功能低下的情況下盡可能切除甲狀旁腺組織。如果術(shù)中存在殘留腺體血供問題，應(yīng)立刻進(jìn)行AT。因SPTX 術(shù)后復(fù)發(fā)主要由初次手術(shù)后殘留腺體所引起，有研究[43]報(bào)道SPTX再次手術(shù)時(shí)主要在胸腺及中央?yún)^(qū)發(fā)現(xiàn)增生的甲狀旁腺組織，故在進(jìn)行雙側(cè)頸部探查時(shí)應(yīng)尤其關(guān)注中央?yún)^(qū)組織及胸腺組織。如果術(shù)前影像學(xué)顯示甲狀旁腺位于甲狀腺內(nèi)，則應(yīng)進(jìn)行甲狀腺切除術(shù)。有病例報(bào)道SPTX 術(shù)后復(fù)發(fā)可以由首次手術(shù)時(shí)旁腺組織播散種植于術(shù)腔所致[47]，該情況比較罕見，其特點(diǎn)是可以在包括胸鎖乳突肌的創(chuàng)腔內(nèi)多種種植，且具有一定的局部侵犯特點(diǎn)，其病理特點(diǎn)和甲狀旁腺癌組織學(xué)特征有部分重疊[48]。如果術(shù)中確定為首次手術(shù)甲狀旁腺組織播散而導(dǎo)致，則應(yīng)進(jìn)行整塊切除，切除范圍包括甲狀腺腺葉、同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃以及周圍粘連的纖維組織，因病灶廣泛播散，難以一次根治，有時(shí)需要多次手術(shù)[49]。

8.5 TPTX+AT術(shù)后再次手術(shù)

如果亢進(jìn)的旁腺組織同時(shí)來源于自體移植物和頸部/縱隔，建議先進(jìn)行移植物切除，從而可能避免在頸部疤痕區(qū)再次手術(shù)。因旁腺組織可能嵌入周圍的肌肉，故需要對(duì)周圍的筋膜、肌肉和軟組織進(jìn)行整塊切除。可應(yīng)用冷凍切片證明甲狀旁腺組織，并進(jìn)行冷凍保存。由于自體移植物通常難以完全切除，約50% 以上患者需要多次手術(shù)切除[50]。

8.6 治愈的定義

與首次手術(shù)一樣，對(duì)再次手術(shù)的治愈定義上沒有共識(shí)?！吨改稀氛J(rèn)為對(duì)外科醫(yī)生來說，術(shù)后正?；蜉^低的PTH 是其目標(biāo)；而低于正常上限2 倍或低于300 pg/mL 均可接受。

《指南》作為美國內(nèi)分泌外科醫(yī)師學(xué)會(huì)首次發(fā)布的針對(duì)SHPT 和THPT 的指南，其對(duì)SHPT 及THPT的定義、首次手術(shù)、再次手術(shù)指征進(jìn)行了統(tǒng)一，對(duì)各種手術(shù)方式進(jìn)行了詳解，并規(guī)范了手術(shù)步驟，有利于外科醫(yī)生對(duì)于SHPT 及THPT 的同質(zhì)化治療。但由于缺乏高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，《指南》中的意見大多為低或者中等證據(jù)，這提示在臨床工作中也需要根據(jù)患者的個(gè)體特征來進(jìn)行個(gè)性化治療。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。