王澤陽 任文君 張宏濤 底學(xué)敏 王娟

腹膜后間隙位于腹膜后壁壁腹膜與腹內(nèi)筋膜之間，此處發(fā)生的腫瘤分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種[1]，原發(fā)腹膜后腫瘤主要起源于腹膜后間隙的軟組織腫瘤，為臨床少見腫瘤，發(fā)病率為0.5/10萬～1.0/10萬，占人體惡性腫瘤的0.01%～0.30%，其中70%～80%為惡性腫瘤[2,3]，組織來源包括間葉組織、神經(jīng)組織、胚胎殘留組織等，大多惡性程度低，平滑肌瘤主要發(fā)生于女性，胚胎性橫紋肌肉瘤最常見于兒童和青少年。由于臟器遮擋，早期癥狀不明顯，故早期不易發(fā)現(xiàn)，就診時大多腫瘤巨大。繼發(fā)腹膜后腫瘤主要為經(jīng)血液、淋巴途徑經(jīng)外周轉(zhuǎn)移而來的腫瘤，多為晚期惡性腫瘤。臨床主要表現(xiàn)為腹部不適及腰背疼痛癥狀。腹膜后間隙位置深、范圍大，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，毗鄰重要大血管、神經(jīng)、臟器，手術(shù)完整切除難度大，且易復(fù)發(fā)，僅有20%～75%的患者可以達到完整切除，綜合治療為提高腫瘤患者的生活質(zhì)量和預(yù)后的關(guān)鍵[4-6]。在局部治療手段中，碘125(125I)放射性粒子植入術(shù)是新興的微創(chuàng)治療手段，屬于內(nèi)照射范疇，但不同于外放療，125I粒子發(fā)射的γ射線射程短，因此對周圍組織損傷小，全身毒副反應(yīng)低，目前已在臨床實體瘤的治療中獲得一定的發(fā)展。本文旨在通過分析腹膜后腫瘤采用CT引導(dǎo)下125I粒子植入術(shù)治療的臨床療效，為腹膜后腫瘤治療選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年11月至2018年11月就診我科并行CT引導(dǎo)下125I粒子植入術(shù)治療的腹膜后腫瘤患者11例，其中男8例，女3例;年齡54～79歲，平均年齡(68.36±8.69)歲；原發(fā)腹膜后腫瘤3例，均為平滑肌肉瘤，其余8例均為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；其中食管癌3例，胃癌1例，胰腺癌1例，宮頸癌1例，肝、膽管癌2例。腫瘤長徑34.71～115.00 mm，平均(54.32±22.98)mm。部位：腹腔干、腸系膜上動脈根部3例，右腰淋巴結(jié)1例，左腰淋巴結(jié)6例，中間腰淋巴結(jié)1例。

1.2 儀器設(shè)備 (1)計算機三維計劃系統(tǒng)(3D-TPS)Prowess 3D Version 3.02，美國SSGI公司；(2)18G粒子植入針、1820-C型和Mick200-TPV 植入槍等，美國Mick Radio-Nuclear公司；(3)放射性125I粒子：6711-99型，活度0.4～0.8 mCi，北京智博醫(yī)藥公司；(4)放射性活度計：RM-905a型井型電離室，中國計量科學(xué)研究院。

1.3 術(shù)前準備 術(shù)前按手術(shù)體位行CT定位掃描，將CT影像以DICOM格式傳輸?shù)絋PS系統(tǒng)里，三維重建靶區(qū)后制定手術(shù)計劃，設(shè)定處方計量，得出術(shù)前DVH圖，計算粒子數(shù)量、活度、空間分布及進針路徑，進針路徑避開重要臟器及大血管。術(shù)前禁食12 h，給予鎮(zhèn)靜、止疼，術(shù)前6 h起每隔1 h口服5%碘海醇100 ml。

1.4 操作步驟 患者取俯臥位，固定體表定位標記，掃描CT，依據(jù)CT圖像及術(shù)前計劃標記進針，規(guī)避危及器官，每隔0.5～1 cm植入125I粒子，進行術(shù)中計劃保證劑量。術(shù)后行劑量驗證，得出DVH圖。

1.5 術(shù)后處理 術(shù)后臥床休息12 h，觀察生命體征、疼痛及出血表現(xiàn)，若術(shù)中有穿刺腸管，術(shù)后需禁食48 h，給予靜脈營養(yǎng)支持及抗感染治療。

1.6 療效評價

1.6.1 疼痛評估：以患者主訴為主的簡易分級法(NRS法)分四級：0分：無痛；1～3分輕度；4～6分中度；7～10分重度。

1.6.2 腫瘤療效評估：療效評價參考RECIST1.1實體瘤療效評價標準，計算有效率=(CR+PR)/總數(shù)×100%；隨訪無進展生存時間(PFS)：患者接受粒子植入術(shù)治療開始，至觀察到疾病進展或者發(fā)生因任何原因的死亡之間的時間。

