張婧怡 高廣穎 胡星宇 鄧 茜 張 達 田佳帥 張禮亮

首都醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院 北京 100069

1 引言

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性傳染病，可侵及諸多臟器，其中以肺部發(fā)病最為常見，分為普通肺結(jié)核和耐藥肺結(jié)核(以下簡稱肺結(jié)核)。[1]作為危害人們健康的重大傳染病之一，其發(fā)展態(tài)勢十分嚴峻。2018年世界衛(wèi)生組織通過終止結(jié)核病策略，要求到2020年沒有家庭因結(jié)核病而面臨災(zāi)難性支出。2019年6月13日，為響應(yīng)聯(lián)合國和世界衛(wèi)生組織的號召，國家衛(wèi)生健康委等8部門聯(lián)合印發(fā)了《遏制結(jié)核病行動計劃(2019—2022年)》，要求加大重點地區(qū)結(jié)核病患者的發(fā)現(xiàn)和管理力度，推進結(jié)核病專項救治，提升基層防治能力，最大限度保障貧困患者獲得救治。[2]

肺結(jié)核治療需聯(lián)合用藥，且治療周期長，藥品費用高昂，因而極易導致患者因病致貧、因病返貧，為患者家庭乃至社會帶來了極大的經(jīng)濟負擔，也使得中國成為結(jié)核病高負擔國家之一。目前大多數(shù)肺結(jié)核患者屬于低收入人群，人均純收入嚴重低于全國平均水平[3]，現(xiàn)行補償機制提供的保障力度還遠遠不夠。有研究表明，盡管中國基本醫(yī)保覆蓋率已超過95%，但治療費用過高、疾病負擔過重仍是肺結(jié)核患者中斷治療進而無法獲得治愈的主要原因。[4]

部分普通肺結(jié)核患者因貧困而中斷治療，進而轉(zhuǎn)為耐多藥肺結(jié)核，一方面使得患者個人面臨高昂的醫(yī)療負擔，另一方面，造成耐藥菌株的流行，引發(fā)了更大的危害，對社會造成了極大的負擔。世界衛(wèi)生組織2020年發(fā)布《全球結(jié)核病報告》數(shù)據(jù)顯示，在醫(yī)療衛(wèi)生災(zāi)難性支出方面，中國是負擔較高的國家(災(zāi)難性支出者占總患病人口的15%以上)。據(jù)調(diào)查，新發(fā)結(jié)核病患者的人均診療費用在家庭年人均收入中占比超過一半，而這一比例在貧困患者中更高，再加上直接非醫(yī)療費用及間接診療費用，不僅使患者的經(jīng)濟負擔加重，更對其生活水平造成了嚴重影響。[3]

近年來，我國學者開始逐步意識到按服務(wù)項目付費的不足，積極響應(yīng)支付改革，關(guān)注醫(yī)保支付方式對肺結(jié)核患者的影響。為了全面客觀公平地評價支付方式改革的效果，本文對2001—2021年發(fā)表的關(guān)于肺結(jié)核患者按病種支付方式的研究文獻進行循證醫(yī)學分析。

2 研究方法

2.1 文獻檢索策略

檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普中文期刊服務(wù)平臺，中文關(guān)鍵詞設(shè)定為“肺結(jié)核/結(jié)核病”和“支付/付費”。檢索PubMed數(shù)據(jù)庫，英文關(guān)鍵詞設(shè)定為“TB payment”。文獻檢索時間為2001年1月1日至2021年9月1日，語種為中英文，必要時通過“滾雪球”的方式手動檢索補充，以獲取更多文獻。

2.2 文獻納入與排除標準

納入標準。(1)研究內(nèi)容：與支付方式對肺結(jié)核患者影響有關(guān)的文獻；(2)屬于對照研究，將該試點地區(qū)支付方式改革前數(shù)據(jù)指標視為對照組結(jié)果，改革后數(shù)據(jù)指標視為實驗組結(jié)果；(3)研究對象：肺結(jié)核患者；(4)結(jié)局指標：包括醫(yī)療費用、個人自付、報銷比例、自付比例。

