葉淼

（撫州市第一人民醫(yī)院，江西 撫州 344000）

早期胃癌缺乏典型性表現(xiàn)，病情易被忽略，多數(shù)患者確診時(shí)，已發(fā)展為進(jìn)展期，病變浸入漿膜層、胃壁肌層，可直接擴(kuò)散至大網(wǎng)膜、胰腺、肝等周圍器官或組織，預(yù)后較差[1-2]。手術(shù)仍是目前治療進(jìn)展期胃癌的首選方式，傳統(tǒng)胃癌D2 根治術(shù)能夠在直視下操作，徹底清除淋巴結(jié)、切除病灶，改善病情，但存在切口大、恢復(fù)慢等不足[3-4]。腹腔鏡手術(shù)具有并發(fā)癥少、微創(chuàng)、疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于臨床，其安全性和有效性已獲臨床肯定，但因腹腔鏡胃癌手術(shù)區(qū)解剖層面多、血液供應(yīng)豐富、結(jié)構(gòu)復(fù)雜區(qū)域淋巴結(jié)緊鄰胃周膽管、胰腺、血管等，操作難度大，對進(jìn)展期胃癌的清掃淋巴結(jié)、根治腫瘤效果尚無統(tǒng)一定論。本研究旨在分析腹腔鏡輔助進(jìn)展期胃癌D2根治術(shù)的安全性及療效，以期為臨床治療方案制定提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年2月至2019年12月本院收治的進(jìn)展期胃癌患者90例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組與對照組，各45例。實(shí)驗(yàn)組男29例，女16例；年齡33～74歲，平均（61.28±4.62）歲；腫瘤部位：賁門10例，胃竇22例，胃體13例。對照組男26例，女19例；年齡31～76歲，平均（61.75±4.42）歲；腫瘤部位：賁門8例，胃竇24例，胃體13例。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)活檢病理和胃鏡檢查確診為進(jìn)展期胃癌；合并相關(guān)淋巴結(jié)腫大，病灶累及固有層或以上；自愿參與本研究，簽署知情同意書；凝血功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有腹部手術(shù)史；嚴(yán)重肝腎功能障礙；局部粘連嚴(yán)重者；遠(yuǎn)處發(fā)生轉(zhuǎn)移；血液系統(tǒng)疾病。

1.3 方法 實(shí)驗(yàn)組行腹腔鏡胃癌D2 根治術(shù)：全麻后取仰臥位，于臍下1 cm 穿刺，將10 mm Trocar 置入，作為觀察孔，創(chuàng)建氣腹，維持氣腹壓約13 mmHg。在腋前線和左肋緣下2 cm 處穿刺，置入12.5 mm Trocar，作為主操作孔；分別在鎖骨中線和右肋緣下交界處、臍上2 cm 和左鎖骨中線交界處穿刺，置入5 mm Trocar，作為輔助操作孔。探查盆腹腔切口，確定腫瘤位置后，用超聲刀沿橫結(jié)腸邊緣離斷大網(wǎng)膜，用可吸收夾切斷胃網(wǎng)膜左靜脈根部，清掃第4ab組淋巴結(jié)。胃網(wǎng)膜右靜、動(dòng)脈裸化，夾閉、切斷根部血管，對第6組淋巴結(jié)清掃。夾閉、離斷胃左血管根部，對第7、9組淋巴結(jié)清掃，并清掃肝中動(dòng)脈表面和脾動(dòng)脈干近端淋巴脂肪組織，對第12a、12p 組淋巴結(jié)清掃。離斷肝胃韌帶直至賁門右側(cè)，靠近肝側(cè)操作，裸化胃小彎、賁門右側(cè)脂肪組織、淋巴，對第1、3組淋巴結(jié)清掃。十二直腸用直線型切割吻合器切斷、閉合。氣腹關(guān)閉，于上腹正中做一切口，長度約為6 cm，切口保護(hù)套置入，提出胃至切口外，切除腫瘤，實(shí)施消化道重建，縫合切口。對照組行開腹胃癌D2 根治術(shù)：取位、麻醉同實(shí)驗(yàn)組，于上腹正中繞臍做一16～20 cm左右切口，切除腫瘤病灶，并行相關(guān)淋巴結(jié)清掃術(shù)，清掃與切除范圍同實(shí)驗(yàn)組。

