侯增濤，吳夢(mèng)，王俊國(guó)，王相利，張金鋒

(青島市中醫(yī)醫(yī)院(青島市海慈醫(yī)院)骨關(guān)節(jié)與創(chuàng)傷外科中心，山東 青島266033)

肩袖損傷是一種常見(jiàn)的肩部疾病，保守治療失敗時(shí)，通常需要手術(shù)治療。關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)是首選，創(chuàng)傷小，能減少術(shù)后疼痛和僵硬，改善肩關(guān)節(jié)功能。雖然關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)取得了令人滿意的短期臨床效果，但是術(shù)后肩袖不愈合及再撕裂仍然是一個(gè)長(zhǎng)期存在的問(wèn)題。肩袖修補(bǔ)術(shù)后再撕裂率為18% ～ 94%[1-5]。

正常的腱-骨結(jié)合部是由高度特化的界面組織構(gòu)成[6-7]，有4個(gè)過(guò)渡區(qū)，即纖維肌腱、未鈣化的纖維軟骨、鈣化的纖維軟骨和骨組織。然而，傳統(tǒng)肩袖修復(fù)術(shù)后腱-骨界面纖維軟骨層無(wú)法再生，僅形成了紊亂無(wú)序的疤痕組織，生物力學(xué)性能差，是修復(fù)失敗的主要原因[8-9]。一些作者[10-15]已經(jīng)報(bào)道了使用干細(xì)胞、生長(zhǎng)因子和富血小板血漿、支架等生物制劑技術(shù)來(lái)改善肩袖愈合。

肩袖修復(fù)術(shù)的一個(gè)重要步驟是正確地將肌腱還原到所謂的足印區(qū)，足印區(qū)準(zhǔn)備的概念并不新鮮，早在1994年，McLaughlin[16]就提到在肩袖修復(fù)過(guò)程中通過(guò)制造滲血骨床來(lái)增加肩袖愈合潛力。既往文獻(xiàn)[17-18]探討了如何準(zhǔn)備這一區(qū)域以使撕裂肩袖得到最佳修復(fù)?，F(xiàn)就肩袖修復(fù)術(shù)中足印區(qū)處理技術(shù)(射頻消融、去皮質(zhì)化、骨髓刺激、保留殘端)進(jìn)行系統(tǒng)分析，綜述如下。

1 射頻消融(Radiofrequency ablation，RFA)