排除標準：(1)文獻質(zhì)量較低；(2)研究對象為非肺結(jié)核患者；(3)不包含以上結(jié)局指標或無法提供有效數(shù)據(jù)。

2.3 質(zhì)量控制

本研究運用紐卡斯爾-渥太華量表(The NewcastleOttawa Scale，NOS)對納入文獻進行質(zhì)量評價，NOS量表分為3部分：研究人群選擇、組間可比性、暴露因素的測量，共8個條目，采用星級系統(tǒng)，滿分為9顆星。

2.4 統(tǒng)計分析

采用RevMan 5.3軟件對文獻進行統(tǒng)計分析。采用相對危險度(RR)分析并以95%的置信區(qū)間表示。首先分析各研究間的異質(zhì)性，若各研究在統(tǒng)計學上具有同質(zhì)性(P>0.05，I2≤50%)，采用固定效應(yīng)模型Mantel-Haenszel(M-H)法做Meta分析；若P<0.05，I2>50%時(無臨床異質(zhì)性)，則采用隨機效應(yīng)模型DerSimonian and Laird(D-L)法做Meta分析。采用“漏斗圖”來反映可能潛在的發(fā)表偏倚，以試驗的樣本量對其RR效應(yīng)量大小作圖，若圖形對稱，表明不存在發(fā)表偏倚的影響，反之則存在發(fā)表偏倚。

3 結(jié)果

3.1 文獻檢索結(jié)果

通過對關(guān)鍵詞進行檢索，從中國知網(wǎng)、維普、萬方、PubMed數(shù)據(jù)庫共檢索到305篇文獻，其中中文文獻123篇(中國知網(wǎng)34篇，萬方數(shù)據(jù)庫59篇，維普數(shù)據(jù)庫30篇)；英文文獻182篇主要來自于PubMed。經(jīng)NoteExpress軟件排除重復文獻后，閱讀文章題目及摘要，進行初篩，再略讀全文，根據(jù)納入排除標準，剔除不符合納入標準的研究文獻，最終納入10篇符合要求的文獻。文獻篩選路徑見圖1。

圖1 文獻篩選路徑圖

3.2 納入研究的一般情況及質(zhì)量評價

納入的10篇文獻皆發(fā)表于2011—2020年。其中，絕大多數(shù)學者將關(guān)注點聚焦于單病種定額支付模式，但是各支付方式改革試點地區(qū)的具體做法略有差異。納入文獻的基本特征見表1。

表1 文獻基本特征

納入文獻質(zhì)量評分普遍為6分，僅有兩篇文獻達到了7～8分，見表2。

表2 納入研究的NOS評分

3.3 文獻梳理

截至2019年，我國依然是全球第二大結(jié)核病高負擔國家。對此現(xiàn)象進行深層剖析，破解的關(guān)鍵在于找尋肺結(jié)核患者醫(yī)療負擔的影響因素。經(jīng)過眾多研究，國內(nèi)外專家、學者就醫(yī)保支付方式是肺結(jié)核醫(yī)療負擔的一大影響因素這一結(jié)論達成共識，普遍認為現(xiàn)行按服務(wù)項目付費方式存在一定不足，并開始逐步探尋更適宜的付費方式。通過梳理國內(nèi)外肺結(jié)核支付方式改革的文獻，發(fā)現(xiàn)近些年的研究主要聚焦于按病種定額付費，并對其持肯定態(tài)度。從患者角度來看，單病種定額付費通過提高患者補償比例，避免患者因病致貧中斷治療，可以提高治療依從性，提升社會健康水平。對醫(yī)保資金提供方而言，單病種定額付費通過規(guī)范醫(yī)療行為，有效控制資金統(tǒng)籌基金支出，減輕財政負擔。

