周詩哲

摘要：目的：對(duì)2型糖尿病伴腎臟損害，蛋白尿基本案例進(jìn)行分析，詳細(xì)描述治療經(jīng)過和病情轉(zhuǎn)歸，以及預(yù)后。方法：采用案例分析的方式，記錄診治的一名55歲女性1例。結(jié)果：2020年9月10日（初次入院）糖化血紅蛋白12.70%，血糖增高15.8mmol/l，蛋白尿3+，尿微量白蛋白2160.45mg/l，2021年10月5日（患病后1年余），尿微量白蛋白降至1500mg/l，糖化血紅蛋白9.92%，隨機(jī)血糖：8.0mmol/l，蛋白尿1+?；颊唧w型肥胖，長期飲食控制差，雙下肢水腫，經(jīng)過控制血糖，控制血壓，減少蛋白尿，配合合理飲食，以及中藥辯證論治等綜合治療，目前血壓、血糖控制穩(wěn)定，蛋白尿保持在1+。結(jié)論：很多2型糖尿病發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)并發(fā)腎臟損害等各種并發(fā)癥，出現(xiàn)腎性高血壓，蛋白尿，雙下肢水腫，很多會(huì)導(dǎo)致漿膜腔積液，甲狀腺功能減退，心力衰竭并發(fā)癥，治療上1、胰島素聯(lián)合降血糖藥物盡快控制血糖，降壓藥物控制血壓，減少蛋白尿。2、保護(hù)腎臟功能，改善血管的血液循環(huán)。3、中醫(yī)辨證論治治療。

關(guān)鍵詞：2型糖尿病，并發(fā)癥，治療

【中圖分類號(hào)】 R587.1? ? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A? ? ? 【文章編號(hào)】2107-2306（2022）03--01

2型糖尿病在臨床中非常常見，很多發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)各種并發(fā)癥，最多見的是腎臟損害，蛋白尿，同時(shí)也出現(xiàn)糖尿病周圍神經(jīng)病變，糖尿病足，糖尿病血管病變（動(dòng)脈粥樣硬化）。糖尿病腎臟病是由于糖尿病引起的慢性腎臟病，以持續(xù)白蛋白尿和腎小球?yàn)V過率進(jìn)行性下降為特征，可進(jìn)展為終末期腎病。主要是由于長期的高血糖，同時(shí)合并肥胖及高血壓，引起腎小球基地膜損害[1]。

1.資料和方法

1.1一般資料

病史資料：患者，女性，55歲，因“反復(fù)雙下肢水腫2年”于2020年9月來門診診治。既往有糖尿病10余年，高血壓病10余年。長期注射胰島素和服用降壓藥物控制血糖和血壓。查體：體型肥胖，血壓：170/100mmhg，雙肺呼吸音低，未聞及干濕啰音，心率90次/分，節(jié)律齊，未聞及病理性雜音。腹軟，肝脾未捫及。雙下肢膝關(guān)節(jié)以下凹陷性水腫。輔助檢查：2020年9月10日（初次入院）糖化血紅蛋白12.70%，血糖增高15.8mmol/l，蛋白尿3+，尿微量白蛋白2160.45mg/l，診斷為1：2型糖尿病2：糖尿病腎病3、高血壓病[2]。

1.2方法

考慮患者長期采用西藥治療療效欠佳，故采用中西醫(yī)結(jié)合治療。治療上予以胰島素聯(lián)合阿卡波糖，二甲雙胍緩釋片聯(lián)合降糖，厄貝沙坦片和纈沙坦片降壓，減輕蛋白尿，百苓膠囊保護(hù)腎臟，中藥六味地黃湯加減治療腎臟損害，2020年12月14日尿常規(guī)示尿蛋白3+，尿微量白蛋白：2240.99mg/l，尿糖3+，追問患者飲食和運(yùn)動(dòng)情況，患者飲食不規(guī)律，碳水化合物控制欠佳，很少運(yùn)動(dòng)，同時(shí)愛喝含糖飲料和碳酸飲料，體重未下降，仍然肥胖，血糖和血壓仍未達(dá)標(biāo)，再次進(jìn)行糖尿病教育，囑其控制飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，同時(shí)調(diào)整胰島素和降血糖藥物，使餐前血糖在5mmol/l到7mmol/l左右，降壓藥物調(diào)整為苯磺酸左旋氨氯地平片聯(lián)合厄貝沙坦片，纈沙坦片控制血壓，糾正蛋白尿。六味地黃湯加味，山藥30克、黃芪50克、山茱萸20克、熟地20克、茯苓30克、澤瀉30克、丹皮15克、丹參30克、葛根30克、附子5克、白花舌草30克、川斷15克、芡實(shí)15克、金櫻子15克、薤白12克、桑白皮30克、姜皮12克等以及阿托伐他汀鈣片20mg，睡前服用，氯吡格雷片75mg每日一次[3]。