射頻消融治療目前被廣泛應(yīng)用于軟骨、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊的處理，然而，因組織超微結(jié)構(gòu)不同，導(dǎo)致其治療后產(chǎn)生不同的機(jī)械性能變化[19-21]。射頻消融對(duì)軟骨細(xì)胞造成細(xì)胞損傷，但未引起軟骨結(jié)構(gòu)的明顯急性改變，軟骨成形術(shù)已被證明可以通過(guò)平整毛糙的關(guān)節(jié)軟骨表面和降低軟骨通透性來(lái)減緩?fù)嘶透纳瓢Y狀，為局灶性的關(guān)節(jié)軟骨缺損提供有益治療[22]。 Nightingale等[23]對(duì)比射頻能量對(duì)肌腱及韌帶生物力學(xué)性能的影響試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)肌腱組的強(qiáng)度和抗拉力明顯減低，而韌帶組的生物力學(xué)性能未發(fā)生顯著改變，射頻熱能對(duì)韌帶有縱向縮短和硬化作用，常被用來(lái)治療由韌帶松弛引起的關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。射頻能量對(duì)神經(jīng)末梢的消融和變性是疼痛控制的原因。Tasto等[24]認(rèn)為，肌腱應(yīng)用射頻治療后，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子從周圍組織釋放，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子是新血管形成的有效介質(zhì)，可促進(jìn)肌腱愈合。Gunes等[25]在一項(xiàng)觀察射頻消融對(duì)退變肌腱影響的實(shí)驗(yàn)研究中，將新西蘭兔雙側(cè)跟腱內(nèi)注射前列腺素E1，建立兔雙側(cè)跟腱變性模型，分為對(duì)照組和射頻消融組，射頻消融組在組織病理學(xué)和免疫組化檢查中血管分布明顯改善，但在組織愈合方面與對(duì)照組相比無(wú)顯著差異。Lin等[26]通過(guò)建立大鼠岡上肌肌腱撕裂動(dòng)物模型，探討使用雙極射頻促進(jìn)岡上肌肌腱愈合的組織學(xué)及生物力學(xué)試驗(yàn)，最終通過(guò)大體解剖觀察、客觀的組織學(xué)分析和生物力學(xué)評(píng)估，得到數(shù)據(jù)顯示在研究的3個(gè)時(shí)間間隔內(nèi)(4周、8周和12周)，標(biāo)準(zhǔn)修復(fù)組和雙極射頻組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，因此應(yīng)用雙極射頻對(duì)大鼠肩袖撕裂的愈合無(wú)確切效果。Ficklscherer等[9]采用大鼠建立岡上肌肌腱撕裂模型，根據(jù)足印區(qū)處理方式不同隨機(jī)將189只大鼠分為去皮質(zhì)化組、射頻消融組和未處理組。7周后行組織學(xué)分析和生物力學(xué)測(cè)試。組織學(xué)分析顯示：未處理組和去皮質(zhì)組的過(guò)渡區(qū)組織更有組織性，相互間的融合更明顯。射頻消融組纖維取向紊亂、不均勻。生物力學(xué)測(cè)試：去皮質(zhì)組肌腱的最終失效負(fù)荷(17.51±4.46)N/mm2；未處理組(19.21±5.19)N/mm2；射頻消融組(15.56±4.85)N/mm2。去皮質(zhì)組和射頻消融組之間有顯著差異(P=0.0409),未處理組與射頻消融組有顯著差異(P=0.0014)。射頻消融組肌腱橫截面積(0.07±0.03)mm2明顯小于去皮質(zhì)組(0.14±0.08) mm2，P<0.0001；未處理組(0.12±0.08) mm2，P<0.0001。結(jié)果表明，在動(dòng)物模型中足印區(qū)射頻消融可導(dǎo)致肩袖較差的生物力學(xué)和組織學(xué)結(jié)果。綜上所述，我們不推薦用射頻消融的方式制備足印區(qū)。

2 去皮質(zhì)化(Decortication)

肩袖自身的血液供應(yīng)不足，導(dǎo)致參與肩袖愈合過(guò)程的細(xì)胞遷移不足[27]，來(lái)自肩峰下囊的滑膜細(xì)胞和骨髓來(lái)源的多能細(xì)胞在肩袖修復(fù)后愈合過(guò)程中發(fā)揮重要作用[28]。大結(jié)節(jié)的去皮質(zhì)化被認(rèn)為通過(guò)釋放內(nèi)源性骨髓元素，包括血小板、生長(zhǎng)因子和可能數(shù)量有限的間充質(zhì)干細(xì)胞來(lái)提供生物效益[29]。多項(xiàng)動(dòng)物研究試圖評(píng)估釋放內(nèi)源性骨髓元素對(duì)肩袖愈合的益處，結(jié)果喜憂參半[30-31]。 2006年，F(xiàn)ealy等[32]首次評(píng)估肩袖修復(fù)術(shù)后腱-骨界面的血管反應(yīng)，盡管去皮質(zhì)部位最初出現(xiàn)了輕微出血反應(yīng)，但術(shù)后該區(qū)域的血流量始終最少。Ficklscherer等[9]研究說(shuō)明去皮質(zhì)化組和未處理組有相同的生物力學(xué)及組織學(xué)結(jié)果。Nakagawa等[33]通過(guò)將綠色熒光蛋白(GFP)轉(zhuǎn)基因的大鼠分為3個(gè)組(去除殘留肌腱組、鉆孔組、去皮質(zhì)化組)來(lái)評(píng)估腱-骨界面的組織學(xué)性能、生物力學(xué)強(qiáng)度及骨髓來(lái)源細(xì)胞的行為。在去皮質(zhì)化組中腱-骨界面可觀察到大量GFP陽(yáng)性細(xì)胞，因此，在足印區(qū)去皮質(zhì)化能有效誘導(dǎo)骨髓源性細(xì)胞的植入，但是在組織學(xué)上腱-骨界面未見(jiàn)纖維軟骨再生，只能觀察到的是2區(qū)結(jié)構(gòu)(肌腱與骨)，而不是完整的4區(qū)結(jié)構(gòu)。生物力學(xué)測(cè)試顯示，去除殘留肌腱組16.5～21.2(18.9±2.2)N ；鉆孔組16.2～23.2(19.7±3.4)N；去皮質(zhì)組14.6～18.7(16.7±2.0)N。因此，足印區(qū)去皮質(zhì)不利于腱骨愈合。動(dòng)物試驗(yàn)研究表明，足印區(qū)去皮質(zhì)化并不是釋放內(nèi)源性骨髓元素和改善肩袖愈合的必要條件，因此在臨床工作中，應(yīng)該謹(jǐn)慎選擇去皮質(zhì)骨操作，且應(yīng)盡量降低去皮質(zhì)厚度。