3.4 Meta分析結(jié)果

3.4.1 報銷比例

在本次納入研究的10篇文獻中，共有九篇[5-6，8-14]文章提到了報銷比例這一結(jié)局指標，其中部分研究將研究對象分情況進行比較，因而在本次分析中視為兩篇文獻。對其進行異質(zhì)性檢驗，結(jié)果表明本次研究的不同文獻之間的效應(yīng)具有異質(zhì)性(P=0.002)，且異質(zhì)性略微偏大(I=60%)，統(tǒng)計分析使用隨機效應(yīng)模型，理論上應(yīng)使用D-L法做Meta分析，但是RevMan5.3中卻未能發(fā)現(xiàn)D-L法。經(jīng)查閱相關(guān)資料得知，在RevMan5.3中，“D-L法=隨機效應(yīng)模型+ M-H法”，故此處選擇以M-H法進行Meta分析。隨機效應(yīng)模型結(jié)果表明，各個研究合并后的綜合效應(yīng)值RR為1.20(95%CI：1.11-1.30)，P<10-5，說明支付方式與肺結(jié)核患者醫(yī)療報銷情況之間的關(guān)聯(lián)具有統(tǒng)計學意義，醫(yī)保支付方式的改革提高了患者醫(yī)保報銷比例，進而有效降低了患者疾病經(jīng)濟負擔(圖2)。

圖 2 按病種支付試點前后樣本報銷比例森林圖

3.4.2 醫(yī)療總費用

共有3篇文獻[5，7，9]提及了個人自付費用，其中部分研究將研究對象分情況進行比較，因而在本次分析中視為三篇文獻。各文獻間存在嚴重的異質(zhì)性(I2=99%，P<10-5) ，因而采用敏感性分析法進行異質(zhì)性檢驗，對納入文獻進行逐一去除，異質(zhì)性無明顯變化，且結(jié)局指標未發(fā)生明顯逆轉(zhuǎn)，表明醫(yī)療總費用指標分析結(jié)果較為穩(wěn)健。采用隨機效應(yīng)模型進行合并分析，結(jié)果顯示SMD為0.66(95%CI：-1.57-0.25)，P>0.05，差異無統(tǒng)計學意義，說明支付方式改革未能有效降低醫(yī)療總費用(圖3)。

圖3 按病種支付試點前后樣本醫(yī)療總費用森林圖

3.4.3 個人自付費用

共有2篇文獻[7，9]提及了個人自付費用，其中吳金偉[7]將研究對象分情況進行比較，因而在本次分析中視為三篇文獻。各文獻間存在嚴重的異質(zhì)性(I2=99%，P<10-5)，因而采用敏感性分析法進行異質(zhì)性檢驗，對納入文獻進行逐一去除后發(fā)現(xiàn)，剔除張宏偉[8]的研究后，異質(zhì)性有小幅度降低(I2=85%，P<10-3)。但個人自付費用結(jié)局指標并未出現(xiàn)改變，說明分析結(jié)果較為穩(wěn)健。采用隨機效應(yīng)模型進行合并分析，結(jié)果顯示支付方式改革后個人自付費用較改革前明顯降低，SMD為-5.56(95%CI：-10.05-1.06)，P<0.05，說明支付方式與肺結(jié)核患者個人自付費用之間的關(guān)聯(lián)具有統(tǒng)計學意義，醫(yī)保支付方式的改革可以降低患者自付費用，促使患者疾病負擔得以緩解(圖4)。

圖4 按病種支付試點前后樣本個人自付費用森林圖

3.4.4 發(fā)表偏倚分析

本文采用Egger’s檢驗，以漏斗圖是否具有對稱性判斷是否存在發(fā)表偏倚。以報銷比例為結(jié)局指標，繪制漏斗圖，判斷肺結(jié)核患者支付模式研究文獻潛在出版偏倚。如圖5所示，RR效應(yīng)量的圖形基本對稱，說明不存在發(fā)表偏倚。

圖5 肺結(jié)核患者按病種支付研究文獻漏斗圖

4 討論

醫(yī)療保障是減輕患者就醫(yī)負擔的重要手段，而醫(yī)保支付則是醫(yī)保領(lǐng)域的關(guān)鍵內(nèi)容之一，研究表明，在衛(wèi)生部門中，經(jīng)濟激勵是最重要的影響組織和個人行為的因素之一，改變支付方式可以有效改變醫(yī)療機構(gòu)的診療行為以及患者就醫(yī)行為。[15]但近年來，原有的按項目付費逐漸顯現(xiàn)出弊端，在診療過程中，肺結(jié)核患者需要承擔極重的經(jīng)濟負擔，因此，極易導致因病致貧、因病返貧，甚至因無力承擔診療費用而中斷治療的現(xiàn)象。那么，為提高患者治愈率，控制疾病傳播，應(yīng)盡快找尋適宜的支付方式，減輕患者疾病經(jīng)濟負擔，保證患者得到及時且適宜的治療。

