劉 偉，王 賀，徐麗麗，孟麗君，陶 萍，李建輝*

(1.河北省承德市中心醫(yī)院消化內(nèi)科，河北 承德 067000；2.河北省承德市中心醫(yī)院普外科，河北 承德 067000；3.河北省承德市中心醫(yī)院心胸外科，河北 承德 067000；4.河北省承德市中心醫(yī)院門診外科，河北 承德 067000)

急性非靜脈曲張性上消化道出血(acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB)是消化科常見(jiàn)急癥，發(fā)病率為48～160/10萬(wàn)，約占上消化道出血(upper gastrointestinal bleeding，UGIB)的80%～90%，病死率為10%～14%[1-2]。且不同危險(xiǎn)程度ANVUGIB患者的預(yù)后差異較大[3]。因此，對(duì)ANVUGIB患者進(jìn)行迅速、準(zhǔn)確地危險(xiǎn)程度分級(jí)進(jìn)而采取及時(shí)、有效、個(gè)體化治療，具有重大意義。胃鏡檢查是臨床常用的UGIB檢查手段，但具有一定指征，患者痛苦較大，且結(jié)果易受主觀因素影響[4]。故尋求一種簡(jiǎn)便、高效的ANVUGIB評(píng)估方法極其必要。血細(xì)胞比容(hematocrit，HCT)是血常規(guī)檢測(cè)指標(biāo)之一，可反映患者失血情況；紅細(xì)胞分布寬度(red blood cell distribution width，RDW)是紅細(xì)胞體積檢測(cè)參數(shù)之一，亦是常用貧血性疾病指標(biāo)；血小板計(jì)數(shù)(platelet count，PLT)在人體凝血機(jī)制中扮演重要角色，PLT改變可導(dǎo)致凝血功能異常，甚至導(dǎo)致出血[5-6]?；诖耍狙芯渴状翁接慠DW、PLT、HCT與ANVUGIB危險(xiǎn)程度的關(guān)系及聯(lián)合預(yù)測(cè)預(yù)后的效能。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年9月—2020年10月我院收治的300例ANVUGIB患者為研究對(duì)象，根據(jù)住院期間預(yù)后情況分為死亡組26例和生存組274例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2018年,杭州)》[7]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；主要癥狀為黑便、嘔血；患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：中下消化道出血；肝硬化、門靜脈海綿樣變性、布加綜合征、門靜脈海綿樣變性等所致門靜脈高壓性食管胃底靜脈曲張破裂出血；彌散性血管內(nèi)凝血、血液病、結(jié)締組織病、急性感染性疾病、尿毒癥等所致胃腸道出血；貧血或營(yíng)養(yǎng)性疾??；近期具有大手術(shù)史。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法 ①資料收集：采用《一般資料調(diào)查量表》調(diào)查入組患者一般資料，內(nèi)容包括年齡、性別、體重指數(shù)、飲酒史、吸煙史、病因、合并疾病分布、Glasgow-Blatchford評(píng)分系統(tǒng)(Glasgow Blatchford Score，GBS)評(píng)分、出血量。GBS：收縮壓：100～109 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)為1分，90～99 mmHg為2分，<90 mmHg為3分；血尿素氮：6.5～7.9 mmol/L為2分，8.0～9.9 mmol/L為3分，10.0～24.9 mmol/L為4分，≥25 mmol/L為6分；血紅蛋白：男性120～129 g/L為1分，100～119 g/L為3分，<100 g/L為6分，女性100～119 g/L為1分，<100 g/L為6分；其他表現(xiàn)：黑便1分，脈搏≥100次/min 1分，心力衰竭2分，肝臟疾病2分，暈厥2分。評(píng)分范圍0～22分，<6分為低危，≥6分為中高危。②實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)：治療前采集外周血3 mL，采用貝克曼庫(kù)爾特UniCel DxH800血細(xì)胞分析儀檢測(cè)RDW、PLT、HCT。