2.結(jié)果

2021年1月11日復(fù)查尿微量白蛋白：1760.32mg/l，餐后血糖為：10mmol/l，蛋白尿2+，繼續(xù)原計(jì)劃鞏固治療，2021年4月蛋白尿：3+，2021年10月5日，蛋白尿1+，尿微量白蛋白：1500mg/l，空腹血糖在5.0mmol/l左右?；颊唠p下肢水腫消失，體重較前減輕5公斤。目前患者訴活動(dòng)后心累、呼吸困難消失，血壓，血糖控制平穩(wěn)。

3.討論

糖尿病并發(fā)腎臟損害是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。本病發(fā)生的原因主要有年齡因素（老年），肥胖，高蛋白飲食，高血糖、高血脂，高尿酸血癥，自身免疫性疾病，慢性炎癥（包括各種感染：泌尿系統(tǒng)感染，全身感染，肝炎病毒感染），尿路結(jié)石，尿路梗阻，腫瘤，應(yīng)用腎毒性藥物、血管內(nèi)皮功能受損、氧化應(yīng)激、血液粘稠度增高，多囊腎家族史等，還有一些危險(xiǎn)因素，如職業(yè)病所致中毒，工廠環(huán)境污染等。糖尿病腎病在中醫(yī)學(xué)中，歸屬于“腎消”、消渴病合并“水腫”“腎勞”“關(guān)格”的范疇。主要臨床表現(xiàn)不同：在早期，癥狀比較隱匿，無任何不適，或僅有乏力，腰酸等，有些患者有食欲減退，貧血，酸中毒的表現(xiàn)。后期出現(xiàn)腎性高血壓，心力衰竭，嚴(yán)重高鉀血癥，酸堿平衡紊亂，消化道癥狀，骨代謝紊亂，甲狀旁腺功能亢進(jìn)及神經(jīng)系統(tǒng)障礙等。糖尿病的治療降血糖至關(guān)重要，空腹血糖維持在5至7mmol/l，餐后血糖控制在8至10mmol/l，在日常飲食中一定要注意不要服用含糖高的食物，同時(shí)發(fā)展到糖尿病腎病的患者，蛋白丟失過多，要適當(dāng)補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白。但是晚期腎病患者大量蛋白質(zhì)的攝入會(huì)使患者血液中尿素氮和肌酐增高，給病人帶來危害，所以要限制蛋白質(zhì)的攝入。血糖控制用胰島素和降血糖藥物調(diào)整血糖，降脂，控制高血壓，抗凝，預(yù)防血小板聚集，改善微循環(huán)，營養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療。中醫(yī)中藥主要是調(diào)補(bǔ)氣血陰陽，溫腎健脾，理氣寬胸，通陽散結(jié)，活血利水，清肺益腎降濁[4]。