總體來說，對肺結(jié)核患者實行單病種定額付費模式具有一定優(yōu)勢。本研究發(fā)現(xiàn)，單病種定額支付在一定程度上可以提高患者報銷比例，降低患者自付費用，在一定程度上體現(xiàn)了該付費方式對肺結(jié)核患者疾病負擔具有一定減緩作用。但同時，本研究結(jié)果顯示，該支付方式并未對醫(yī)療總費用產(chǎn)生顯著影響，肺結(jié)核患者單病種定額支付模式或存在一定不足，有待進一步完善。

4.1 單病種定額支付具有一定適用性

首先，該政策可以更好地解決患者就醫(yī)負擔重的現(xiàn)實問題，在一定程度上保障貧困患者獲得救治，進而達成降低我國肺結(jié)核發(fā)病率、終止肺結(jié)核的目標。在當今社會，“看病貴”這一問題日益凸顯，有研究發(fā)現(xiàn)[16]，經(jīng)濟因素對慢性病患者的應(yīng)就診而未就診率、應(yīng)住院而未住院率這兩大指標具有顯著影響，47.75%的山西省農(nóng)村慢性病患者因為經(jīng)濟原因而未能前往醫(yī)院就診，有76.54%因經(jīng)濟原因出現(xiàn)應(yīng)住院而未住院的情況。針對此問題，劉清[17]提出醫(yī)?；鹬Ц斗绞綉?yīng)由“后付制”改為“預付制”，進而激勵醫(yī)院主動控費，從側(cè)面印證了單病種定額付費的可行性。此外，郭斌[18]等人還建議應(yīng)進一步提高患者保障程度，尤其是慢性病門診部分。而單病種定額付費政策則恰好可以達成這一構(gòu)想。研究表明，單病種定額付費模式的應(yīng)用有助于降低患者自付比例，控制不合理醫(yī)療服務(wù)，有效緩解疾病經(jīng)濟負擔，肺結(jié)核患者可以最大程度地享受醫(yī)保補償。另一方面，以“定額包干、超支自付、結(jié)余歸己”為前提的單病種定額付費模式可以規(guī)范診療行為，促進醫(yī)務(wù)人員主動控費，遏制藥品費用、診療費用等的增長，促使診療費用的結(jié)構(gòu)趨于合理化，進而有效控制統(tǒng)籌基金支出，減輕財政負擔。

其次，從診療支付的角度來說，肺結(jié)核作為一種慢性傳染性疾病，其診療具有一定的特殊性，診療療程長，需全程規(guī)范治療、聯(lián)合用藥、定期進行相關(guān)檢查，會產(chǎn)生高昂的診療費用。此外，由于診療不規(guī)范、診療依從性較低、缺少后期鞏固治療等原因，可能會出現(xiàn)肺結(jié)核復發(fā)或進一步發(fā)展為耐藥肺結(jié)核的情況，更會造成費用負擔增加。同時，為了避免出現(xiàn)副作用，并獲得更好的療效，護肝藥、進口藥、更為先進的診療設(shè)備成了患者的首選；而耐藥肺結(jié)核患者需長時間使用的二線抗結(jié)核藥物價格更是十分高昂，這都加劇了肺結(jié)核患者醫(yī)療負擔。[19]因此，更需要醫(yī)保給予足夠的經(jīng)濟保障。但傳統(tǒng)的按服務(wù)項目付費不僅報銷比例低，還存在為獲取利益誘導需求過度診療的情況，相比較來說單病種定額付費則很大程度地降低了不良現(xiàn)象出現(xiàn)的風險，為患者提供更有力的保障。