1.3觀察指標(biāo) ①2組一般資料。②2組RDW、PLT、HCT。③RDW、PLT、HCT與GBS評(píng)分相關(guān)性。④偏相關(guān)性分析。⑤RDW、PLT、HCT預(yù)測(cè)預(yù)后的效能。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 22.0分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較t檢驗(yàn)；雙變量正態(tài)分布采用Pearson分析相關(guān)性；兩變量同時(shí)與第三變量相關(guān)時(shí)，采用偏相關(guān)性分析兩變量間關(guān)系；預(yù)測(cè)價(jià)值采用受試者工作特征(receiver operating characteristic curve，ROC)曲線，聯(lián)合預(yù)測(cè)實(shí)施Logistic二元回歸擬合。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組一般資料比較 2組年齡、性別、體重指數(shù)、飲酒史、吸煙史、病因、合并疾病分布比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；死亡組GBS評(píng)分高于生存組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且2組出血量分布比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較Table 1 Comparison of general data in two groups

2.22組RDW、PLT、HCT比較 死亡組RDW高于生存組，PLT、HCT低于生存組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組RDW、PLT、HCT比較Table 2 Comparison of RDW, PLT and HCT in two groups

2.3RDW、PLT、HCT與GBS評(píng)分相關(guān)性 以2組RDW、PLT、HCT作為源數(shù)據(jù)進(jìn)行Pearson相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，RDW與GBS評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.601，P<0.001)，PLT(r=-0.592，P<0.001)、HCT(r=-0.697，P<0.001)與GBS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)。

2.4偏相關(guān)性分析 將出血量控制后，RDW、PLT、HCT仍與GBS評(píng)分相關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 偏相關(guān)性分析Table 3 Partial correlation analysis

2.5RDW、PLT、HCT預(yù)測(cè)預(yù)后的效能 以死亡組為陽(yáng)性樣本，以生存組為陰性樣本，繪制各指標(biāo)預(yù)測(cè)預(yù)后的ROC，結(jié)果顯示，RDW、PLT、HCT預(yù)測(cè)預(yù)后的AUC依次為0.752、0.837、0.817(P<0.05)；采用Logistic二元回歸擬合，返回預(yù)測(cè)概率logit(p)分析各指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測(cè)預(yù)后的效能，結(jié)果顯示，RDW+PLT+HCT預(yù)測(cè)預(yù)后的ROC下面積(area under curve，AUC)為0.900(P<0.05)，見(jiàn)圖4，各指標(biāo)對(duì)應(yīng)的cut-off值、敏感度、特異度見(jiàn)表4。

表4 ROC分析結(jié)果Table 4 ROC analysis results

3 討 論

ANVUGIB是內(nèi)科常見(jiàn)急危重癥之一，預(yù)后較差[8]。2015 AUGIB急診診治流程專家共識(shí)[9]指出，ANVUGIB患者應(yīng)進(jìn)行“3次評(píng)估，3次處理”，對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，識(shí)別無(wú)需住院低?；颊呒安∏槲＜被颊?，合理分配醫(yī)療資源。目前，關(guān)于ANVUGIB危險(xiǎn)因素分級(jí)尚缺乏有效的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，為臨床研究熱點(diǎn)。

血小板具有聚集、黏附的生理功能，與凝血因子密切相關(guān)，在止血過(guò)程中發(fā)揮重要作用[10]。由此認(rèn)為PLT可能與UGIB有關(guān)。研究顯示，肝硬化合并UGIB患者中PLT顯著降低，且與肝硬化所致出血呈現(xiàn)明顯相關(guān)性[11]。鄧勇彬等[11]研究表明，VUGB患者PLT明顯低于NVUGB患者，入院首次PLT可用于首次UGIB類型判別。分析原因在于，VUGB多見(jiàn)于肝硬化失代償期患者，隨肝纖維化進(jìn)展，肝功能惡化導(dǎo)致脾功能亢進(jìn)、肝細(xì)胞損害減少血小板生成素合成、血清內(nèi)毒素高表達(dá)影響血細(xì)胞成熟等均可對(duì)PLT生成產(chǎn)生影響[12]。本研究數(shù)據(jù)顯示，死亡組PLT低于生存組，提示PLT與ANVUGIB患者預(yù)后有關(guān)。楊帆等[13]研究顯示中納入115例ANVUGIB患者，結(jié)果顯示低PLT是ANVUGIB死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，支持本研究結(jié)論。而張玉[14]研究中，ANVUGIB患者PLT與健康體檢者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；季成菊[15]研究中，老年ANVUGIB患者PLT與預(yù)后無(wú)關(guān)，同創(chuàng)傷出血早期階段相仿。分析差異原因可能與發(fā)病至檢測(cè)時(shí)間不同有關(guān)，已有研究證實(shí)，急性創(chuàng)傷性凝血功能障礙患者早期PLT通常在正常范圍內(nèi)，而血小板功能卻出現(xiàn)異常[16]。