2 結(jié)果

2.1 粒子植入情況 11例患者均完成術(shù)前計劃，一次性植入10例，分2次植入1例，共植入粒子18～52顆，平均(36.27±11.66)顆，粒子活度0.4～0.8 mCi，術(shù)后劑量驗證顯示：轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)劑量平均(91.39±27.42)Gy，原發(fā)腹膜后腫瘤劑量平均(104.00±9.17)Gy。亞組分析放射劑量與療效之間的關(guān)系，以放射劑量100 Gy為界值，將11例患者分為2組，顯示>100 Gy的放射劑量療效更高(P<0.05)。見表1。

陪同毛德君妻子來的還有市中心醫(yī)院副院長周大國，一個風(fēng)度翩翩的學(xué)者模樣，他從車上一下來就發(fā)現(xiàn)了出門迎候的盧局長一行人，老遠就伸出手喊盧局長。原來他們是認識的。盧成功也親熱地握著他的手說：“想不到也驚動了周院長?！?/p>

表1 粒子植入術(shù)前后治療效果比較 例

2.2 治療效果

2.2.1 疼痛控制情況:粒子植入術(shù)前與術(shù)后疼痛評分比較，顯示術(shù)前與術(shù)后患者疼痛分級差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 粒子植入術(shù)前后疼痛評分比較 例

2.2.2 腫瘤控制效果:粒子術(shù)后每隔2個月復(fù)查CT評價療效，隨訪時間截止2019年5月。所有患者均有不同程度縮小，CR 3例(27%)，PR 5例(45%)，SD 3例(27%)，總有效率(CR+PR)達73%(原發(fā)腹膜后腫瘤有效率達100%，繼發(fā)腹膜后轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)有效率達63%)；PFS最長可達13個月，中位PFS 6個月。見圖1～3。

2.2.3 并發(fā)癥:11例患者均完成粒子植入術(shù)，手術(shù)過程順利，術(shù)中僅少量出血，量較多者靜脈應(yīng)用止血藥物可止血。術(shù)中穿刺腸管者，術(shù)后禁食并應(yīng)用抗感染治療，未出現(xiàn)腹膜炎等感染癥狀。術(shù)后穿刺處疼痛癥狀應(yīng)用止疼藥物可控制，多于2 d內(nèi)緩解。所有患者術(shù)后未出現(xiàn)消化道出血、腹腔出血、腸穿孔、腹膜炎、放射性腸炎、粒子移位等嚴重并發(fā)癥，無手術(shù)相關(guān)性死亡。

3 討論

腹膜后腫瘤少部分為原發(fā)性腹膜后腫瘤，大部分為惡性腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腫瘤原發(fā)部位主要為腹部及盆腔，主要以腹部惡性腫瘤及婦科腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主[7,8]。由于腹腔神經(jīng)叢及神經(jīng)根的受壓或受侵，臨床癥狀主要表現(xiàn)為腰背疼痛、腸道功能異常等癥狀。腹膜后腫瘤雖然發(fā)病率低，但起病隱匿，而且此處解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，包含大血管及重要臟器，既往多以外科手術(shù)干預(yù)為主，綜合化學(xué)治療、放射治療、靶向治療、介入治療及中醫(yī)藥治療等措施，大部分患者發(fā)現(xiàn)時已很難根治性切除，因耐藥、復(fù)發(fā)等情況出現(xiàn)，治療效果多不滿意，且治療的并發(fā)癥較多，患者生活質(zhì)量較差[9]。

圖1 中間腰轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)粒子植入術(shù)前CT表現(xiàn)；圖2：粒子植入術(shù)后2個月復(fù)查中間腰淋巴結(jié)出現(xiàn)明顯縮?。粓D3：粒子植入術(shù)后8個月復(fù)查中間腰淋巴結(jié)顯示粒子聚集，臨床癥狀緩解，療效達CR

外照射使更復(fù)雜、精準的放射傳遞方法成為可能，例如IMRT、IGRT。而內(nèi)照射即近距離放射治療，與直線加速器無創(chuàng)的進行遠距離治療相比，需要將放射粒子直接插入腫瘤或手術(shù)切除期間放入瘤床間質(zhì)中，近距離放療的成功取決于準確的粒子植入。組織間永久性放射性粒子植入術(shù)是近年新興腫瘤微創(chuàng)治療手段，最先應(yīng)用于前列腺癌，并在不斷的臨床實踐及研究中，成為前列腺癌的標準治療方式之一，被EUS、NCCN、AUA、ABS等寫入診療指南[12-14]。由于其療效確切，創(chuàng)傷小，不良反應(yīng)小，廣泛應(yīng)用于治療各部位實體腫瘤，如肺癌、肝癌、胰腺癌、頭頸部腫瘤等，并取得一定的療效[15,16]。