4.2 單病種定額支付仍有待完善，可進一步尋找更適宜的支付方式

現(xiàn)階段實施中，單病種定額支付模式仍有待完善。有學者認為，受大環(huán)境背景的影響，目前我國單病種付費制度覆蓋的病種仍較為單一，還未取得明顯效果。且現(xiàn)行的單病種付費模式補償標準偏低，缺乏科學性；地方差異較大，缺乏一致性。有些地區(qū)將注意力全部集中在宏觀層面，僅注重控制總體費用，但并未意識到規(guī)范診療流程才是核心要素[20]，對于覆蓋人群，也并未充分考慮性別、年齡、并發(fā)癥等因素帶來的影響?，F(xiàn)行的服務(wù)包覆蓋范圍小，限制患者需求，還需進一步完善。

此外，雖然付費方式已由按服務(wù)項目付費轉(zhuǎn)為了單病種定額付費，但醫(yī)生的工資依舊按照績效發(fā)放，可能會降低醫(yī)務(wù)人員薪酬水平，進而促使其產(chǎn)生抵觸心理，使得政策的運行效果適得其反。有學者[21]通過與基層工作人員進行深入訪談發(fā)現(xiàn)，有意避免救治單病種病人等現(xiàn)象時有發(fā)生，雖然門診費用基本得到控制，但住院病例的費用超出了支出上限，存在醫(yī)生故意將患者病情嚴重化，要求住院治療的情況。此外，由于監(jiān)管、考核機制還不健全，且醫(yī)保部門人力資源有限，因而無法對醫(yī)院進行嚴格管理，避免不良情況的發(fā)生。

總之，按病種付費雖能夠減輕患者疾病付費，但對病人規(guī)范化治療約束性不強，因此，考慮到肺結(jié)核治療特點，引入全療程按人頭病種結(jié)算，有利于提高患者治療的積極性和診療依從性，進而提高疾病診療效果，降低肺結(jié)核造成的社會影響。

5 結(jié)論與展望

對報銷比例這一結(jié)局指標進行循證醫(yī)學分析得到的合并RR值為1.20，95%的可信區(qū)間為[1.11，1.30]；對個人自付費用指標進行分析，SMD為-5.56，95%的可信區(qū)間為[-10.05，-1.06]，證實了醫(yī)保支付方式的改變，有助于減輕肺結(jié)核患者負擔。但是，對醫(yī)療總費用這一結(jié)局指標進行分析，發(fā)現(xiàn)試點后患者醫(yī)療總費用與試點前相比，差異無統(tǒng)計學意義，與張思源[12]、吳金偉[7]等人的研究結(jié)果相悖，有待進一步深入研究，找尋原因。

本次Meta分析是對醫(yī)保支付方式對患者醫(yī)療負擔影響的初步研究，在本次分析中，305篇文獻僅有10篇符合納入標準，文獻納入率較低，并且，雖然諸位專家學者均在文章中提及了患者醫(yī)療費用相關(guān)指標，但大部分文章中僅注明平均數(shù)而未包含標準差，因而無法視為連續(xù)性變量進行分析，進而無法獲得更準確的結(jié)果來判斷支付方式改革對肺結(jié)核患者醫(yī)療費用的影響。本次分析納入的文獻總體質(zhì)量不高，未來應(yīng)進一步加強研究設(shè)計的科學性，為我國醫(yī)保支付方式改革進程提供理論基礎(chǔ)。

此外，雖然目前研究結(jié)果顯示按病種付費已初步達成緩解患者疾病負擔的目標，但仍存在不足之處。在服務(wù)包方面，未來還應(yīng)擴大覆蓋范圍，制定更科學的報銷比例，建議基于患者群體的不同特征(如并發(fā)癥、合并癥等)在同一病種的基礎(chǔ)上制定更加精細化、多樣化的補償機制；在醫(yī)院激勵機制方面，未來應(yīng)建立更為科學有效的激勵機制，通過經(jīng)濟手段規(guī)范醫(yī)生行為，提高醫(yī)生的積極性。同時，我國也可以充分借鑒國外先進經(jīng)驗，探尋更適宜的支付模式，如全療程按人頭病種結(jié)算模式，規(guī)避按病種定額付費的風險因素。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。