RDW是反映紅細(xì)胞體積異質(zhì)性的參數(shù)，常用于缺鐵性貧血診斷及療效觀察。缺鐵性貧血時(shí)，RDW增大，且發(fā)生于平均紅細(xì)胞體積下降之前，是缺鐵早期指征[17]。目前，國(guó)內(nèi)關(guān)于RDW在UGIB中的研究已在臨床開(kāi)展，如孫喜斌等[18]研究表明，UGIH患者RDW值升高，且與患者出血量及病情轉(zhuǎn)歸有關(guān)；趙海燕等[19]研究顯示，RDW與乙肝肝硬化失代償及并發(fā)UGIB相關(guān)，對(duì)評(píng)估肝硬化出血傾向具有一定價(jià)值。而RDW在ANVUGIB中的相關(guān)研究尚屬少見(jiàn)。本研究對(duì)此展開(kāi)探討，結(jié)果顯示，死亡組RDW高于生存組(P<0.05)，提示RDW與ANVUGIB患者預(yù)后有關(guān)。ANVUGIB患者鐵大量丟失，表現(xiàn)為小細(xì)胞低色素貧血，進(jìn)而導(dǎo)致RDW增大。HCT是血常規(guī)檢測(cè)指標(biāo)，其異常表達(dá)與出血、血細(xì)胞破壞、組織損傷等有關(guān)[20]。本研究結(jié)果顯示，血常規(guī)指標(biāo)HCT亦與ANVUGIB患者預(yù)后相關(guān)。

由于上消化道解剖位置關(guān)系，其出血情況無(wú)法用肉眼直接觀察，而內(nèi)鏡檢查適用人群局限，且檢查前需禁食準(zhǔn)備，給病情預(yù)測(cè)帶來(lái)一定難度。GBS評(píng)分通過(guò)收縮壓、男女性不同的血紅蛋白值、血尿素氮及其他臨床表現(xiàn)(黑便、脈搏≥100次/min、心力衰竭、肝臟疾病、暈厥)對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估，不涉及內(nèi)鏡檢查結(jié)果，可快速評(píng)估ANVUGIB患者是否需要輸血、手術(shù)治療等[21]。本研究數(shù)據(jù)顯示，RDW與GBS評(píng)分呈正相關(guān)、HCT與GBS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，且將出血量控制后，RDW、PLT、HCT仍與GBS評(píng)分相關(guān)(P<0.05)。提示RDW、PLT、HCT與ANVUGIB患者危險(xiǎn)程度分級(jí)及預(yù)后呈獨(dú)立顯著相關(guān)。因此，本研究創(chuàng)新性采用RDW、PLT、HCT對(duì)ANVUGIB患者預(yù)后進(jìn)行聯(lián)合預(yù)測(cè)，ROC曲線顯示，RDW>19.51%、PLT≤98.70×109/L、HCT≤24.76%均高度懷疑預(yù)后不良，聯(lián)合預(yù)測(cè)AUC最高，達(dá)0.900。臨床可同時(shí)檢測(cè)RDW、PLT、HCT，為ANVUGIB患者危險(xiǎn)程度分級(jí)及預(yù)后預(yù)測(cè)提供更全面、可靠的參考信息，以更有效改善患者預(yù)后，且利于合理分配醫(yī)療資源。

綜上可知，RDW、PLT、HCT均與ANVUGIB患者危險(xiǎn)程度分級(jí)及預(yù)后有關(guān)，聯(lián)合檢測(cè)可提高預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值，為采取及時(shí)、有效、個(gè)體化治療提供依據(jù)。