3 骨髓刺激術(shù)(Bone marrow stimulation，BMS)

作為去皮質(zhì)的一種替代方法，骨髓刺激術(shù)也被作為骨髓元素釋放的另一種方法。骨髓刺激術(shù)為骨髓元素的滲出提供一個(gè)出口，這些骨髓元素可能豐富了局部的生物愈合環(huán)境[34-35]。骨髓刺激術(shù)是一種治療膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)軟骨病變的有效方法[36-37]，這一概念應(yīng)用在肩袖修復(fù)術(shù)中最初是由Snyder等[29]提出的，隨后多項(xiàng)動(dòng)物試驗(yàn)表明骨髓刺激術(shù)對(duì)肩袖愈合有益。 Kida等[31]應(yīng)用僅在骨髓及循環(huán)源性細(xì)胞中表達(dá)綠色熒光蛋白(GFP)的轉(zhuǎn)基因大鼠建立肩袖撕裂模型，右側(cè)肱骨大結(jié)節(jié)處鉆孔修復(fù)岡上肌腱(鉆孔組)，左側(cè)未鉆孔(對(duì)照組)。在術(shù)后2周、4周和8周，檢查肩袖的組織學(xué)、生物力學(xué)以及修復(fù)后的肩袖中綠色熒光蛋白陽(yáng)性細(xì)胞的比例。結(jié)果顯示，鉆孔組在2周、4周和8周時(shí)綠色熒光蛋白陽(yáng)性細(xì)胞均多于對(duì)照組。4周和8周時(shí)，鉆孔組的極限失效負(fù)荷顯著高于對(duì)照組，因此骨髓來(lái)源的細(xì)胞能通過(guò)肱骨大結(jié)節(jié)的孔道滲入修復(fù)的肩袖，促進(jìn)手術(shù)后肩袖的愈合。Bilsel等[38]建立了20只新西蘭兔雙側(cè)肩胛下肌肌腱慢性牽張撕裂模型，8周后采用單排修復(fù)肌腱，以標(biāo)準(zhǔn)方式修復(fù)右肩肌腱(對(duì)照組)，左肩肱骨大結(jié)節(jié)區(qū)行微骨折治療(微骨折組)。這些動(dòng)物在修復(fù)后的8周和16周分別被實(shí)施了安樂(lè)死，對(duì)修復(fù)后的肌腱進(jìn)行生物力學(xué)測(cè)試，以確定其極限失效負(fù)荷，對(duì)腱-骨結(jié)合區(qū)進(jìn)行大體和組織學(xué)評(píng)價(jià)。結(jié)果在微骨折組，膠原纖維組織有序、纖維軟骨層較厚，且微骨折組的平均極限失效負(fù)荷在8周時(shí)顯著增加(148.4±31N VS 101.4±26N;P=0.011)和16周(155±30N VS 114.9±25N;P=0.017)。Nakagawa等[33]通過(guò)動(dòng)物試驗(yàn)觀察到在保留了纖維軟骨組織的鉆孔組中，在腱-骨界面處有軟骨基質(zhì)的產(chǎn)生，認(rèn)為殘留的纖維軟骨組織在間充質(zhì)細(xì)胞向軟骨細(xì)胞分化的過(guò)程中發(fā)揮了關(guān)鍵作用。而在去皮質(zhì)組未觀察到軟骨基質(zhì)的產(chǎn)生，生物力學(xué)測(cè)試鉆孔組的極限失效力更高，在肌腱運(yùn)動(dòng)過(guò)程中纖維軟骨層能起緩沖作用，抵抗動(dòng)態(tài)應(yīng)力，如牽引、壓縮和剪切力[39-43]，因此，肩袖修復(fù)后纖維軟骨層的重建至關(guān)重要。先前在動(dòng)物模型中進(jìn)行的研究一致表明，骨髓刺激術(shù)顯著增加了肩袖極限失效負(fù)荷，這表明骨髓刺激術(shù)是一種簡(jiǎn)單、有效的促進(jìn)腱骨愈合的技術(shù)。