1.4 觀察指標(biāo) ①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)操作時(shí)間、切口長度、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后首次排氣時(shí)間、鎮(zhèn)痛次數(shù)、住院時(shí)間。②并發(fā)癥發(fā)生情況。比較兩組術(shù)后腸梗阻、吻合口漏、肺部感染、切口感染、腹腔膿腫、吻合口出血等發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以“”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，實(shí)驗(yàn)組手術(shù)操作時(shí)間長于對照組，切口長度、術(shù)后首次排氣時(shí)間和住院時(shí)間均短于對照組，術(shù)中出血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛次數(shù)均少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）Table 1 Comparison of surgery-related indicators between the two groups()

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）Table 1 Comparison of surgery-related indicators between the two groups()

組別對照組（n=45）實(shí)驗(yàn)組（n=45）t值P值手術(shù)操作時(shí)間（min）157.40±1.65 310.24±25.17 40.647 0.000切口長度（cm）18.65±2.34 6.54±1.34 30.126 0.000術(shù)中出血量（ml）220.15±15.96 100.49±12.09 40.091 0.000淋巴結(jié)清掃數(shù)量（個(gè)）32.87±6.49 30.75±6.13 1.593 0.115術(shù)后首次排氣時(shí)間（d）3.14±0.57 2.68±0.74 3.304 0.001術(shù)后鎮(zhèn)痛次數(shù)（次）2.25±0.27 1.19±0.34 16.378 0.000術(shù)后住院時(shí)間（d）15.01±1.67 10.21±2.06 12.142 0.000

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 實(shí)驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率略低于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]Table 2 Comparison of postoperative complications between the two groups[n(%)]

3 討論

我國胃癌發(fā)病率僅次于肺癌、肝癌，其發(fā)生與食品中含有大量真菌毒素、亞硝酸鹽等致癌物密切相關(guān)，多發(fā)于長期食用薰烤、腌制食物人群[5-6]。多數(shù)患者早期無明顯癥狀或僅伴有上腹部不適非典型癥狀，易與胃炎、消化不良相混淆，不易受重視，被確診時(shí)多已為進(jìn)展期，浸潤程度較高，治療難度大，轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，預(yù)后相對較差[7-8]。開腹胃癌D2 根治術(shù)是臨床治療進(jìn)展期胃癌的有效手段，能徹底切除病灶、準(zhǔn)確止血、淋巴結(jié)清掃徹底，改善患者病情，提高生存質(zhì)量[9]。但隨著臨床治療發(fā)現(xiàn)，因開腹手術(shù)切口大，術(shù)中失血量多，會(huì)增加患者術(shù)后疼痛程度及感染風(fēng)險(xiǎn)，不利于患者早期康復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡手術(shù)時(shí)間相對較長，可能與進(jìn)展期胃癌腫瘤血供豐富，體積較大，手術(shù)操作空間相對較小，周圍組織解剖結(jié)構(gòu)、界限不清，加上患者多伴有水腫，會(huì)增加暴露術(shù)野難度和手術(shù)操作難度有關(guān)。本研究結(jié)果表明，兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；實(shí)驗(yàn)組切口長度、術(shù)后首次排氣時(shí)間和住院時(shí)間短于對照組（P＜0.05），術(shù)中出血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛次數(shù)低于對照組（P＜0.05），提示腹腔鏡輔助進(jìn)展期胃癌D2根治術(shù)治療效果及安全性與開腹手術(shù)相當(dāng)，但腹腔鏡手術(shù)具有減輕創(chuàng)傷、緩解疼痛，且術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)。腹腔鏡能放大視野，微小血管和神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)均可清晰顯示，術(shù)野清晰，可提高操作精確度，避免損傷血管和正常組織，減少術(shù)中出血量，減輕術(shù)后疼痛程度，利于患者早期下床活動(dòng)，促進(jìn)病情恢復(fù)[10-12]。同時(shí)，腹腔鏡手術(shù)操作是在相對封閉環(huán)境下實(shí)施，感染風(fēng)險(xiǎn)相對較低；術(shù)中切口小，能較好地保留腹壁完整性，切口更加美觀。

綜上所述，腹腔鏡輔助進(jìn)展期胃癌D2 根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，治療效果、安全性與開腹手術(shù)相當(dāng)，值得臨床推廣應(yīng)用。