糖尿病腎病這個(gè)病變最終可波及腎小管、腎小球、腎間質(zhì)及腎血管。在糖尿病腎臟損害治療過程中，小便常規(guī)檢查和尿微量白蛋白以及24小時(shí)尿蛋白定量，腎功能檢查非常重要，在使用中西醫(yī)結(jié)合治療中，這幾個(gè)指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化可以評(píng)估病情的一個(gè)轉(zhuǎn)歸。尿微量白蛋白和24小時(shí)尿蛋白定量的減少是病情好轉(zhuǎn)，療效好的一個(gè)指標(biāo)。但是在臨床治療中存在一個(gè)現(xiàn)象，患者明明尿微量白蛋白和24小時(shí)尿蛋白明顯減少，是好轉(zhuǎn)的表現(xiàn)，但是腎功能出現(xiàn)肌酐和尿酸的增高，是由于在糾正低蛋白血癥，補(bǔ)充蛋白這個(gè)過程中出現(xiàn)，患者由于飲食的因素（攝入大量蛋白：比如愛吃牛肉，羊肉等紅肉）導(dǎo)致含氮化合物增多，無法分解，肌酐及尿酸卻相對(duì)上升，所以，在治療的過程中要密切觀察患者的飲食情況，蛋白質(zhì)的攝入和各種飲料的攝入是否存在，及時(shí)干預(yù)，調(diào)整治療方案。同時(shí)在我們談到的中醫(yī)藥的治療中，由于慢性腎臟病主要的病機(jī)為脾腎氣血虧虛與風(fēng)邪，水濕，熱毒，淤血相夾雜，多有表里夾雜、寒熱錯(cuò)綜，虛實(shí)并存等情況。常常需要融合固表疏風(fēng)，清熱解毒，滋陰補(bǔ)腎，補(bǔ)氣補(bǔ)血，止血活血，祛濕利尿等，如白土苓可以減少尿蛋白，六味地黃丸益腎養(yǎng)陰，行水利尿。黃芪主要益氣健脾，利水消腫。通過中西醫(yī)并重的方法，療效明顯，延緩患者進(jìn)入尿毒癥，透析的進(jìn)程。同時(shí)在治療中，要特別注意：高血鉀的發(fā)生，要注意一些保鉀利尿藥的用藥情況和有些中藥成分含鉀高后引起高鉀血癥，患者出現(xiàn)腹脹，惡心，嘔吐，心率變化，需及時(shí)停止螺內(nèi)酯，氫氯噻嗪，含鉀類的降壓藥物。監(jiān)測電解質(zhì)的情況。最后要注意有無合并胸腔積液，腹腔積液，心包積液，四肢水腫，導(dǎo)致出現(xiàn)嚴(yán)重心力衰竭，呼吸困難，在處理這些并發(fā)癥的時(shí)候，都需要結(jié)合病情針對(duì)性給藥，適時(shí)停藥。

2型糖尿病出現(xiàn)并發(fā)癥多見于心臟、腦血管，腎臟，大血管、小血管，眼睛，足部。早檢查，早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療糖尿病是預(yù)防并發(fā)癥的主要措施。出現(xiàn)并發(fā)癥后要積極控制血糖，控制血壓，對(duì)高血脂、血液粘稠度高，高尿酸血癥要積極管理，同時(shí)體重達(dá)標(biāo)，飲食也要合理。通過積極的中西醫(yī)結(jié)合治療，糖尿病腎臟病早期是能夠控制，逆轉(zhuǎn)的。在體重和飲食的管理中，是一個(gè)非常重要的因素。減重，早期控制蛋白的量，低鹽低脂飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，注意休息，避免感染，通過綜合控制，穩(wěn)定病情。

參考文獻(xiàn)：

[1]朱明生，胡豪飛，何永成.2型糖尿病伴蛋白尿患者血磷水平與腎臟預(yù)后的關(guān)系[J].國際泌尿系統(tǒng)雜志，2021，41（04）：665-669.

[2]田瑞娜，周悅欣，朱琳，婁妍，安曉飛.中醫(yī)利濕化瘀通絡(luò)法治療2型糖尿病腎病臨床蛋白尿和腎臟損傷的研究進(jìn)展[J].遼寧中醫(yī)雜志，2021，48（08）：246-249.

[3]劉笑芬，孔耀中，甘寧，蔡妙君.2型糖尿病患者伴腎臟損害的腎活檢指征分析[J].泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，34（12）：918-920.

[4]肖文霞，陳小燕，李新春，伍筱梅，譚愈昱，何建勛，黃曉淳.正常微量白蛋白尿的2型糖尿病患者腎臟磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像研究[J].中華生物醫(yī)學(xué)工程雜志，2011（06）：531-534.

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