然而，關(guān)于骨髓刺激術(shù)在改善肩袖修復(fù)術(shù)后愈合效果方面的臨床結(jié)果仍然存在矛盾。Jo等[44]為探討關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)中多通道技術(shù)對(duì)臨床功能和肩袖結(jié)構(gòu)的影響進(jìn)行臨床研究，研究共納入124例全層肩袖撕裂患者，57例患者接受了關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)聯(lián)合大結(jié)節(jié)區(qū)域多通道技術(shù)(多通道組)，67例僅接受關(guān)節(jié)鏡下常規(guī)肩袖修復(fù)術(shù)(常規(guī)組)。至少在術(shù)后2年評(píng)估臨床結(jié)果，通過(guò)磁共振成像或計(jì)算機(jī)斷層關(guān)節(jié)造影術(shù)評(píng)估肩袖結(jié)構(gòu)完整性。臨床結(jié)果在兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，多通道組的撕裂率明顯低于常規(guī)組(P=0.023)。結(jié)果表明，多通道技術(shù)明顯降低了肩袖修復(fù)術(shù)后撕裂率，雖然兩組的臨床結(jié)果沒(méi)有顯著差異，但在長(zhǎng)期隨訪中，通過(guò)改善結(jié)構(gòu)完整性，多通道治療組的臨床結(jié)果可能會(huì)更好。Milano等[45]將80例全層肩袖撕裂患者接受了關(guān)節(jié)鏡下單排修復(fù)?；颊叻譃閮山M，第一組進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)修復(fù)，第二組采用肱骨大結(jié)節(jié)區(qū)微骨折強(qiáng)化肌腱修復(fù)，術(shù)后平均隨訪(28.1±3)個(gè)月。以臂、肩、手功能障礙(DASH)評(píng)分評(píng)估臨床功能結(jié)果，用磁共振成像評(píng)估肌腱完整性。平均DASH評(píng)分:第一組(28.6±21.3)分，第二組(23.3±20.1)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.465)。兩組肩袖愈合率分別為52.6%和65.7%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.256)。對(duì)撕裂大小的亞組分析顯示，對(duì)于大撕裂第二組的愈合率明顯高于第一組(12.5%和60%;P=0.040)。術(shù)后各組間結(jié)構(gòu)完整性無(wú)明顯差異，然而亞組分析，肩袖大撕裂在微骨折組愈合率明顯高于對(duì)照組。這些結(jié)果表明，骨髓刺激術(shù)對(duì)大和巨大的肩袖撕裂愈合更有意義。Ajrawat等[46]的一項(xiàng)Mate分析發(fā)現(xiàn)，患者的臨床功能結(jié)果在統(tǒng)計(jì)學(xué)上沒(méi)有顯著差異，再撕裂率方面，骨髓刺激術(shù)組18.4%(28/152)，非骨髓刺激術(shù)組31.8%(56/176)。因此，骨髓刺激術(shù)可降低肩袖修補(bǔ)術(shù)后的再撕裂率，但與常規(guī)修復(fù)相比，臨床功能結(jié)果無(wú)差異。