125I粒子是人工合成的放射性同位素，由金屬鈦管封閉，能夠持續(xù)釋放低劑量γ射線，達到持續(xù)破壞腫瘤細胞DNA雙鏈，誘導(dǎo)凋亡，抑制腫瘤的增殖，射線能量27～35 kev，半衰期59.4 d，組織損傷半徑0.5 cm，由于125I粒子釋放的能量與距離的平方呈反比，因此可明顯提高腫瘤內(nèi)劑量而對正常組織損傷大幅減小，達到精準殺傷。隨著超聲、CT、MRI、SPECT/CT等圖像引導(dǎo)技術(shù)不斷發(fā)展，粒子植入術(shù)通過影像引導(dǎo)技術(shù)將放射性粒子經(jīng)植入針植入腫瘤體內(nèi)，達到精準、微創(chuàng)治療[17,18]。

針對腹膜后腫瘤進行局部125I粒子植入術(shù)治療，本研究結(jié)果顯示了較好的臨床療效，局部緩解率高達73%，其中原發(fā)腹膜后腫瘤的有效率更高達100%，而轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)治療有效率為63%。在治療有效的病例中，完全緩解3例，大部分為部分緩解，局部無進展生存時間最長可達13個月。并且粒子植入術(shù)有效的緩解了臨床疼痛癥狀，疼痛評分術(shù)前、術(shù)后差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。杜思韻等[19]采用超聲引導(dǎo)下125I粒子植入術(shù)治療腹膜后腫瘤27例，局部控制率達70.37%，疼痛緩解率為85%，術(shù)后無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，顯示出碘125植入術(shù)在腹膜后腫瘤的治療中安全、有效。依據(jù)本研究結(jié)果顯示，似乎原發(fā)性腫瘤治療效果更優(yōu)。華得學(xué)[20]的一項關(guān)于腹膜后原發(fā)腫瘤行粒子植入術(shù)的研究顯示腹膜后腫瘤局部控制率74.2%，疼痛緩解率71.4%，局控率顯示較本研究低，考慮可能與病理類型不同放射-敏感性不同相關(guān)，原發(fā)性腫瘤病理類型多樣，需更大樣本量的研究探討其最優(yōu)適合人群。粒子植入術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，做好充分的術(shù)前準備，完善術(shù)前計劃，雖然腫瘤緊鄰大血管、腸管等，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，但手術(shù)安全可靠，本研究未出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)性死亡發(fā)生。

關(guān)于劑量學(xué)方面，目前國內(nèi)、外無相關(guān)指南推薦，參考外放療劑量要求，對于腹膜后腫瘤的外放療劑量由于受周圍小腸、脊髓等危及器官劑量限制，如脊髓最大劑量≤45 Gy，小腸V20≤20%(最大劑量≤50 Gy)，因此常規(guī)放療劑量一般僅能達到45～50 Gy[21-23]。目前針對腹膜后腫瘤的劑量學(xué)方面尚無統(tǒng)一標準，但參考大多數(shù)研究單位的劑量學(xué)研究結(jié)果為處方劑量80～130 Gy[24]，故本研究以100 Gy為分界進行亞組分析，結(jié)果可看出當處方計量達100 Gy以上時，腫瘤縮小程度較處方計量低于100 Gy的患者腫瘤縮小程度大，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，雖然入組病例數(shù)較少，但為臨床腹膜后粒子植入術(shù)最優(yōu)處方劑量的選擇提供了臨床依據(jù)。

因此，腹膜后腫瘤因其復(fù)雜的毗鄰結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致手術(shù)難度大，復(fù)發(fā)率高的風(fēng)險，而CT引導(dǎo)下125I粒子植入術(shù)治療腹膜后腫瘤的優(yōu)勢在于：(1)放射性125I粒子持續(xù)釋放低能射線，對不同細胞周期的腫瘤細胞達到持續(xù)殺傷作用；(2)低能γ射線射程短，周圍組織受量驟減，避免了正常組織的損傷；(3)圖像實時引導(dǎo)進行手術(shù)操作，定位精準，適形性好，使放射高劑量位于瘤體內(nèi)。因此粒子植入術(shù)抗腫瘤治療無論是原發(fā)腫瘤還是轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，均顯示出了其高效、微創(chuàng)、精準的治療優(yōu)勢。綜上所述，125I放射性粒子植入術(shù)是新興抗腫瘤治療手段，需要更多臨床研究進行驗證，也為腹膜后腫瘤患者的綜合治療提供了一個新的治療選擇。