在臨床工作中可通過(guò)肱骨大結(jié)節(jié)區(qū)微骨折及鉆孔多通道的方式實(shí)現(xiàn)骨髓刺激術(shù)，微骨折與多通道治療的基本原理相同，都是在軟骨下骨打孔，目的是釋放骨髓元素促進(jìn)肩袖愈合。然而，多通道與微骨折的不同是它不是為了形成“超級(jí)血凝塊”，其主要目的是在髓腔與大結(jié)節(jié)之間建立多條通道，使骨髓中各種促愈合成分能與修復(fù)部位溝通[29]。一些實(shí)驗(yàn)研究表明[47]，較深的、直徑較小的鉆孔比直徑較大的、較淺的鉆孔對(duì)肩袖愈合更有效。在肩關(guān)節(jié)臨床操作中，建議使用直徑較小的錐體來(lái)行骨髓刺激術(shù)。骨髓刺激術(shù)可能會(huì)改善修復(fù)肩袖的愈合，且不會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或成本，也不會(huì)影響術(shù)后康復(fù)方案，因此，骨髓刺激術(shù)是一種簡(jiǎn)單、安全、易執(zhí)行的技術(shù)。

4 保留肩袖殘端(Enthesis preservation，EP)

傳統(tǒng)肩袖修復(fù)術(shù)后腱-骨界面處形成疤痕組織是修復(fù)失敗的主要原因，人們嘗試用保留肩袖殘端的方法實(shí)現(xiàn)腱-骨結(jié)合部的正常連接。Su等[48]使用了36只新西蘭大白兔，切斷岡上肌肌腱，造成雙側(cè)肩袖撕裂，然后立即修復(fù)，在一側(cè)肩關(guān)節(jié)保留1mm厚的肩袖殘端，內(nèi)側(cè)肩袖跨越殘端固定到大結(jié)節(jié)上，另一側(cè)足印區(qū)殘端被完全去除，行足印區(qū)去皮質(zhì)化，內(nèi)側(cè)的肩袖直接固定到松質(zhì)骨面上，12周后組織學(xué)檢查顯示在保留肩袖殘端一側(cè)的腱-骨愈合區(qū)的組織結(jié)構(gòu)更像正常的肩袖組織，膠原纖維恢復(fù)接近正常，I型膠原為主要成分，軟骨層富含軟骨特異性基質(zhì)，而在去皮質(zhì)組僅形成纖維疤痕組織。生物力學(xué)測(cè)試，極限失效負(fù)荷在保留殘端組明顯高于對(duì)照組(153.7±8.6N VS 126.4±10.6N；P=0.001)。但是本研究?jī)H以急性期肩袖撕裂為研究對(duì)象，它是否適用于慢性病例尚不清楚，且在臨床實(shí)踐中肩袖殘端會(huì)隨著時(shí)間推移會(huì)進(jìn)一步退化，而導(dǎo)致術(shù)中無(wú)法使用，最后，這是一個(gè)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，本研究中的優(yōu)勢(shì)能否在人類體現(xiàn)還有待進(jìn)一步研究。

5 小結(jié)

肩袖修復(fù)術(shù)是恢復(fù)肩功能最常見(jiàn)的方法之一，然而術(shù)后在腱-骨界面僅形成瘢痕組織，因組織學(xué)改變導(dǎo)致其生物力學(xué)性能下降，易發(fā)生再撕裂，為了獲得腱-骨界面軟骨層的再生，需要努力尋找新的方法，其中足印區(qū)行骨髓刺激術(shù)是目前最常用方法，但是對(duì)于肩袖修復(fù)術(shù)中如何處理足印區(qū)目前仍缺乏強(qiáng)有力的共識(shí)指導(dǎo)，這意味著外科醫(yī)生術(shù)中應(yīng)該謹(jǐn)慎選擇。